全國名老中醫王有奎基于“肺胃一體”論治慢性阻塞性肺氣腫經驗※

魏艷萍 王濟梅 董曉云

(1.山西中醫藥大學第一臨床學院2020級碩士研究生,山西 太原 030024;2.山西省太原市中醫醫院肺病科,山西 太原 030009)

慢性阻塞性肺氣腫(chronic obstructive pulmonary emphysema,COPE)是由于肺泡壁的喪失和末端細支氣管的肺泡空間擴大,導致肺泡永久性擴張并伴有肺間隔受損的一種病理表現[1]。目前,COPE發病機制尚未清晰,普遍認為是由香煙煙霧、環境污染物等引起的肺部炎癥導致蛋白酶和抗蛋白酶失衡,進而導致肺泡壁毛細血管及肺組織受壓或損害,引起彈力纖維破壞[2]。COPE癥狀以逐漸加重的氣短為主,并伴有咳嗽、咯痰、呼吸困難等表現。COPE進展緩慢,一旦惡化,可能引發自發性氣胸、呼吸衰竭等嚴重并發癥[3-4]。目前,現代醫學治療COPE的主要手段為藥物治療、肺減容手術(LVRS)、肺移植、肺康復、呼吸機正壓通氣法等,同時內窺鏡替代LVRS也逐漸被認可[5],對于非急性加重期患者可用常規藥物治療如支氣管擴張劑、抗炎藥[6]。對癥治療僅能延緩疾病進程,治療效果差強人意。既往研究表明,運用中醫治療此病可有效延緩患者疾病進程,改善患者肺功能狀態及提高患者生活質量,發展前景良好[7-8]。

王有奎,山西中醫藥大學教授,第五批全國老中醫藥專家傳承工作室指導老師,山西省著名中醫肺病專家,2013年國家中醫藥管理局“王有奎名醫工作室”傳承導師。王教授從事中醫呼吸病臨床醫療、科研、教學50余年,尤善治療COPE。臨證重視運用“肺胃一體”理論為指導,進行分期論治,有的放矢;治法上注重肺、脾、腎三臟同調以暢三焦,則痰飲自消,諸證自解;處方用藥重視補虛與瀉實共施,機圓法活,常獲桴鼓之效。茲將其基于“肺胃一體”論治COPE經驗總結如下。

1 醫家之言,承古繼今

根據臨床表現,COPE可歸為中醫學肺脹、喘證范疇。肺脹之名首見于《內經》,如《靈樞·肺脹》載“肺脹者,虛滿而咳喘”,此因虛而致實也。醫圣張仲景在《金匱要略》中指出本病主癥“咳而上氣,此為肺脹,其人喘,目如脫狀”,形象描述了主要臨床表現。又如《諸病源候論·咳逆短氣候》云“肺虛為微寒所傷,則咳嗽。嗽則氣還于肺間,則肺脹;肺脹則氣逆。而肺本虛,氣為不足,復為邪所乘,壅痞不能宣暢,故咳逆短乏氣也”,進一步指出本虛標實為核心病機,肺虛則邪乘之,誠前賢所謂“盛則傳,虛則受”之謂,強調“實”也可致肺脹。至此,古代醫家對肺脹的病因病機及癥狀已有充分認識,現代醫家多在已有古籍基礎上進行補充。老昌輝教授認為,COPE乃虛實夾雜之證,臨證歸納為發作、緩解兩期,具體論治視其臟腑、邪正虛實之變[9]。武維屏教授將肺脹歸納為咳、痰、喘、悸、腫、紺、熱、血、昏、脫十癥[10],并認為邪犯肺衛日久伏肺化為內風,而又復感外風,兩風相感,竄阻肺絡[11]。周仲瑛教授認為,COPE后期主要為脾腎陽虛、肺腎陰傷證,臨證側重健脾溫陽,益氣平喘[12]。王教授熟讀經典,深諳大家之道,并結合自身臨證體悟,認為臨證治療COPE當以“肺胃一體”理論為指導,以痰阻三焦為機要,元氣虧虛為根本。固本培元,務使三焦元真暢通,諸癥皆可除之。

2 肺胃一體,培土生金

2.1 內外合因,寒飲傷肺 《素問·陰陽應象大論》言“天氣通于肺”,《素問·五臟別論》言“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱,此五者,天氣之所生也”。可見,肺臟之變影響“腑”之通降。王孟英在《溫熱經緯》指出“肺開竅于鼻,吸入之邪,先犯于肺,肺經不解,則傳于胃,謂之順傳”。肺之為病,感受外邪,邪入腠理則為外感。飲食不節或七情內傷,致脾胃虛損,內生痰濕聚而為飲,壅塞三焦,則為內因。內外二因互感,合而為病。《靈樞·經脈》提到“肺手太陰之脈:起于中焦,下絡大腸,還循胃口,上膈屬肺”。經脈循行中,引入太陰為開,陽明胃闔,可見在生理結構上肺胃經脈相通。現代醫學也證實,胃腸道和呼吸道的黏膜都是組成公共黏膜免疫系統的一部分,當一處黏膜發生病變時,可以通過黏膜免疫的途徑影響到另一處[13]。《素問·經脈別論》言“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道”。若寒飲于胃,則水精四布失司,肺失宣降,水液代謝失常。故生咳、痰、喘、腫之癥。

2.2 母子相及,氣機失調 氣之所主在肺,樞于脾胃。從生理功能也可看出,肺胃二者,均有降氣之功。肺氣不降,氣逆而咳喘。胃貴乎通降以下行為順,胃氣不降,反上逆致肺病。誠如《素問·逆調論》謂“足三陽者下行,今逆而上行,故息有音也”,《靈樞·營氣》言“谷入于胃,乃傳之肺,流溢于中,布散于外”。水谷精微依靠脾之運化,胃之受納,化生氣血津液,達灌五臟而滋養于肺。胃土為肺金之母,母子相及,唇亡而齒寒。《素問·玉機真臟論》云“五臟者,皆稟氣于胃,胃者五臟之本也”。廣義上,胃氣指人體生命之本[14]。故胃氣充則精氣足,氣之主盛,胃土弱則肺之氣虛,故而為病。

2.3 立于肺胃,達暢三焦 王教授注重培土生金,三焦元真暢通為真要。張仲景言“四季脾旺不受邪”。脾虛則萬邪蜂起。胃為水谷之海,脾為胃行津液而灌四傍,故脾虛則津液不行,難傳于肺,凝滯不化,聚生痰濕,飲蘊于內。痰為津液所化,痰盛則水道不通,壅塞氣道,礙及氣機升降。《難經·三十一難》言“三焦者,水谷之道路,氣之所終始也”。三焦為氣液共行之道,乃元氣之別使。膻中為宗氣所在,氣機升降之所。若三焦氣道不通,氣機升降失司;若水道不暢,水液代謝失常。氣之所主在肺,源于胃,根于腎,細究肺脾腎三臟,實乃治氣之真意。王教授臨證指出,肺、脾、腎三臟同調,乃使氣液之道得利,邪去而正安。王教授乃醫易大家,曉陰陽而悟岐黃。肺類乾卦,胃類坤卦,乾坤兩元乃萬物資始資生,天地之理,生化萬物。同時繼承張錫純《醫學衷中參西錄》關于補脾胃以治喘的觀點“不知胃氣宜息息下行,有時不下行而轉上逆,并迫肺氣亦上逆即可作喘。脾體中空,能容納諸回血管之血,運化中焦之氣,以為氣血寬閑之地,有時失其中空之體,或變為緊縮,或變為脹大,以致壅激氣血上逆迫肺,亦可作喘”。胃氣本降為順,今胃氣不降乃上逆犯肺,氣血失其常度,故作喘。臨證中王教授勤于辨證,精于分期。證候具時相性與空間性,前者源于早中晚之三期,以應初中末之三傳;后者多因病位、病因之異而繁雜多變。本病初期因脾土不培肺金,不耐外襲;久則津停痰聚,致陰津匱乏,燥邪由生,中期遂成氣陰兩虛也;長期以往,遷延及腎,肺腎虧虛。

3 審病求因,治病求本

3.1 初期—肺脾兩虛證 中醫學認為,COPE因久咳久喘不愈,邪郁于內,復感外邪所致。外邪襲表,肺虛而宣降無力,氣失清肅而咳喘。子盜母氣,脾虛胃弱,痰飲之邪由生并貫穿疾病始終,壅塞三焦,阻礙氣津達暢,故見咯痰量多、胃脘不適等癥。毫毛腠理為腎所合,三焦膀胱之所應,外感邪氣,亦影響三焦膀胱氣化,出現小便頻多等癥。王教授臨床治療此病初期證候,擅用“培土生金”之法,降肺氣而健脾氣,所謂“土旺而金生,勿拘于保肺”,母弱則盜子氣,焚林而畋,故母子共治,痰飲自消。常用蘇子降氣湯合六君子湯化裁治療此期。常選黃芪、人參為對藥,黃芪升陽,亦取其活血補益宗氣之用;人參大補元氣,通暢血脈。“宗氣行呼吸,助心血”,黃芪、人參二者相須為用,補肺氣,而益中土。現代藥理研究證實,人參皂甙Rb1可能通過促進肺泡細胞線粒體自噬而抑制凋亡途徑進而抑制損傷性因子的產生,有效治療肺氣腫[15]。胃脘脹滿者,常半夏、厚樸、萊菔子三藥合用行氣和胃;夜咳不止者,常以桔梗、杏仁、當歸為角藥止咳,當歸乃血中氣藥,血和氣降治其咳。

3.2 中期—氣陰兩虛證 脾肺兩虛,內生痰飲,痰盛津虧而燥熱內生,傷及陰津,故出現氣陰兩虛之證,表現為干咳少痰、口干、煩熱等。治宜益氣養陰,清熱化痰。王教授指出,此期由于陰虧不制火,致虛火內盛,灼傷津液,更易出現汗出不止等危急癥侯。不應局限于益氣養陰生津,更需精準辨證,不拘表象,病癥結合,及時清熱瀉火以止津液大傷之勢。肺心相通,借宗氣互聯,氣虛日久必成瘀,瘀證日久必化熱。故痰瘀膠結為病證之標,陰虧熱盛乃病機之本。臨證中王教授常用五味子配黃芪、人參,補氣而生津。《注解傷寒論》言“五味子之酸,以收逆氣而安肺”,五味子善治肺虛咳喘。麥冬、知母、天花粉清熱生津,天花粉亦有活血之功,仙方活命飲中可見此用法;地骨皮解潮熱,止熱咳;澤蘭、紅花、五加皮化瘀利水,以應“血不利則為水”之意。煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥斂汗固澀,調整陰陽。與仝小林院士治療自汗盜汗的三味小方黃芪、浮小麥、煅牡蠣有異曲同工之妙[16]。

3.3 后期—肺腎兩虛 《素問·上古天真論》謂“腎主水,受五臟六腑之精而藏之”。元氣是父母先天之精所化,由腎所藏,借后天之精充養,乃氣之根。張景岳言 “五臟之傷,窮極必腎”。COPE后期,肺脾氣虛日久,陰陽互損,三焦別使失司,久病入絡及腎,元氣大虛。故此期重在固護元氣,補腎中命門之火以暢三焦。誠如“命門為元氣之根,為水火之宅。五臟之陰氣,非此不能滋;五臟之陽氣,非此不能發”(《景岳全書·傳忠錄下》)。元氣虧虛則納氣失常,呼多吸少難續,故而出現稍動即喘、胸悶、咳嗽等癥。秉“腎者,胃之關也”之論,腎陽虛則水寒,腎陽不溫,水液排泄失常,表現為背涼、腰困、夜間尿頻等。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》謂“病痰飲者,當以溫藥和之”。溫性藥同時也具有抗炎、抗菌、調節免疫功能的藥理作用[17]。王教授承醫家之言,參神農之藥,取法仲景,常用熟地黃、山藥、人參、補骨脂等溫藥固腎以化痰。取意東垣,沉香“能養諸氣,上而至天,下而至泉”,故用沉香補腎納氣,治療呼多吸少、氣不得續之癥。

4 自擬經驗方

王教授數十年臨證體悟,突破了常規辨證的不足,執簡馭繁以應無窮之變,自擬如虎復健方。藥物組成:黃芪30 g,人參10 g,五味子15 g,熟地黃18 g,山藥15 g,茯苓18 g,補骨脂18 g,胡桃肉30 g,沉香(后下)3 g,當歸12 g,冬瓜子24 g,紫蘇子18 g。方中黃芪、人參相配可增強補氣之功,亦可養血行血,取“氣行則血行”之意。五味子配熟地黃乃“金水相生”,增強黃芪、人參補氣之效,亦可生津潤燥。山藥之性味,香而不燥,溫而不熱,兼有調肺之功,補中之力與溫腎之效。冬瓜子通利水道,潤肺化痰,茯苓淡水滲濕,益脾和胃之力專,二者共用肺、胃共治,化三焦之痰飲。熟地黃、山藥、茯苓取《輔行訣》小補腎湯以滋木之意。核桃仁類坎卦而象腎,與補骨脂、沉香合用溫腎以補命門之火,納氣以治呼多吸少之癥。《珍珠囊》中描述當歸“頭破血,身行血,尾止血”。且當歸降逆肺氣,化瘀血,止咳喘。紫蘇子可調中、下氣、消痰、止咳。諸藥共奏三臟同治、培本固元、補中化痰之效。此方配伍嚴謹,甘辛共用、補散兼施,誠如仲景所言“陰陽相得乃客其形,大氣一轉,其氣乃散”之真諦,斡旋氣機,則諸證自解。

5 典型病例

5.1 COPE早期 李某,女,53歲。2005年11月30日初診。主訴:反復咳嗽、氣短5年余,加重15天。現病史:患者自訴患慢性支氣管炎5年余,每近秋冬則咳嗽、氣短加重,每次發作予平喘、抗感染等治療后癥狀好轉。近15天來咳嗽、氣短加重,晨起更甚。刻診:咳嗽咯痰,量多色灰質黏,咳吐不利,氣短動則甚,偶有頭暈、頭沉,心慌,胸悶,背困,乏力困倦,納食一般,胃口怕涼,飯后胃脘脹滿,大便質稀,日2次,小便調。舌紅,苔薄白,脈數。西醫診斷:慢性支氣管炎合并COPE。中醫診斷:肺脹。證屬肺脾兩虛。治宜健脾益肺,降氣化痰。方用蘇子降氣湯合六君子湯加減。藥物組成:紫蘇子18 g,陳皮12 g,半夏15 g,萊菔子12 g,厚樸12 g,葶藶子12 g,白術12 g,茯苓18 g,冬瓜子24 g,木香10 g,黨參24 g,枳實15 g,紫菀15 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次服。服用6劑。2005年12月6日二診,訴咳嗽、胸悶明顯好轉,咯痰量減少,氣短、心慌、頭暈、背困也有明顯改善,胃脘脹滿已無,大便改善,質稍稠。舌紅,苔白,脈數。初診方基礎上加五味子15 g、黃芪24 g,繼服10劑。2005年12月16日三診,訴氣短明顯改善,可正常活動,咳嗽、胸悶、心慌等癥狀已無,咯少量白痰,大便已不稀,納可,二便調。舌紅,苔白,脈數且盛。既效尚佳,二診方繼服6劑。

按:脾虛無力為胃輸布津液,聚而生濕,濕化為痰,出現咯痰量多、咳吐不利之癥;痰飲之邪上犯巔頂,頭竅失清故頭部憋脹、暈沉;中焦痰盛,病及肺金,氣機不暢,出現咳嗽、氣短、胸悶、飯后脹滿等癥;《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰“夫心下有留飲,其人背寒冷如掌大”,飲于心下,上凌心肺,心俞在背,陽氣不溫,筋脈困滯,故而背困;中土氣虛,難以升清,水寒滯下,則出現大便質稀、胃不受涼等癥。初診方中紫蘇子、萊菔子降氣化痰;紫菀溫肺止咳,擅治久咳、頑咳;厚樸、木香、枳實行氣寬胸,下氣降逆;葶藶子、冬瓜子瀉肺行水利痰;陳皮、半夏、黨參、白術、茯苓取六君子之意補益中焦,燥濕化痰。二診中諸癥均減,但咯痰、氣短之癥仍明顯,故加五味子、黃芪補氣生津。三診諸癥改善,其效良好,隨訪6個月,尚未反復,癥狀悉除。

5.2 COPE中期 劉某,男,67歲。2008年2月17日初診。主訴:反復咳嗽、咯痰10年,伴喘息、氣短5年,加重1周。現病史:患者10年前因受涼出現咳嗽、咯痰癥狀,每年出現此癥狀,持續2～3個月,未規范治療。近1周咳嗽咯痰、喘息氣短加重。刻診:咳嗽、咯痰,痰量少色黃,咳吐不利,氣短,動甚,呼吸短促,言語無力,咳咽干,口渴喜飲,肩背灼熱難耐,汗出淋漓,臥床不起。納可,便秘,小便頻數,色黃,夜行10余次,夜寐差。舌紅,苔黃且干,脈數。西醫診斷:慢性支氣管炎合并COPE。中醫診斷:肺脹。證屬氣陰兩虛證。治宜益氣養陰,清熱瀉火。方用如虎復健方加減。藥物組成:黃芪24 g,太子參24 g,五味子15 g,茯苓18 g,冬瓜子24 g,麥冬24 g,天花粉30 g,知母15 g,地骨皮30 g,煅龍骨30 g,煅牡蠣30 g,瓜蔞30 g,浮小麥30 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次溫服。服用3劑。2008年2月20日二診,訴肩背灼熱大減,汗出明顯減少,但余癥同前,未有明顯緩解,多日不能左側臥,不思飲食。舌紅,苔黃且干,脈數。初診方去浮小麥、煅龍骨、煅牡蠣、太子參,加人參7 g、砂仁10 g、桑螵蛸24 g、覆盆子21 g、葶藶子7 g、赤芍18 g。服用6劑。2008年2月26日三診,患者精神狀態明顯好轉,咽干口渴緩解,小便次數明顯減少,已能左側臥,白天可正常下床活動。但仍氣短,咳嗽、咯痰,言語無力,便秘。舌紅,苔黃稍干,脈數。繼服二診方10劑,以固其效。隨訪6個月,諸癥漸無。

按:咳嗽咯痰、喘息氣短、言語無力等癥均為疾病日久,脾胃氣虛所致。氣虛日久傷陰,飲郁日久而化熱,氣陰兩虛,虛火內盛,故出現痰量少色黃、咽干口渴、便秘、苔黃且干等癥,灼熱難耐、汗出淋漓乃危急證候,應及時清熱瀉火止汗,以絕陰竭陽脫之候。汗出較多,元氣大傷,故而患者臥床不起。三焦水道不暢,影響膀胱,故出現小便頻多之癥。初診王教授所用如虎復健方中黃芪、太子參、五味子、麥冬補氣生津潤肺,以太子參替人參增強生津潤肺之功;茯苓、冬瓜子利水化痰;瓜蔞、天花粉根果同用,清熱滌痰力佳;知母、地骨皮滋陰瀉火;煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥斂汗固澀。諸藥合用,行益氣養陰、清熱瀉火之功。二診中患者背部灼熱大減、汗出明顯減少,但其余諸癥未改善,故去浮小麥、煅龍骨、煅牡蠣斂津止汗之品,以人參替太子參大補元氣,桑螵蛸、覆盆子益腎以補元氣,砂仁、赤芍清熱化濕以改善汗出過多癥狀,葶藶子瀉肺平喘。三診諸癥緩解,患者可下床活動,可見上方效佳。

5.3 COPE后期 趙某,女,73歲。2012年5月8日初診。主訴:咳嗽、喘息20年余,心悸、氣短10年,加重1個月。現病史:患者每遇感冒常引起咳嗽、咯痰、喘息發作,白黏痰,咳吐不利,遇天氣寒冷甚,近1個月心悸、氣短等癥狀明顯加重。刻診:胸憋氣短,氣不得續,稍動即甚,咳嗽咯痰,痰少不利,心悸,口干欲飲,倦怠無力,腰腿酸困無力,足跟尤甚。納差,食欲不振,夜寐可,二便調。舌淡,苔白,脈弦數無力。西醫診斷:COPE合并肺源性心臟病。中醫診斷:肺脹。證屬肺腎兩虛。治宜補腎納氣,益氣平喘。方用如虎復健方加減。藥物組成:熟地黃21 g,山藥15 g,茯苓18 g,五味子15 g,人參9 g,黃芪24 g,當歸12 g,補骨脂30 g,胡桃肉30 g,沉香3 g,麥冬30 g,天花粉30 g,冬瓜子30 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次溫服。服用6劑。2012年5月14日二診,訴咳嗽減輕,納食好轉,胸悶氣短減輕,余癥未見明顯緩解,舌淡,苔白,脈弦數無力。初診方改黃芪為30 g,加砂仁10 g。繼服6劑。2012年5月20日三診,訴氣短好轉,口干癥狀已無,咳嗽明顯減輕,咯痰爽利,食欲增加。仍感氣短,乏力,腰困,足跟酸困,下肢無力,舌淡,苔白,脈弦數無力。二診方加牛膝24 g、續斷30 g。繼服6劑。2012年5月26日四診,患者自感癥狀大有緩解。咳嗽、咯痰、氣短明顯好轉,可正常平步走、稍慢上樓,腰困、足跟酸困、下肢無力亦緩解。納可,二便調,舌淡,苔白,脈弦數。繼服三診方10劑,隨訪6個月。諸癥已無,氣短、咳嗽未反復。

按:腎虛而不納氣,呼吸淺表,故而出現胸憋氣短、氣不得續、稍動即甚等癥狀。腎陽虛衰,命門之火不溫,水凌于心,元氣虧虛,出現心悸、倦怠無力、腰腿酸困無力、足跟尤甚、脈無力等癥。氣之維穩在中土,金水氣機失暢,勢必波及中土,三者相互影響,出現食欲不振、納食差等癥。初診中除用如虎復健方外,加以麥冬、天花粉養陰生津,助咯痰不利、口干之癥的緩解。諸藥共用,補腎以納氣,益氣以平喘。二診中黃芪加量,加強補氣升陽之力,砂仁芳香化濕,醒脾和胃,改善患者食欲不振之癥。《素問·生氣通天論》言“骨髓堅固,氣血皆從”,腎虛則三髓失養,氣血不充,出現三診中患者仍感倦怠無力、腰腿酸困無力、足跟尤甚等癥,故三診方藥中著重補腎虛、強筋骨,加用牛膝、續斷。四診諸癥緩解,守方繼用,隨訪效佳。

6 結語

王教授博古通今,精于運用“肺胃一體”來指導COPE診療。指出脾胃虧虛、無力傳肺為發病之因,傳變之機在于痰飲阻滯三焦,固本培元則為治病之本。臨證中擅于分期論治,有的放矢,將疾病早中晚三期歸納為肺脾兩虛證、氣陰兩虛證、肺腎兩虛證,謹守病機,四診合參,脈證結合,方可諸癥皆除。