從“心腎相交”角度探討圍絕經期睡眠障礙※

郭霖霖 劉雁峰△ 鄭志博 楊 綠 任巧生 莫婷婷 鄭涵予

(1.北京中醫藥大學東直門醫院婦科,北京 100700;2.北京市昌平區南口醫院婦科,北京 102202;3.北京中醫藥大學東直門醫院腦病科,北京 100700)

圍絕經期是女性生理過程中的必經階段,多為45～60歲之間,約5%會提前到40～45歲[1-3]。此階段直至絕經后1年內,卵巢功能開始衰退,性激素發生波動,繼而引起月經紊亂、潮熱盜汗、骨關節痛、睡眠障礙等癥狀[4]。其中,睡眠障礙是圍絕經期女性主要就診原因之一。睡眠障礙是指由多種原因引起的睡眠-覺醒異常,表現為睡眠啟動和維持困難、頻繁夜間覺醒和睡眠質量不佳等[5]。相關調查顯示,40%～60%的圍絕經期女性訴有睡眠障礙,我國女性圍絕經期癥狀中失眠的發生率約為44.7%[6]。長期低質量的睡眠與許多疾病的發生發展相關聯,如免疫力低下、糖尿病、心血管疾病、情緒障礙和癌癥等,嚴重影響圍絕經期女性的身心健康和生活質量[7]。

圍絕經期睡眠障礙屬中醫學“不寐”“不得臥”“目不瞑”等范疇。中醫學認為,睡眠節律是由神主導,神安則寐,神不安則不寐。五臟之中,心藏神,主精神思維活動;腎藏精,化氣生神,為神之本,與睡眠關系最為密切。心腎相交,水火既濟,陰平陽秘,精神互用,則夜寐能安;心腎不交,水火分離,陰陽失和,精神不寧,則不寐乃生。圍絕經期女性處于七七之年,腎中陰陽精血俱不足,較之常人更容易出現心腎不交的病理狀態,從而引發睡眠障礙。因此,本文從“心腎不交”角度,探討圍絕經期睡眠障礙的病機與治療,以期拓寬診療思路,為臨床辨治提供參考。

1 從“心腎不交”角度探討圍絕經期睡眠障礙病機

圍絕經期女性處于特殊年齡階段,其睡眠障礙的病機與單純不寐有所不同。《素問·上古天真論》曰“七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”。圍絕經期女性處于七七之年,腎中陰陽精血俱不足,腎虛是其這一階段的主要生理特點。若腎陰不足,心火偏亢,熱擾神明;或腎陽不足,心陽失溫,神失鼓舞;或腎精不足,心血虧虛,神失所養,均可導致睡眠障礙的發生。可見,圍絕經期睡眠障礙以心腎不交為主要病機,其中腎虛是發病的基礎,心腎不交以致神明不安是病機之關鍵。

1.1 腎水不足,心火偏亢,熱擾神明不寐 心在上屬火,腎在下屬水。心火下降,以資腎陽,溫煦腎水,使腎水不寒;腎水上濟,以滋心陰,制約心陽,使心火不亢。心火下降,腎水上升,水火互濟,維持陰陽和合狀態,如此則陰平陽秘,陽入于陰,精神得養,夜寐能安。反之,若腎水不足于下,不能上濟于心,水火分離,陰陽失和,則導致心腎不交,陽不入于陰,神明不安,引起不寐。

圍絕經期女性處于七七之年,本有腎陰不足的生理狀態,加之房勞多產,數傷陰血;或既往月經量大,耗傷陰血;同時,這一時期女性往往面臨生活、工作、家庭等多重壓力,致使其情志內傷,氣郁化火傷陰等,均可導致腎陰虧虛。腎陰不足,不能上濟于心,心火失于腎水之制而獨亢于上,火熱擾神,不寐乃生。可見,腎陰虛所導致的心腎水火失濟,神明擾動是圍絕經期睡眠障礙的病機之一。正如《馮氏錦囊秘錄·卷十二》言“是以壯年腎陰強盛,則睡沉熟而長,老年陰氣衰弱,則睡輕而短”。

1.2 腎陽不足,心陽失溫,神失鼓舞不寐 《素問·生氣通天論》曰“陽氣者,精則養神”。陽氣具有養神而使精神聰慧的作用,心腎陽氣相交,發揮其溫煦、鼓舞、振奮之功是神志安定的保障。心陽為君火,腎陽為命火。君火守于上,命火守于下,上下二火充足,君命相交,心陽腎陽之間,相互溫煦,陽氣充足,精神得養,神安其宅,則能夠安眠。反之,若腎陽不振,心陽失溫,上下二火俱不足,君命失交,陽氣不足,神失溫煦、鼓舞,神無所主,則晝不精夜不瞑,發為不寐。

圍絕經期女性腎中陰陽俱不足,部分女性尤其偏于腎陽不足,加之年老體衰,陽氣漸弱;或久病不愈,耗氣傷陽;或過食寒涼;或汗下太過;或氣陰不足陰損及陽等,均可導致腎陽不振。腎陽不足,不能溫煦心陽,則心主神志功能異常,心虛神無所主,神失鼓舞、振奮,則睡眠調節出現障礙,常見白天精神不振,夜晚蜷臥欲寐卻不能寐之癥。可見,腎陽虛所導致的心腎陽氣失交,神失溫煦、鼓舞也是圍絕經期睡眠障礙的病機之一。正如鄭壽全《醫理圓通·卷二》言“不臥一證……因內傷而致者,由素秉陽衰,有由腎陽衰而不能啟真水上升以交于心,心氣即不得下降,故不臥”。

1.3 腎精不足,心血虧虛,神失所養不寐 心藏神,腎藏精,精能生神,神能御精,心腎之間具有精神互用的關系。心主血脈,心血可充養腎精;腎藏精,腎精能化生心血,心腎精血之間,相互轉化。心腎各司其職,精血充盈,精神相依,神藏于心,志舍于腎,如此則寤寐有序。反之,若腎精虧虛,化血不足,無以養心,則神失所養,發為不寐。

圍絕經期女性本有腎精不足之生理特點,加之經孕產乳數十年,耗傷氣血;或長期熬夜、處理工作及生活瑣事等損耗腎精;或攝生不慎,脾胃受損,氣血生化乏源,后天間接失于滋養等,均可進一步加重腎精虧虛。腎精不足,不能化生心血,血不養心,神不守舍,故不易入睡,多夢易醒,不寐乃生。可見,腎精虧虛所導致的心腎精血互化失交,神失所養亦是圍絕經期睡眠障礙的病機之一。正如《景岳全書·不寐》述“無邪而不寐者,必營氣之不足也,營主血,血虛則無以養心,心虛則神不守舍”。

2 從“心腎相交”角度探討圍絕經期睡眠障礙的治療

心屬火,藏神,居于上焦;腎屬水,藏精,居于下焦。心腎之水火相互制約,心腎之陽氣相互資助,心腎之精神相互為用。心腎相交,陰陽平衡,精充神足,則神安其位,寤寐如常。圍絕經期女性由于腎陰、腎陽或腎精不足,導致心腎不交,心主神志功能異常,神明不安,故而出現睡眠障礙。其發病之本為腎虛,核心病機為心腎不交,神明不安。治療時,應緊握病機,以交通心腎、安神助眠為原則,根據患者睡眠障礙類型及伴隨癥狀,辨證應用“補腎滋陰,清心安神”“補腎助陽,暖心安神”“補腎填精,養心安神”之法,以促進心腎相交,恢復陰平陽秘,使神明安寧,從而恢復正常寤寐。

2.1 補腎滋陰,“清心”安神助眠 圍絕經期睡眠障礙屬腎陰虛證者,常兼見心火亢盛癥狀,其臨床表現包括:心煩不寐,時睡時醒,心悸多夢,伴眩暈耳鳴,腰膝酸軟,潮熱盜汗,五心煩熱,咽干少津,舌紅少苔,脈細數。證屬腎水不足,心火偏亢。治宜補腎滋陰,“清心”安神,心腎同治,使心神得安而入寐。

汪蘊谷《雜癥會心錄·不寐》載“治陰虛不寐者,必須壯水之主,以鎮陽光。蓋水壯則火熄,心靜則神藏”。腎水不足,心火偏亢之圍絕經期睡眠障礙應著重補腎陰以治本,同時兼顧“清心”安神以助眠。可選用女貞子、墨旱蓮、制鱉甲、黃精、石斛、麥冬、丹參、蓮子心、百合等藥物,或以六味地黃丸[8]、左歸丸[9]、大補陰丸[10]等滋補腎陰,配合黃連阿膠湯、天王補心丹等清心降火,使心神安寧而得眠。國醫大師張志遠治療腎陰虛心火旺型不寐時,常應用瀉南補北之法,以黃連阿膠湯化裁,他認為方中黃連、黃芩清心瀉火,正所謂“陽有余,以苦除之”,使心氣下交于腎;阿膠、白芍、雞子黃滋陰[11],正如“陰不足,以甘補之”,共奏心腎交通、陰復火降之效,神安得寐。胡萬敏[12]以補腎滋陰、清心降火法治療心腎不交型不寐,療效顯著,方用天王補心丹加減。藺玉琴[13]研究表明,天王補心丹加減能有效改善圍絕經期失眠患者的神經功能、睡眠質量。

2.2 補腎助陽,“暖心”安神助眠 圍絕經期睡眠障礙屬腎陽虛證者,常常兼見心陽虧虛的癥狀,其臨床表現包括:怔忡不寐,夜間似睡非睡,日間精神萎靡、易打盹,心悸氣短,伴肢體水腫,神疲乏力,形寒肢冷,自汗,舌淡暗青紫,脈沉細微。證屬腎陽不振,心陽失溫。治宜補腎助陽,“暖心”安神,心腎同補,使神安其位而得寐。

張景岳《景岳全書·新方八陣》提到“故善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮”,腎陽不振,心陽失溫之圍絕經期睡眠障礙應著重補腎陽以治本,同時兼顧“暖心”安神以助眠。可選用附子、肉桂、菟絲子、紫石英、骨碎補、巴戟天、遠志、生龍骨、生牡蠣等藥物,或以金匱腎氣丸[14]、右歸丸[15]、潛陽封髓丹[16]等溫補腎陽,配合二仙湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯等溫通心陽,使神有所依而得寐。二仙湯中仙茅、淫羊藿、巴戟天壯腎陽,助腎陽上升于心,黃柏、知母堅陰,體現“陰中有陽,陽中有陰”,當歸養血活血,以免“血得寒則凝”,則心腎得溫,神志自安。蘇文理等[17]臨床研究發現,二仙湯加減能有效治療腎陽虛型圍絕經期失眠,改善失眠癥狀,有效率高達95.83%,且安全可靠。呂夢亮等[18]運用桂枝甘草龍骨牡蠣湯聯合阿普唑侖片治療圍絕經失眠患者的總有效率89.36%,高于單純使用阿普唑侖片作為對照組的61.70%,優勢明顯,表明桂枝龍骨牡蠣湯治療圍絕經期失眠效果優于單純西藥治療。

2.3 補腎填精,“養心”安神助眠 圍絕經期睡眠障礙屬腎精虛證者,常常兼見心血虛損的癥狀,其臨床表現包括:難以入寐,多夢易醒,心悸健忘,伴腰膝酸軟,頭暈眼花,面白無華,唇甲暗淡,舌淡嫩苔少,脈細弱無力。證屬腎精虧虛,心神失養。治宜補腎填精,“養心”安神,同補心腎,使神有所倚而得寐。

《素問·陰陽應象大論》言“精不足者,補之以味”,腎精虧虛,心神失養之圍絕經期睡眠障礙應著重補腎精以治本,同時兼顧“養心”安神以助眠。可選用熟地黃、山茱萸、枸杞、紫河車、大棗、酸棗仁、柏子仁、首烏藤、龍眼肉等藥物,或以大補元煎[19]、龜鹿二仙湯[20]等補腎填精,配合孔圣枕中丹、酸棗仁湯等益精養血,使神有所養而得臥。國醫大師段富津治療心腎精血不足之不寐以補益心腎法為主,常用孔圣枕中丹加減[21]。方中龜甲滋腎補心,養血安神,重鎮安神,石菖蒲開通心竅,遠志通腎氣,達心氣,五味子、白芍滋陰養血,龍骨、酸棗仁、茯苓、柏子仁安神,薏苡仁除濕,炙甘草調和諸藥,諸藥配伍,共奏益精補血、交通心腎之功。張紅梅等[22]臨床療效觀察顯示,孔圣枕中丹能明顯改善心腎不交型圍絕經期失眠患者的癥狀,提高睡眠質量。另外,治療本證亦可配合使用酸棗仁湯,酸棗仁養血寧心安神,茯苓寧心安神,知母滋腎陰,川芎防諸藥過于滋膩,甘草和中緩急,調和諸藥,共奏養血安神助眠之效。現代醫學研究表明,酸棗仁湯可抑制失眠小鼠中腦中縫背核星形膠質細胞和小膠質細胞的表達,是其治療失眠的重要環節[23]。

3 結語

圍絕經期睡眠障礙的發病以腎虛為生理基礎,心腎不交,神明不安為基本病機。治療上應重視補腎,以交通心腎、安神助眠為治則。腎水不足,心火偏亢者,睡眠障礙特點為心煩不寐,時睡時醒,治以補腎滋陰為主,配合應用黃連阿膠湯、天王補心丹等加減;腎陽不振,心陽失溫者,睡眠障礙特點為怔忡不寐,日間萎靡,治以補腎助陽為主,配合應用桂枝甘草龍骨牡蠣湯、二仙湯等加減;腎精虧虛,心神失養者,睡眠障礙特點為難以入寐,多夢易醒,治以補腎填精為主,配合應用酸棗仁湯、孔圣枕中丹等加減。同時,本病臨床表現復雜,病機多樣,除與心腎關系密切外,尚與肝膽、脾胃等臟腑有關,臨證需辨證加減,使用疏肝利膽、運脾和胃等藥物。此外,本病常合并精神神經癥狀,如焦慮、抑郁等,治療過程中應注意精神調攝,對患者進行心理疏導,并指導其培養良好的睡眠習慣,如晚上準時就寢,睡前避免接觸影響睡眠的刺激因素等,以提高治療效果。