精神醫學醫患關系模式探討
——基于薩斯-荷倫德模式*

胡 蝶,鄭亞楠,2,尹 梅,張維帥**

(1 哈爾濱醫科大學人文社會科學學院,黑龍江 哈爾濱 150081;2 贛南醫學院心理學系,江西 贛州 341000)

醫患關系模式是對不同情形的醫患關系進行概括或總結的基本式樣,主要作用在于描述醫患之間的技術關系和非技術關系[1],其回答了醫患雙方之間如何互動,如何自處的問題[2],為醫生的行為和臨床決策提供理論指導,對預防糾紛,緩解緊張的醫患關系具有一定意義[3]。目前廣為人知的醫患關系模式是最具代表性的美國學者薩斯和荷倫德根據醫患雙方在診療決策中的能動性大小提出的三種醫患關系模式,即主動-被動型、指導-合作型及共同參與型[4]。然而薩斯-荷倫德模式只涵蓋了一般醫學情境,較少涉及特殊醫學情境,需結合不同專業特點,進一步探討特殊情景下的醫患關系適用模式。

精神醫學由于患者所患疾病的特殊性,其醫患關系是一個需要重點關注的問題,探討精神醫學醫患關系適用模式對于和諧醫患關系的構建及精神醫學的發展都具有一定的意義。

1 構建精神醫學的醫患關系模式

1.1 精神醫學的特點

精神醫學是醫學的一個分支,是涉及精神健康相關內容的一門學科。隨著20世紀中后期健康范疇的擴大及醫學模式的轉變,心身疾病愈加受到關注,精神醫學的范疇從狹義的精神病學范疇延伸到廣義的精神衛生,其研究內容不僅包括精神障礙疾病的發生、發展、診療及預防等,還包括精神衛生相關內容,即研究心理及社會因素對人體健康的影響[5]。但不同于其他醫學分支,精神醫學具有敵對性、強制性及社會性特點。其他醫學分支中的患者多為自愿前往醫院就診,其目的是為了促進自身疾病的康復及健康情況的改善;而精神醫學中,由于患者所患疾病的特殊性及精神醫學污名化等原因,僅有少數患者是自愿來醫院就診[6],多數是由其家屬或社區強制入院,可能對醫生或醫院產生不信任甚至敵對心態,因此精神醫學具有敵對性特點。此外精神醫學中存在如重型精神分裂癥等無法辨認或控制自身行為的患者,在其疾病發作期間,可能存在傷人或傷己行為。為保障患者或他人生命健康安全,醫院會對其采取保護性約束等強制措施,因此精神醫學具有強制性特點。同時精神障礙患者的康復不僅取決于醫患之間,更取決于社會認可,因此精神醫學還具有社會性特點?；谏鲜鎏攸c,構建精神醫學醫患關系模式有其必要性。

1.2 構建精神醫學醫患關系模式的意義

構建精神醫學醫患關系模式對精神醫學醫患關系、醫療服務質量、精神醫學的發展及醫患關系模式的深入研究方面具有一定促進作用,具體表現如下:①指導臨床決策,提高醫療服務質量。在精神醫學領域醫患關系模式對于醫務人員的行為和臨床決策具有指導意義,有助于精神醫學醫療服務質量的提高。②緩解醫患矛盾,構建和諧醫患關系。由于精神醫學領域存在醫患雙方立場不一致或患者不信任甚至敵對醫務人員的情形,精神醫學醫患關系模式的構建有助于指導醫務人員面對不同情境及不同特點的患者有針對性地選擇相應的醫患關系模式,進而更好地預防醫患糾紛,從而促進和諧醫患關系的構建。③促進精神醫學發展。本文所探討的精神醫學醫患關系模式指出由于社區精神醫學的發展,在社區康復的患者應更適用于共同參與型,因此該模式的構建有利于社區精神醫學的進一步發展,對于精神醫學本身發展也具有一定意義。④促進醫患關系模式的深入研究。本研究所探討的精神醫學醫患關系模式具體結合了精神醫學的特點,為醫患關系模式的深入研究奠定了理論基礎。

2 精神醫學醫患關系模式的探討

2.1 以薩斯-荷倫德模式為基礎的醫患關系模式

在薩斯-荷倫德模式中,根據能動性大小,患者可被分為三類:難以表達自己主觀意愿的患者、能配合治療但對醫生診療措施提不出異議的患者、能主動參與診療決策的患者。這三類患者涵蓋了醫學中大多數情境,因此該模式對于精神醫學醫患關系模式具有一定借鑒意義,可被運用至精神醫學情境中,具體如下:

共同參與型,即醫患雙方共同參與診療方案的制定和討論等,醫患雙方地位平等。在該模式中,醫生的責任在于“幫助患者自療”。該模式適用群體的特點為能夠表達自己主觀意愿且能夠積極配合醫生、具有參與的能力及意愿,如輕度心理障礙患者、具有一定精神醫學知識背景或長期反復發作的精神障礙患者。由于精神醫學還具有社會性特點,因此該模式還適用于在社區進行康復的患者。共同參與型模式的使用能夠提高醫患雙方的積極性,有助于患者早日回歸社會,并促進社區精神醫學的發展。此外由于精神醫學的治療方案涉及心理治療,不僅需要醫生的指導,更重要的是患者的主動參與,醫患雙方需共同努力才能幫助患者康復,因此精神醫學中共同參與型應成為普遍適用模式,但由于各種因素的限制,有主動參與意愿及能力的患者較少,該模式目前在中國成為普遍適用模式仍是一種理想狀態。

指導-合作型,即在該模式中,患者具有一定主動性,能夠積極配合醫生診療,但對于醫生提出的診療措施等提不出反對的建議,醫生仍然處于主導地位。在該模式中,醫生的責任在于“告訴患者做什么”,該模式適用群體的特點為能夠表達自己主觀意愿且能配合醫生的患者,如處于疾病恢復期的精神分裂癥等患者。目前,國內較多患者在尋求心理咨詢時希望得到醫生的具體指導建議,被動接受,而非主動參與診療[7],因此該模式相對于共同參與模式的使用占比更多。該模式的使用有助于提高患者的積極性,促使患者向共同參與模式發展。

主動-被動型,即醫生處于主動地位,患者處于被動地位并以服從為前提。在該模式中醫生單方面向患者發生作用,醫生的責任在于“為患者做什么”,適用于無法表達自己主觀意愿但能被動配合醫生的患者,即處于疾病發作期但不存在傷人或傷己行為的患者,如昏迷或注射鎮靜劑后的精神障礙患者等。該模式的適用有助于發揮醫生積極性。

2.2 建議增加“保護-約束型”的醫患模式

薩斯-荷倫德模式雖涵蓋了大多數醫學情境,對于精神醫學醫患關系模式有一定借鑒意義,但在精神醫學領域中,由于患者疾病的特殊性,為維護患者健康,存在保護性約束及其他強制性措施,雖根據患者的能動性大小可將其匹配至主動-被動模式中,但其中涉及倫理及法律等問題,屬于精神醫學特有情境,在一般醫學情境中較少涉及且探討不夠深入,對于臨床指導意義較為局限,因此有必要將該情境從薩斯-荷倫德三模式中細分出來。薩斯及荷倫德提出的三種醫患關系模式中醫患之間的立場基本是一致的,即患者愿意配合醫生,積極治療疾病,醫生想要幫助患者恢復健康。而在精神醫學情境中,存在醫患間對立沖突的情況,如存在有部分患者出于病恥感或正處于精神障礙疾病發作期不愿或無法前往醫院就診,出于患者健康考慮,最終由其家屬或社區強制送往醫院。在此情形中,患者會抗拒醫院及醫生的幫助,不積極配合、反抗,甚至對醫院及醫生“懷恨在心”。基于此,筆者團隊結合精神醫學的特點建議增加一種醫患關系模式,即保護-約束型。

保護-約束型即由于患者處于精神疾病發作期,無法辨認或控制自己的行為,可能存在傷人或傷己行為時,醫生為保護患者或他人的生命健康,對患者實施保護型約束。此時,醫患之間的模式可稱為保護-約束型醫患關系模式。在該模式中,醫生的責任在于“為保護患者及他人生命健康,強制為患者做什么”,適用于無法表達自己主觀意愿且不能配合醫生的患者,即處于疾病發作期且存在傷人或傷己行為的患者,如處于疾病發作期的精神分裂癥患者或躁狂癥患者等,因此該模式的使用具有階段性,當患者恢復主觀意識或不存在傷人或傷己行為后,應根據患者的具體情況轉為其他類型醫患關系模式。該模式的使用有助于保護患者及他人生命健康安全。

保護-約束型模式的特點主要體現在四個方面:①在適用對象方面,共同參與型與指導-合作型的適用對象主要是能夠表達自己主觀意愿的患者,而主動-被動型與保護-約束型的適用對象都是無法表達自己主觀意愿的患者,但區別于主動-被動模式,前者適用于無法表達自己主觀意愿但能被動配合醫生的患者,而保護-約束模式適用于無法表達自己主觀意愿且不能配合醫生,并存在傷人或傷己行為的患者。②在醫生責任方面,保護-約束型模式中,醫生的責任在于“為保護患者及他人生命健康,強制為患者做什么”,其與其他三個模式的區別在于“強制”二字?；诖?保護-約束型的一個重要前提是醫生的行為應符合倫理四原則,不得以該模式為己謀私利,傷害患者生命健康利益,且事先應征求意識清醒時的患者或其家屬知情同意。③在醫患立場方面,其他三個模式中醫患雙方的立場均處于一致,雙方目的皆為促進疾病的康復和健康的改善;而在保護-約束型模式中,醫患雙方立場可能是對立沖突的,醫生的目的和行為都有利于維護患者及他人健康,而患者由于疾病發作且存在傷人或傷己行為時,其行為舉措不利于健康,患者可能對醫生產生敵對反抗心理,尤其在醫生對患者采取保護性約束措施后。有研究發現,不同患者對保護性約束措施的態度不一致,甚至在醫護人員對患者實行保護性約束措施后,對醫護人員產生敵對、恐懼等情緒[8], 因此二者立場并非一致,存在處于對立沖突立場的可能。④在倫理與法律方面,不同于其他三種模式,保護-約束型由于涉及強制性行為,在臨床適用過程中,醫務人員應注意保護患者的相應權利,不違反倫理原則及法律規定。

3 “保護-約束型”醫患關系模式在臨床中的實踐

基于保護-約束型的特點,該模式在臨床實踐中涉及倫理及法律等諸多問題,因此有必要對該模式的實現路徑進行詳細闡述,具體如下:

3.1 評估精神患者的行為能力及意識狀態

判斷患者是否喪失主觀意識,無法辨認或控制自己的行為是保護-約束型模式的實施前提。建議由2名及以上的精神科醫生對患者的行為能力及意識狀態進行評估,若家屬或處于清醒狀態下的患者對評估結果提出異議,應再納入1名或多名精神科醫生組成評估組對患者的行為能力及意識狀態等重新評估[9]。該舉措有利于減少患者家屬或醫生出于個人利益損害患者自主權的情況發生。

3.2 征得知情同意

為保護患者的健康及相關權益,有必要在保護約束等措施實施前征得患者的知情同意。在征得知情同意的過程中涉及以下幾個關鍵問題:①誰享有知情同意權。②如何進行告知。知情同意權的享有與使用與患者是否具備享有該權利的能力相關,即患者是否具備知情同意能力。由于保護-約束型所適用的對象為喪失主觀意識且不能配合醫務人員并存在傷人或傷己行為的患者。從法律角度出發,其屬于無民事行為能力者,但無民事行為能力者并不完全等同于無知情同意能力者[10-11]。Grisso等[12]研究發現精神分裂患者即使處于疾病發作期亦具備一定知情同意能力。不同精神癥狀患者及處于精神癥狀不同階段患者,其知情同意能力亦有不同[13],因此不能簡單根據患者的民事行為能力來判斷患者的知情同意能力。對于有知情同意能力者,其未必屬于完全民事行為能力人,但應由其本人對保護約束等措施的使用與否進行知情同意;對于無知情同意能力者,其應屬于無民事行為能力者,根據我國相關法律規定可由其法定代理人代理民事活動,即可由其家屬等進行對保護約束措施的知情同意。關于知情同意能力的評定一般由精神科醫生進行評定。若患者具有知情同意能力,應在其疾病發作前,提前告知患者保護約束性措施的必要性、目的及影響后果等內容,征求患者的知情同意。在其疾病發作過程中,若其喪失知情同意能力,自主權由其家屬代理,因此當醫務人員對患者采取保護性約束等措施時,應將相應情況詳細告知患者家屬,并征得知情同意[14]。若事前未征得患者或其家屬的知情同意,但患者可能存在傷人或傷己行為時,此時不能一味地尊重患者的自主權,應先強調對健康權的尊重,保護患者及他人的生命健康,在約束過程中隨時注意觀察患者的情況,完善約束細節,事后對患者進行解釋說明,加強對約束患者的觀察及心理疏導,提供人性化服務,保障約束患者的身心健康,將約束傷害降至最低[8]。

3.3 規范干涉權的使用

疾病發作期的患者由于其無法辨認或控制自己的行為能力處于較為弱勢的地位,醫務人員不得利用此情境為自身謀私利,損害患者權益。醫院應注重醫務人員醫德醫風的提高,加強對干涉權的規范限制。對于干涉權的使用應遵循醫學倫理四原則及相應的技術規范。當患者意識清醒后,應及時停止對患者的約束措施以保護患者權益及身心健康,對于濫用權益的精神衛生人員,應追加法律責任[9]。此外僅依靠醫務人員醫德醫風的建設,難以有效防范干涉權的濫用。建議強調倫理委員會在保護-約束模式臨床應用中的監管作用。如遇干涉權濫用行為或保護-約束模式運用存在爭議的情況下,由主管醫生或副主任以上專業醫師提出建議,征得患者監護人同意,并經過醫院倫理委員會的審查批準。

3.4 退出機制

保護-約束模式臨床應用的過程中較為關鍵一點即何時何境取消或退出對于患者的“保護-約束”。由于保護-約束模式運用的重要指標為患者存在傷人或傷己行為,因此判斷其是否應退出該模式的指標亦為患者不存在傷人或傷己行為。同時對患者的保護時間每次不應超過4小時,若超過4小時,應由醫生重新評估,再次作出決定[15]。此外保護-約束模式的應用過程中,可能存在干涉權濫用的情況,比如,若患者已不存在傷人或傷己行為,應向其他模式轉換,然而醫院或醫生出于利益關系,蓄意不停止或退出對患者的“保護-約束”。建議加強倫理委員會的監管作用,確保能夠及時取消或退出該模式。此外一些地方的醫療機構存在著擴大化的被精神病問題,本身并不患有精神障礙疾病的個體被他人出于利益等各種因素造謠或污蔑存在精神問題,并被采用非法手段送入精神病醫院長期關押。對于此類被精神病患者,其已被強制入院、實施“保護-約束”措施,建議使用“三查”機制,即入院前審查(由精神科醫生評估患者行為能力及意識狀態),入院后立即審查(倫理委員會監管),住院過程中不定期審查評估(每保護時間超4小時,重新評估決定),并在發現后及時對相關人員追加法律責任,以防范干涉權的濫用。

4 小結

本研究結合精神醫學的特點,以薩斯-荷倫德模式為基礎,探討了精神醫學醫患關系適用模式,介紹了共同參與型、指導-合作型及主動-被動型在精神醫學情境下的具體應用,并基于精神醫學特有情境,建議增加保護-約束型模式,該模式在適用對象、醫生責任、醫患立場、倫理與法律方面均不同于其他三種模式,且由于該模式在臨床實踐中涉及倫理與法律諸多問題,該模式在臨床具體運用中需注意評估精神患者的行為能力及意識狀態、征得知情同意、規范干涉權的使用并具有退出機制以確?；颊吣軌蚣皶r取消或退出該模式。該模式的探討對于精神醫學醫患關系、醫療服務質量、精神醫學的發展及醫患關系模式的深入研究具有重要意義。