患者倫理責任教育研究進展*

彭雨丹,周 慶

(1 南通大學醫學院,江蘇 南通 226001;2 南通大學附屬醫院教育培訓處,江蘇 南通 226001)

患者就醫倫理責任是指一個完全具備行為能力的患者在醫療機構就醫期間對于自我行為或由其控制的行為所導致或可能導致的有利于或有害于自身、他人或社會的行為承擔相應的責任,以及自覺自愿履行就醫倫理責任所形成的良好道德品質和責任精神[1],其研究最早可追溯至19世紀。1847年,新成立的美國醫學協會所起草的醫學道德準則意見中就包括有患者權利與責任等相關內容[2]。1998年中華醫學會醫學倫理學分會提出了患者五項義務,簡要概述了患者對自身健康的責任、對他人及消費者的責任。隨著經濟社會發展,患者權利意識的覺醒,加之醫患關系轉型期出現的道德失范現象,使得患者對倫理責任的認知與履行較難自發形成,對和諧醫患關系構建造成一定的影響。倫理責任的認知具有可教育性和可培養性,倫理責任教育在促進患者將倫理責任內化于心,外化于行中起著舉足輕重的作用。目前,國內外學者多從理論層面對患者倫理責任進行研究,并在倫理責任的定義與內容上形成了初步共識,但基于倫理責任教育實踐鮮有專題研究。梳理國內外患者倫理責任教育研究進展,厘清倫理責任教育基本要素、實踐路徑等,對進一步推進患者倫理責任教育縱深發展具有十分重要的現實意義。

1 患者倫理責任教育的價值與意義

1.1 維護患者和公眾健康

《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》明確指出公民是自己健康的第一責任人,其自身亦是患者責任教育的第一受益人。劉燕等[3]認為賦能患者,通過學習更多的醫學知識可使患者平等地參與醫療共同決策,從而改善患者就醫體驗。Heather等[4]指出人們已經從“醫生最了解情況”的普遍假設轉變為了對患者自主權的高度尊重,這亦承認了患者的道德地位,以及其應當承擔相應的倫理責任。對個體而言,沒有無義務的權利,亦沒有無權利的義務[5]。李陽等[6]提出患者義務的明確可以加深對權利的理解,從而讓患者為自身權利自覺做出保護與監督。當患者履行配合醫生治療方案的義務時,亦是對自身健康權益的保護。當全社會營造出重視和履行自身就醫倫理責任和尊重他人健康權利氛圍時,將對維護公眾健康利益和健康中國建設產生積極的推動作用。守護自身生命健康和維護公眾健康利益是患者倫理責任教育的重要內容,而沒有責任的自治不是自治,此為患者倫理責任教育的重要性。

1.2 構建和諧醫患關系

醫患是一個有機的共同體,鄭雄飛[7]從社會學角度出發,解析了“患者”角色,他認為醫患關系由雙方的社會角色所決定,而角色是其職位發生的權利、義務以及行為規范、行為模式的總和。武星星等[8]亦指出,患者能否正確認知自身角色并承擔其在就醫過程中的角色倫理,對醫患關系的好壞發揮著重要作用。胡相禹等[9]強調患者權責教育,認為對疾病的合理認知及對醫務人員的尊重信任,能夠減少醫患雙方不必要的矛盾與沖突。張廣森[10]認為患者的自律性是建構和諧醫患關系的道德基礎,而當患者的倫理責任認知得到發展時,才能成為患者履行責任的重要內驅力。周琬琳等[11]厘清了人文脈絡下“文明”就醫的概念,她認為在醫患關系中,“文明” 是一種公民意識的呈現,只有當醫者與患者形成文明共識,才能建立共同守護健康的醫患共同體。而文明是需要習得的,此為患者倫理教育的必要性。

1.3 促進健康中國建設

2016年8月,習近平總書記提出 “要把人民健康放在優先發展的戰略地位”,對“健康中國”建設作出戰略部署,確立了包括普及健康生活在內的五個建設目標。中華醫學會副會長兼秘書長饒克勤認為,普及健康生活必須著眼于提高全民健康素養,這是改變國民不良生活方式和行為的重要途徑和有效手段[12]。健康理念的內涵不斷延伸,不再局限于生理意義上的健康。中國工程院院士劉德培認為大健康觀中的健康具有四個維度,從一維健康的無病無弱到四維健康的無病無弱、身心健全、社會適應、環境和諧。人的行為方式和環境因素對健康的影響越來越突出,維護人民健康面臨著一系列新挑戰[13]?；颊邆惱碡熑谓逃欣谔岣呋颊邔膊∨c健康行為的認知,從而促進患者有意識地守護自身生命健康,維護公眾健康利益,為“健康中國”建設貢獻自己的力量。此為患者倫理責任教育的迫切性。

2 患者倫理責任教育的基本要素

2.1 教育主體

教育主體是患者倫理責任教育的發起者和實踐者?；颊邆惱碡熑螁我恢黧w教育難以滿足教育需求,教育主體應多元化、多層次,需要包括政府、醫方、媒體等多方共同參與共同配合實施。醫院作為患者就醫的直接場所,是患者接受倫理責任教育的主陣地。由于醫學具有高度專業性,醫方在醫療活動中常掌握更多主動權,這決定了醫方在患者就醫責任教育上應承擔更多的主體責任。李天穎等[14]提出醫方應以積極的醫患溝通等方式教育患者正確認識就醫行為。周慶等[15]指出醫院不僅應為患者提供專業性診療服務,同時也應承擔普及醫學倫理和患者就醫倫理等教育責任。滿足公眾健康需求是政府的重要服務內容。蔡信強[16]指出,政府擔負著保障每個社會成員享有衛生保健權利的責任,應通過制定衛生政策、生產和分配衛生資源等宏觀手段對患者進行就醫道德教育。陳陽等[17]也強調了政府對公眾健康教育的主導作用,認為政府應該開展多部門、多角度、多層次的聯合行動,形成各具特色,互為依托的健康教育體系。張玲[18]提出因患者個體差異,患者的倫理責任教育應當將法律法規與簡單通俗的宣講并用,多方共同實施。媒體在互聯網時代對健康與倫理責任教育發揮著顯著的引導作用,是推進與促進和諧醫患關系構建的重要途徑。吳瓊等[19]指出讓患者認識到自身在就醫過程中的道德責任所在,是媒體的責任擔當。周慶、陳陽等[15,17]強調了社會輿論對喚醒患者的道德義務意識有著巨大的作用,新聞媒體應責無旁貸地履行正向引導的行業倫理責任。

2.2 教育客體

就醫是一個動態過程,患者與健康人的身份隨著疾病的產生與康復而發生著動態的轉換,因此就醫倫理責任教育的客體不僅僅局限于患者本身。患者身份有廣義與狹義之分,廣義的患者是指患方,具體包括患病者、患病者家屬、患病者的病情等,狹義的患者就是指患者個體[20]。何小菁等[21]認為患者公眾教育可以提升患者公眾的倫理素質、法律素質等,并將患者公眾定義為與醫學、醫院、醫生有相當關系或一定交往的個人、群體或其他組織等多重社會角色的集合。蔡信強[16]認為患者就醫道德教育的對象是以患者個體為代表的患方群體。2019年,《中國醫學倫理學》雜志牽頭起草的《文明就醫患者倡議(西安宣言)》亦是將呼吁對象從患者本身拓展到了患者家屬[22]。李曉明等[23]認為任何人都有成為患者的可能,因而倫理責任教育應該是全民的。有研究表明,大部分患者了解并贊同健康人文教育的對象是廣義的“公眾”而不僅僅是患者本身[24]。教育客體拓展至患者親屬乃至社會公眾使教育兼具連貫性與完備性,有利于在社會各層面發揮倫理責任教育的普及作用。

2.3 教育內容

患者就醫倫理教育的具體內容由其概念中衍生,教育內容與其定義范疇直接相關?；颊邆惱碡熑闻c患者道德、患者義務等聯系緊密[25],患者道德教育內容是患者倫理責任教育的重要部分。蔡信強[16]認為,患者就醫道德教育的內容包括了尊重醫務人員、主動配合參與治療、合理合法應對糾紛等。王晶晶等[25]認為理性就醫、規范就醫等是患者之德的具體要求。 Civane等[26]將患者責任分為技術要求、消費者責任、對自己健康的責任和對社會的責任等四個方面。林肖肖等[1]將患者就醫倫理責任劃分為守護自身生命健康、尊重理解醫務人員、維護其他患者及社會公共利益、理性接受診療效果、遵守相關醫療法律法規和醫院規章制度五個方面。從規范患者倫理責任的角度出發,李陽等[6]認為提高患者群體的整體素養對促進患者履行倫理責任具有一定的正向作用,并將整體素養分為道德素養、人文素養、心理素質、健康素質、同理心等。吳瓊等[19]亦提出患者要加強醫學、法律知識的學習。綜上,患者倫理責任的具體內容雖尚有研究空間,但研究者就患者對自身、社會與他人皆負有倫理責任等達成了較高程度的共識。

2.4 教育路徑

2.4.1 法律法規路徑

政府以法律法規形式主導的宏觀教育措施的他律作用,有利于推動患者和公眾倫理責任與有效履行?！痘踞t療衛生與健康促進法》要求公民應當尊重他人的健康權和利益,不得損害他人健康和社會公共利益。2015年頒布的《刑法修正案(九)》首次將破壞醫療秩序行為納入聚眾擾亂社會秩序罪,并規定“對首要分子處三年以上七年以下有期徒刑”。既是從法律層面對正常醫療秩序和就醫患者權益的保護,也是規范患者和公民履行倫理責任的強制措施。我國多地亦發布了文明行為促進條例,如《青島市文明行為促進條例》《東莞市文明行為促進條例》等地方性規章制度,其中就包括有對文明就醫行為的基本規范。健康教育和倫理責任教育不僅是對公眾健康生活方式的指導,亦是對精神文明建設的有力推進。法律法規視角對公民從道德層面上的文明社會公約到法律的強制約束是患者倫理責任教育的重要路徑。

2.4.2 教育平臺與載體路徑

患者教育平臺主要有醫方臨床教育、主題宣傳及互聯網科普等。醫方教育主要涉及醫學知識的普及教育,包括住院期間患者對自身疾病認知教育、診療用藥教育等。褚志華等[27]應用患者教育的模式對變應性鼻炎患者進行系統的健康教育,并得出了患者教育有助于強化患者對疾病的認識,從而積極配合治療,最終提高生活質量的結論。2014年,原國家衛生計生委以“科學就醫”為主題集中開展健康教育和科普宣傳活動。各地積極響應號召,開展了一系列主題宣傳活動,如組織醫務人員進行義診宣傳,發放科學就醫、預防保健等宣傳資料[28-29],以增強公眾科學履行就醫倫理責任意識。醫學知識科普教育間接體現了倫理責任教育,但由于個體領悟力的差異,隱含于健康科普中的倫理責任教育成效尚難以評估。

隨著信息技術的迅猛發展,網絡媒體成為人們獲取信息的重要路徑之一。2014年,醫學科普平臺健康界發起了“倡導十種文明就醫行為”的公益活動[30],呼吁公眾積極履行就醫倫理責任,自覺維護就醫環境。2019年《看醫界》策劃了“中國醫者的尊醫宣言”,號召社會各界傾聽中國醫者的心聲[31]。2022年《關于建立健全全媒體健康科普知識發布和傳播機制的指導意見》為建設全媒體健康科普平臺提供了支撐。由于對健康信息的渴求,我國醫療社區蓬勃發展,正向引導了健康信息的傳播與行為干預。馬騁宇[32]認為在線醫療社區可以在一定程度彌補患者的感知風險、信息不對稱和信任缺乏。

3 患者倫理責任教育研究展望

醫學是科學的,但更是人文的,醫學的人文屬性不僅體現在醫方的倫理責任和人文關懷,亦應體現在患方倫理責任的履行。目前國內外患者健康教育多以醫學科學知識的普及為主,患者倫理責任教育多為隱含于醫學科普之中的間接教育,鮮見倫理責任專題教育和實證研究,且教育成效亦缺乏科學的測量與評價工具。教育是實踐的科學,目前患者倫理責任教育尚存在一定的局限性,如倫理責任教育的主要內容為患者就醫行為中應履行的道德守則,隨著經濟社會和醫學科學技術的發展和生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉換,倫理責任的范疇尚有進一步拓展與完善的空間。患者倫理責任教育路徑與方式方法應多元化,符合不同患者群體接受偏好,具有可操作性、可評估性和可普及性。

綜上,進一步深入做好患者倫理責任教育,尚有較多課題需要拓展研究,如在進一步完善患者就醫倫理責任教育理論研究基礎上,加強倫理責任教育主體(政府、社會、醫方等)意識、路徑、方式方法等建設,將教育客體由患者個體拓展至社會大眾。教育內容除患者倫理責任的理論范疇外,同時融入健康中國建設和思想政治與價值觀教育。基于不同教育背景人群和接受教育偏好,制定相應的多元化教育策略與教育方式方法。如以案例為導向的患者倫理責任講座,將患者倫理責任內容融入入院教育等多種形式。充分利用社會公眾普遍接受的公眾號、短視頻等推送平臺,強化公眾記憶,形成廣泛傳播。亦可將可視化信息整理并建立患者就醫倫理責任的虛擬社區,便于公眾交流與系統性學習。通過倫理責任線上與線下教育、社會與家庭教育、院內與院外教育、自律與他律教育相結合等形式,形成系統的多層次教育體系。在倫理責任教育過程中注重設計教育評價與測量工具,建立科學的教育成效評價體系。通過構建完善的患者倫理責任教育模型,提高大眾對患者倫理責任的認知與認同,是促使大眾履行就醫倫理責任的重要內驅力。注重并深入推進患者倫理責任教育對健康中國建設和患者個人健康管理意識與能力具有重要的現實與時代意義,有待進一步研究探索。