臨床思維能力評估體系在病理生理學中的應用

李明勇 胡瑩瑩 林春燕 梁洪英 李 蓉*

1.廣東醫科大學病理生理教研室 廣東湛江 524023;2.廣東醫科大學生理科學實驗室 廣東湛江 524023

臨床思維能力培養是醫學生素質培養的重要內容。國內多數學者認為:臨床思維方法指對疾病現象進行調查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動,由此認識疾病、判斷鑒別、做出決策的一種邏輯方法[1-2]。對于思維能力的評估,在國內外還是一個難題。目前國內外學者對于學生及臨床醫生在臨床階段的臨床診斷思維評估已開展廣泛的研究。而在基礎學科如何開展臨床思維能力的評估方法目前較少涉及,相關報道較少。

病理生理學是研究疾病發生發展過程中出現的功能代謝的改變及其機制,是一門非常重要的醫學基礎理論課程。病理生理學的研究對象是疾病,它綜合了生理學、病理學、生物化學等多學科的基礎知識,又與內科、外科等臨床學科緊密聯系,從而把學生從學習正常人體的有關知識,逐漸引向對患病機體的認識,是基礎醫學與臨床各學科之間的一座重要的橋梁學科[3-4],課程復雜,邏輯性強,綜合性強。有人比喻病理生理學是醫學中的“哲學”。如何教好和學好病理生理學,提高臨床思維能力是教師和學生面臨的一個重要問題。在病理生理學教學過程中,我們不僅要求學生掌握病理生理學的基本理論知識,更重要的是讓學生運用所學病理生理基本原理去嘗試解決與臨床相關的實際問題,培養學生的臨床思維能力。如何評估學生的臨床思維能力,我們首先分析學生的特點,運用文獻回顧法,設定評估指標,建立一套適合低年級的醫學生的臨床思維評估體系。本研究經過三年病理生理學教學實踐,總結了一套相對簡單的臨床思維能力評估方法,用于指導教師教學和學生學習,以期提高學生臨床思維能力,與廣大基礎醫學教育學者探討。

1 研究對象

隨機選取廣東醫科大學2016—2018級臨床醫學本科3個小班作為研究對象。

2 方法

評估方式以現有的傳統教學方式為主,學生小班病例討論式的教學法、實驗報告書寫及卷面考試的表現作為評價依據,同時運用批判性思維量表檢查。教師可根據學生討論、回答問題的表現進行診斷思維能力評分及語言表達能力評估,測評標準見附表。

(1)在實驗課小班教學中實施案例式教學法,采用提供病例、找出問題、獨自思考、組內交流、全班討論和教師總結的模式。教師可以在討論過程中根據學生的各環節表現進行評估。重點評估各種思維方法(包括思維積極性、邏輯性、方法利用度和分析合理性等)的合理運用等。

(2)批判性思維量表。彭美慈等對美國批判性思維意向問卷進行翻譯和修訂后形成了中文版本檢測工具,包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統化能力、批判思維的自信心、求知欲和認知成熟度7個特質,共70個項目,每個項目6分,總分最高420分。重點在質疑、創新等能力評估。

(3)實驗報告書寫重點評估學生能否用所學理論知識分析實驗過程中所觀察到的現象,注重分析問題、解決問題的條理性、邏輯性、客觀性、準確性和科學性。

(4)卷面考試分為客觀題和主觀題,重點評估學生對基礎知識和技能的掌握情況,同時也是對學生綜合分析能力的測試。

3 臨床思維方法評估體系的應用效果及改進方法

2018年6月至2020年6月,采用本方法隨機對我校2016級、2017級和2018級104名臨床醫學本科學生進行了初步評價。結果顯示,最后評分為C的學生占大多數,占69.2%(72人),評分為A的學生占2.9%(3人),評分為B的學生占24%(25人),評分為D的學生占3.8%(4人)。測評結果呈正態分布,獲得A和D的學生少,而獲得B和C的占多數。參與評估的教師認為臨床思維評估體系較為全面,能客觀反映醫學生處于低年級的臨床思維現狀。結果與郎軍添等[5]人評價結果相似,其建立一套臨床醫學思維能力評估體系,從知識掌握程度、診斷分析能力(包括思維積極性、思維方法利用度、思維邏輯性、分析合理性科學性、診斷分析方法綜合利用等)、資料采集利用(包括病史采集、體檢、輔助檢查利用度)、溝通表達能力(包括溝通技巧和表達能力)、理論考試等方面對本科31名05級和06級學員進行了初步評價,其中9.7%(3人)評為A,38.7%(12人)評為B,51.6%(16人)評為C,參與教師普遍認為該評價體系評價內容較全面,評價方法較客觀,實用性較強。此外,我們設立的臨床思維方法評估體系評價結果也與宋俊巖等[6]人的評價結果類似,他們采用專家咨詢法編制臨床思維能力評估量表,該表包括批判性思維、系統思維、循證思維3個維度,24道題目。其中批判性思維能力包括尋找真相、思想開放、分析能力、批判思維的自信心等;系統思維能力包括病史采集、病情觀察、溝通能力、表達能力等;循證思維能力包括對循證醫學的知曉度、科研能力、確定證據有效性(與事實的符合程度)的能力等。采用Likert五級評分法:非常好得5分、較好得4分、一般得3分、較差得2分、非常差得1分,獲得分越高,反映其臨床思維水平越高。總分為80～100分,其臨床思維能力非常好;總分為60～80分,其為臨床思維能力較好;總分為40～60分,其為臨床思維能力一般;總分為20～40分,其為臨床思維能力較差;總分為0～20分,其為臨床思維能力非常差。360名醫學生的總得分為(68.89±10.19)分。其中80～100分,44人(占12.2%);60～80分,235人(占65.3%);40～60分,77人(占21.4%);20～40分,4人(占1.1%)。

通過對結果的思考,我們發現該評估體系存在下面幾個方面的問題:

3.1 評估體系的問題

測評結果受到主觀性因素的影響。占評價體系相當一部分的病例討論包括了基礎知識和技能的掌握、臨床思維分析能力、口頭表達能力等項目,這部分環節可能讓學生接受測評的機會不等、內容不同、難易差別,易受教師和學生個人能力及性格的影響[7]。

3.2 教師問題

教師沒有深挖臨床思維的內涵及吃透臨床思維的意義,沒有及時更新教學理念和提高自身素質;沒有能夠找準培養學生臨床思維的教學目標,制定相應教學大綱,采用先進的教學手段,優化教學方法,完善臨床思維評估體系等。

3.3 學生問題

我們的評估體系評價結果說明絕大多數學生具有一定的臨床思維能力,但總的來說對臨床思維認知程度不深,重視不足。

分析原因認為大多數低年級學生認為本科一、二年級階段主要是基礎理論及基本技能的學習,與臨床聯系并不密切,提高臨床思維能力等到去醫院見習和實習也來得及。可事實說明,很多見習實習生開始忙于考研、就業等問題,他們雖然完成了臨床各科的學習和輪轉,但真正面對臨床實際問題時,卻不能找到解決問題的方法。缺乏學習的自主性和自律性,對醫學專業知識掌握不牢,不僅浪費了大一大二的寶貴時間,也失去了臨床思維培養的良好環境與有利條件。表現優秀的學生,目標明確,熱愛所學專業,具有端正的學習態度及良好的學習習慣;刻苦鉆研,具有扎實的基礎知識和一定的基本技能;思維敏捷,能較快地掌握不同學科的學習方法;養成科學的臨床思維方法。表現很差的學生沒有對所學專業產生熱愛,缺乏學習的興趣;學習不認真,不積極主動思考問題,學習能力較差;動手能力差;語言條理性、邏輯性混亂。

針對這些情況,首先,我們進一步優化評估體系,采用專家咨詢法,構建基礎醫學與臨床醫學、教學實施與教學管理的專家庫,設置合理的觀察維度及觀察題目;通過完善臨床病例,編寫適合低年級醫學生的臨床病例;等等。其次,教師加強學習,以學生為中心,更新教學理念,提高學生素質。近年來,“課程思政”是推出的創新型的教學模式。對學生來說,全面推進課程思政建設,就是要寓價值觀引導于知識傳授和能力培養之中,幫助學生塑造正確的世界觀、人生觀、價值觀,這是人才培養的應有之義,更是必備內容,也是提高臨床思維水平的有效手段[8]。最后,優化多種教學方法,如PBL、CBL、翻轉課堂、思維導圖等,采用先進的教育技術手段,如“雨課堂”、慕課、微課以及虛擬仿真等應用。馬漢俊等[9]人利用VR技術結合PBL教學法在醫用化學實驗教學中進行探索。VR技術又可被稱之為網絡虛擬現實技術,利用VR技術所創建的虛擬情景教學和臨床案例,更直觀、生動、形象,讓學生有身臨其境之感,激發學生學習的興趣,加深學生對知識的理解與運用,也可激發學生的多維思考能力,發揮學生潛能。廖世杰等[10]人將“雨課堂+工作坊”參與式骨科臨床教學模式應用于骨科教學中,有助于師生間的互動,培養團隊協作能力,提高學生的學習興趣,培養學生自主學習能力和臨床思維能力,提高教學質量。