龍膽瀉肝湯聯合甲強龍沖擊治療球后視神經炎的效果和安全性觀察

朱建軍，艾衍良，賀俊

（成武縣人民醫院眼科，山東菏澤 274200）

球后視神經炎屬眼部病變，多因球后眶內段中央部位的視盤黃斑束纖維、鞘膜及周圍神經纖維束被侵犯所致，可引起色覺障礙、視野受損、眼痛、視物模糊不清等癥狀，嚴重影響患者的日常生活[1]。藥物是臨床治療球后視神經炎的最常用手段，既往西醫多使用糖皮質激素藥甲強龍（注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉），雖可取得一定療效，但同時也會產生較多副作用，且停藥后遠期復發風險較高，需與其他治療手段聯合，達到標本兼治的目的[2]。 祖國醫學根據球后視神經炎癥狀表現，將其歸為“暴盲”“青盲”等范疇，認為該病是因為肝失疏泄，肝氣郁久化熱，侵犯肝經所致，臨床治療應當遵循清熱瀉火、清利肝經之原則。 龍膽瀉肝湯屬清熱中藥制劑，具有清瀉肝膽實火的功效[3]。 基于此，本研究選取成武縣人民醫院2020 年10 月—2022 年9 月收治的108 例球后視神經炎患者為對象，探究龍膽瀉肝湯聯合甲強龍沖擊治療的效果及安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取成武縣人民醫院眼科收治的球后視神經炎患者108 例為研究對象，按隨機數字表法將其分為對照組（n=54）及觀察組（n=54）。 對照組中男28 例，女26 例；年齡28～53 歲，平均年齡（41.26±7.17）歲；病程5～32 d，平均病程（15.46±2.23）d；左眼30 例，右眼24 例。觀察組中男29 例，女25 例；年齡29～55 歲，平均年齡（41.43±7.22）歲；病程3～35 d，平均病程（15.47±2.25）d；左眼29 例，右眼25 例。 兩組患者的各項一般資料比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經院醫學倫理委員會審批通過。

診斷標準：西醫診斷標準參照2014 年版《視神經炎診斷和治療專家共識》[4]，結合視功能檢查、眼底及視野檢查、影像學檢查確診；中醫診斷標準參照《中醫病證診斷療效標準》[5]， 辨證分型為肝火亢盛證型，苔黃，舌質紅，脈弦數。

納入標準：與中西醫診斷標準相符；無過敏史；單側患病； 患者對本研究內容知情同意并簽署知情同意書。

排除標準：嚴重眼底病變；糖尿病、高血壓；免疫缺陷；眼部外傷史、手術史；肝、腎功能不全；良惡性腫瘤；懷孕女性與哺乳者；精神病。

1.2 方法

對照組采用甲強龍沖擊治療。給予患者注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（Pfizer Manufacturing Belgium NV，國藥準字HJ20170199，規格：500 mg）500 mg，與0.9%氯化鈉溶液500 mL 混合均勻后靜脈滴注，1 次/d。7 d后給予患者甲潑尼龍片（天津金耀藥業有限公司，國藥準字H20020224，規格：4 mg/片）口服，20 mg/次，3 次/d；第7～14 天遞減用藥量至16 mg/次，3 次/d； 第15～21天遞減至12 mg/次，3 次/d；第22～28 天遞減至8 mg/次，3 次/d；第29～36 天遞減至4 mg/次，2 次/d；第35～60 天遞減至4 mg/次，1 次/d。 共治療2 個月，期間根據患者需要補鉀、補鈣、補充維生素、補充能量合劑、應用胃黏膜保護劑、抗感染、止痛等。

觀察組在對照組基礎上采用龍膽瀉肝湯治療。組方：當歸12 g、車前子12 g、柴胡12 g、生地10 g、梔子9 g、澤瀉9 g、黃芩9 g、龍膽草6 g、生甘草6 g。 隨證加減：目赤疼痛，加赤芍10 g、丹皮9 g；排便不暢、口苦咽干，加大黃10 g；眼部分泌物多，加蒲公英10 g、敗醬草10 g、連翹9 g。 1 劑/d，全方用清水浸泡30 min后大火煮沸，再轉文火慢熬1～2 h，早晚溫服，150 mL/次，共服用2 個月。

1.3 觀察指標

（1）視功能恢復優良率。 治療后，患者眼部異物感、流淚、發紅等癥狀消失，無分泌物，視力≥1.0 或較治療前升高≥4 行，視為優；患者眼部癥狀緩解，分泌物減少，視力較治療前升高2～3 行，視為良；患者眼部癥狀無變化，視力未升高或升高1 行、或繼續加重，視為差[6]。 優良率=（優+良）/總例數×100%。

（2）中醫證候評分。 包括目赤腫痛、頭暈眼花、視物不清、畏光流淚等主要癥狀，各項癥狀根據Likert 4級評分法，從輕到重賦予0 分（癥狀消失）、1 分（癥狀略輕）、2 分（癥狀略重但不影響生活）、3 分（癥狀嚴重且影響生活）。

（3）視野、視力。 治療前后，采用光學相干斷層掃描儀測定患者的視盤水腫高度、 視神經纖維層厚度；采用全自動視野儀測定患者的視野缺損；采用國際標準視力表，檢查患者的最佳矯正視力。

（4）血清學指標。治療前后，抽取患者3 mL 空腹肘部靜脈血，以轉速3 500 r、半徑5 cm 常規離心15 min，留取血清，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定干擾素γ（IFN-γ）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平；采用全自動生化儀檢測血清補體C3、補體C4水平。

（5）不良反應。 觀察患者用藥期間干嘔、呃逆、食欲下降、心律失常、失眠不良反應的發生情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。 視功能恢復優良率等計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；中醫證候評分等計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對樣本t 檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組視功能恢復優良率對比

觀察組的視功能恢復優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組球后視神經炎患者視功能恢復優良率對比[n(%)]

2.2 兩組中醫證候評分對比

治療前，兩組的各項中醫證候評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組的各項中醫證候評分均較治療前降低， 且觀察組的目赤腫痛、頭暈眼花、視物不清、畏光流淚評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組球后視神經炎患者中醫證候評分對比[（±s），分]

表2 兩組球后視神經炎患者中醫證候評分對比[（±s），分]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別目赤腫痛治療前 治療后頭暈眼花治療前 治療后視物不清治療前 治療后畏光流淚治療前 治療后觀察組（n=54）對照組（n=54）t 值P 值2.72±0.18 2.68±0.19 1.123 0.263 0.54±0.03*1.01±0.24*14.279 0.000 2.41±0.37 2.44±0.35 0.432 0.666 0.66±0.28*1.05±0.33*6.622 0.000 2.63±0.35 2.62±0.31 0.157 0.875 0.57±0.16*1.12±0.13*19.604 0.000 2.55±0.15 2.53±0.19 0.607 0.545 0.68±0.14*1.11±0.15*15.400 0.000

2.3 兩組視野、視力對比

治療前，兩組的視野、視力水平比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組的各項視野、視力指標水平均較治療前改善， 且觀察組的視盤水腫高度、視野缺損均低于對照組，最佳矯正視力高于對照組，視神經纖維層厚度厚于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組球后視神經炎患者視野、視力對比（±s）

表3 兩組球后視神經炎患者視野、視力對比（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別視盤水腫高度（μm）治療前 治療后視野缺損（dB）治療前 治療后最佳矯正視力治療前 治療后視神經纖維層厚度（μm）治療前 治療后觀察組（n=54）對照組（n=54）t 值P 值945.55±158.22 941.56±160.35 0.130 0.896 263.75±51.56*328.94±50.95*6.608 0.000 3.53±1.42 3.51±1.45 0.072 0.942 0.49±0.13*1.02±0.46*8.147 0.000 0.38±0.12 0.39±0.11 0.451 0.652 0.72±0.15*0.55±0.16*5.696 0.000 80.22±5.76 80.28±5.74 0.054 0.956 109.47±18.36*86.73±15.24*7.003 0.000

2.4 兩組血清學指標對比

治療前，兩組的各項血清學指標水平比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組的各項血清學指標水平均較治療前改善， 且觀察組的IFN-γ、TNF-α 水平均低于對照組，血清補體C3、血清補體C4水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組球后視神經炎患者血清學指標對比（±s）

表4 兩組球后視神經炎患者血清學指標對比（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別IFN-γ（pg/mL）治療前 治療后TNF-α（ng/mL）治療前 治療后補體C3（mg/dL）治療前 治療后補體C4（mg/dL）治療前 治療后觀察組（n=54）對照組（n=54）t 值P 值104.62±9.18 104.66±9.22 0.022 0.982 60.13±6.58*67.98±6.43*6.270 0.000 3.63±0.48 3.61±0.45 0.223 0.823 1.08±0.23*2.22±0.25*24.660 0.000 89.76±9.57 89.77±9.85 0.005 0.995 111.45±16.38*95.44±15.67*5.190 0.000 20.09±1.56 20.11±1.53 0.067 0.946 28.57±2.25*24.32±2.21*9.902 0.000

2.5 兩組不良反應對比

兩組的不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表5。

表5 兩組球后視神經炎患者不良反應對比[n(%)]

3 討 論

球后視神經炎對患者的視功能具有重大危害，需要臨床盡快給予其有效治療，早日幫助患者擺脫疾病困擾，以促進疾病轉歸，改善預后[7]。 激素沖擊治療是現代臨床治療球后視神經炎的常用方法，以甲潑尼龍琥珀酸鈉為常用藥物，具有抗炎、抗過敏及較強的免疫抑制作用，能迅速緩解病癥，但長時間單一使用可能會產生較多的不良反應[8]。

祖國醫學認為，球后視神經炎屬于“視瞻昏渺”眼病范疇，《諸病源候論》稱“目暗不明候”“目青盲候”；《神農本草經》稱“青盲”，眼部無異，黑白瞳孔分明，卻不見物爾。 該病與情志不暢、不良飲食、吸煙飲酒有關，因肝失疏泄，肝腎不足，致使肝氣郁久化火、生熱，無法濡養目系所致，多為本虛標實之證，中醫辨證分型以肝火亢盛為主。本研究根據球后視神經炎的病理特征，給予患者具有清瀉肝膽實火、清臟腑熱之功效的龍膽瀉肝湯，研究結果顯示，觀察組的視功能恢復優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明龍膽瀉肝湯聯合激素沖擊治療能增加臨床獲益，提高臨床療效。這可能與龍膽瀉肝湯切中病機有關。本研究結果顯示，觀察組的目赤腫痛、頭暈眼花、視物不清、畏光流淚評分均低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 究其原因：龍膽瀉肝湯主治肝膽實火上炎證，對肝火亢盛引起的頭痛目赤、大便干結、口苦咽干、脅痛等癥狀具有確切療效，可發揮清肝瀉火之功效，與激素沖擊療法聯用，二者協同增效，可迅速減緩疾病發展，減輕患者臨床癥狀。

本研究結果顯示，觀察組的視盤水腫高度、視野缺損均低于對照組，最佳矯正視力高于對照組，視神經纖維層厚度厚于對照組， 組間差異有統計學意義（P＜0.05），說明龍膽瀉肝湯聯合激素沖擊治療可改善患者的視功能。 究其原因：甲強龍沖擊治療雖能在一定程度上改善患者的視功能，但該藥為純陽辛溫傷陰之糖皮質激素藥， 在減輕病癥同時容易抑制氣陰，甚至因為攻伐太過傷及脾腎，進而內生濕熱并蘊結于肝經。而龍膽瀉肝湯能清利肝經濕熱、瀉火除濕，方中當歸可調經活血止痛；車前子可通淋止瀉、清熱滲濕；柴胡可疏肝、助陽；生地可滋陰清熱生津、養陰潤燥、潤腸通便；梔子可利濕、瀉火；澤瀉可清除濕熱、利水滲濕；黃芩可解毒瀉火、清熱燥濕；龍膽草可瀉肝膽火、泄熱除濕；最后用甘草調和藥性，共奏清熱利水滲濕、養陰生津潤燥、通淋、疏肝之功效[9]。 由于龍膽瀉肝湯與球后視神經炎的治療原則相符，故可顯著降低視野缺損，提高患者視力。

球后視神經炎的發病與自身免疫、 病灶感染、炎癥損傷有關。 由于自身免疫障礙，以致炎性介質大量釋放，進而破壞視神經屏障，阻礙視神經傳導，久之造成視神經纖維萎縮，使視力下降。本研究結果顯示，觀察組的IFN-γ、TNF-α 水平均低于對照組， 血清補體C3、血清補體C4水平均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），說明龍膽瀉肝湯聯合甲強龍沖擊治療能調節患者的免疫功能，減輕炎性損傷。究其原因：現代藥理學研究發現龍膽瀉肝湯不僅能改善毛細血管，降低其通透性，還可改善免疫應答，增強抗炎作用；同時，根據患者治療需要及當前病癥病機隨證加減，對癥下藥，增加清熱瀉火生津、解毒的中藥材，符合中醫辨證論治思想，可標本兼治，彌補單一治療的不足，協同提升療效[10]。本研究結果還顯示，兩組的不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明聯合治療的安全性較高，患者可耐受。

綜上所述，采用龍膽瀉肝湯聯合甲強龍沖擊治療球后視神經炎患者可顯著改善其視功能， 緩解病癥，減輕炎性損傷，且不良反應少，有一定安全保障，值得借鑒。