基于循證理論的集束化護理結合知信行干預對髖關節置換術后患者壓力性損傷的預防價值

陸嫣，夏明珠，朱麗艷

（南京醫科大學附屬無錫人民醫院骨科，江蘇無錫 214023）

髖關節置換術是臨床治療脛骨骨折、 股骨頭壞死、髖關節骨性關節炎等疾病的重要手段，能促進患者髖關節功能恢復，提高生活質量[1]。髖關節置換術后患者因髖部損傷及手術創傷等因素需長期臥床，身體活動受限，極易導致局部皮膚組織長期受壓，增加壓力性損傷（PI）的發生概率。 相關研究指出，髖關節置換術后患者長期臥床，易導致肢體肌肉出現萎縮，嚴重影響術后髖關節功能恢復[2-3]。 常規護理為臨床常用的干預方案，可通過健康宣教提高患者的術后相關健康認知， 促進髖關節功能恢復， 但因對PI 缺乏重視，導致干預效果受限[4-5]。 研究指出，科學有效的護理干預可有效預防PI、促進髖關節功能恢復，而基于循證理論的集束化護理在髖關節置換術后PI 預防中可發揮一定作用[6]。 基于此，本研究選取2022 年1月—10 月于南京醫科大學附屬無錫人民醫院行髖關節置換術的患者90 例為對象， 探討基于循證理論的集束化護理結合知信行干預的效果。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于南京醫科大學附屬無錫人民醫院行髖關節置換術的患者90 例為研究對象， 以隨機數字表法將其分為對照組、觀察組，每組45 例。 對照組中男性26 例，女性19 例；年齡34～95 歲，平均年齡（66.15±4.28）歲；疾病類型：股骨骨折4 例，股骨頭壞死18例，髖骨節骨性關節炎23 例。觀察組中男性27 例，女性18 例；年齡34～95 歲，平均年齡（66.53±4.60）歲；疾病類型：股骨骨折5 例，股骨頭壞死17 例，髖骨節骨性關節炎23 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具備可比性。 本研究由院醫學倫理委員會審批，患者均自愿參與，并簽署知情同意書。

納入標準：于本院接受手術治療，且為首次接受髖關節置換術；感知功能、自主意識清晰，能配合相關調查；生命體征平穩。 排除標準：內分泌功能、代謝功能異常者；骨折前喪失行走能力、無法負重者；治療前1 年內接受過髖部骨折手術治療者；伴有急性、慢性皮膚病者；合并感染性疾病者；肢體活動受限者。

1.2 方法

對照組采用術后常規護理。待患者術后恢復自主意識后，為其發送健康宣教手冊，并以一對一口頭宣教的方式耐心為患者講解髖關節置換術后相關并發癥、術后飲食/用藥指導、常見預防舉措及日常生活中的相關注意事項等， 對負性情緒較重者給予心理疏導，緩解其負性情緒。

觀察組在對照組基礎上采用基于循證理論的集束化護理結合知信行干預。（1）知信行干預。待患者術后恢復自主意識后，由護理人員與其進行積極溝通交流，了解患者的精神狀態，并以我院自制知信行水平量表結合髖關節置換術特征、術后PI 病因及危害、相關注意事項等對患者進行評估， 了解其知信行水平，根據收集到的信息， 由科室護理人員共同結合知網、萬方等數據平臺的相關文獻及多年臨床經驗，制定針對性的干預方案。①知識干預：因患者術后不宜行走，干預工作可以微信群聊方式展開，每隔一天開展一次髖關節置換術相關健康知識宣教， 利用健康宣教手冊、視頻、圖片、現場演練等方式向患者傳遞髖關節置換術后注意事項、PI 病因及危害、術后常見并發癥及并發癥防護技巧等健康知識，提高患者的健康意識及認知，每次宣教結束后，需通過隨機提問對患者健康知識的掌握程度進行評估，并告知其有疑問可及時咨詢。②信念干預。完成宣教工作后，護理人員需積極與患者溝通，鼓勵其勇于表達內心情緒，了解髖關節置換術后患者的內心情緒，并分析影響其內心情緒相關因素， 指導患者日?？筛鶕陨硐埠眠x擇看電視、看小說及聽音樂等方式， 轉移注意力以疏解內心情緒，同時，針對負性情緒較重者可結合分享過往成功案例方式，挖掘其內心潛在的積極思想、信念，以緩解內心抑郁、焦慮、惶恐等負性情緒，促進康復信念養成。③行動干預。 利用視頻將常見的不良行為進行歸納和總結，并在微信群內講解相關不良行為對髖關節置換術后PI 及髖關節功能恢復的影響， 分享既往真實發生過的不良行為所引發的悲劇事件，提高患者的健康意識及危險意識，使其能夠意識到不良行為與術后PI 預防及髖關節功能恢復有著密切關聯， 幫助患者逐漸規范自身行為。（2）基于循證理論的集束化護理。由科室護士長1 名、主任醫師1 名、護理人員7 名，共同組建護理小組。 ①尋找因素。 通過收集PI 相關文獻，結合髖關節置換術后特征、國家護理數據平臺數據反饋信息等，以循證理論為基礎在小組商討后整理出誘發PI 的相關因素。②提出問題。根據整理出的相關因素， 由小組成員與科室醫師共同商討， 以PI 病因、危害、預防舉措等為循證問題，根據評價標準制定針對性的集束化護理方案。 ③集束化護理方案實施。髖關節置換術后患者需臥床休息， 下床多有不便，部分年紀較大的患者甚至可能因無法及時上廁所，而引起大小便失禁，致使局部皮膚處于潮濕環境，改變其酸堿度，使細菌大量繁殖侵入濕潤的皮膚組織，誘發PI，護理人員應根據患者的病情及個人實際情況留置尿管，避免尿失禁引起的局部潮濕，同時還需叮囑患者家屬密切留意患者的床單、衣物，需勤換，以維持皮膚清潔、干燥。 PI 的發生與患者體位關系密切，髖關節置換術后患者需長期臥床，體位受限易導致局部皮膚長期受壓， 增加PI 的發生概率， 護理人員需以PI好發部位為核心， 每2 h 協助患者完成一次體位轉換，必要時可取4 個軟枕，分別放在其兩側髂部、肩部及小腿下，以緩解局部皮膚受壓情況。 患者因髖關節功能障礙，在翻身、體位改變等活動過程中易因平行滑動力量，增加局部組織血管受壓，影響血流運行，繼而引起局部組織缺氧、壞死，護理人員在進行體位轉換或實施護理干預過程中，需切忌拖、拉、推，應盡可能縮短體位維持時間，在維持半臥位時，避免身體下滑，減少皮膚摩擦，同時，針對部分臥床時需使用便盆的患者，需叮囑家屬在便盆上貼上軟墊，使用過程中盡可能抬高患者臂部，避免硬塞、硬拉造成的摩擦傷。

兩組均干預至患者出院。

1.3 觀察指標

（1）干預前后，采用我院自制的知信行水平量表對患者的知信行水平進行評估，量表分為知識、信念、行為3 個維度，共計55 項條目，每項條目為1～5 分，其中知識含13 項65 分，信念含24 項120 分，行為含8 項90 分，分值越高提示患者知信行水平便越好。

（2）干預7 d 后，由同一護理人員對患者的PI 發生情況進行統計。 評估標準：局部麻木、發熱，且皮膚伴有紅腫為I 級；皮膚紅腫、發硬、有水泡，且呈紫紅色為II 級；皮膚紅潤，且有明顯黃色水泡并有潰爛現象為III 級；皮膚感染、壞死，且伴有膿性物質滲出為IV 級；全層皮膚、組織缺損，因局部腐肉、焦痂覆蓋，影響缺損程度評定為不可分期PI，需將腐肉、焦痂清除后，才能判斷為III～V 級性損傷；局部皮膚呈紫色、深紅色、栗色或分離表面皮膚后可見充血水皰為深部組織損傷。

（3）干預前后，采用功能獨立性評定量表（FIM）評估患者的獨立能力，包括移動能力、括約肌控制、運動能力等6 個維度， 共18 條項目， 每條項目為1～7分，總分126 分，分值越高提示患者獨立能力越好[7]。干預前后，采用Harris 髖關節功能評分量表（HSS）評估患者的髖關節功能，量表總分100 分，分值越高提示患者髖關節功能越好[8]。 干預前后，采用Holden 步行功能分級量表（FAC）評估患者的步行能力，分級0～5 級對應0～5 分，＞3 分提示可獨立步行，＜2 分提示需輔助步行，分值越高提示步行能力越好[9]。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。 知信行評分等計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對樣本t 檢驗；性別等計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組知信行水平比較

干預前，兩組的知識、信念、行為評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的各項知信行評分均較干預前升高，且觀察組的知識、信念、行為評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組髖關節置換術后患者知信行水平比較[（±s），分]

表1 兩組髖關節置換術后患者知信行水平比較[（±s），分]

注：與同組干預前對比，*P＜0.05。

組別知識干預前 干預后信念干預前 干預后行為干預前 干預后觀察組（n=45）對照組（n=45）t 值P 值24.36±2.40 24.38±2.42 0.039 0.968 56.15±3.50*47.01±3.46*12.458 0.000 67.52±5.30 67.55±5.33 0.026 0.978 102.40±7.57*89.18±6.40*8.946 0.000 41.03±4.76 41.06±4.79 0.029 0.976 75.79±7.50*64.80±6.41*7.472 0.000

2.2 兩組PI 發生率比較

觀察組的壓力性損傷發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組髖關節置換術后患者PI 發生率比較[n(%)]

2.3 兩組髖關節功能恢復情況比較

干預前，兩組的FIM、HSS、FAC 評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的FIM、HSS、FAC 評分均較干預前升高，且觀察組各項評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組髖關節置換術后患者髖關節功能恢復情況比較[（±s），分]

表3 兩組髖關節置換術后患者髖關節功能恢復情況比較[（±s），分]

注：與同組干預前對比，*P＜0.05。

組別FIM 評分干預前 干預后HSS 評分干預前 干預后FAC 評分干預前 干預后觀察組（n=45）對照組（n=45）t 值P 值57.34±5.73 57.37±5.75 0.024 0.980 105.70±4.14*84.05±5.17*21.927 0.000 50.25±4.35 50.28±4.37 0.032 0.974 84.36±3.18*73.82±3.57*14.788 0.000 1.84±0.22 1.86±0.23 0.421 0.674 3.47±0.25*2.80±0.24*12.969 0.000

3 討 論

PI 為髖關節置換術后的常見并發癥之一， 屬于局部皮膚、軟組織損傷，可引起開放性潰瘍，且伴有不同程度的疼痛，嚴重影響患者的術后康復效果。 常規護理是促進髖關節置換術后康復的重要舉措，能通過健康宣教提高患者的健康認知，預防不良行為對髖關節功能造成的二次損傷，促進髖關節功能恢復[10-11]。但因常規護理對患者心理狀態及PI 的預防缺乏重視，導致干預效果受限。 因此，如何通過有效護理干預降低PI 的發生率，成為目前的研究重點。

知信行干預能結合髖關節置換術后的特征及對患者知信行水平的評估，為其制定針對性方案，通過知識干預、 信念干預及行為干預為患者提供信息支持，提高其健康意識及信念，并逐漸規范自身行為，持續提高知信行水平，有利于術后康復[12-13]。 但知信行干預主要為信息支持，對PI 的預防缺乏針對性措施，導致術后髖關節功能的恢復效果受限?；谘C理論的集束化護理能夠以循證理論為基礎、 以預防PI 為核心展開集束化護理，首先尋找因素、提出問題，之后根據尋找出的問題， 經搜索大量文獻結合臨床數據，針對性制定集束化護理策略，解決、預防可能引起PI的潛在風險，有效預防PI 發生，可促進術后髖關節功能的恢復[14-15]。 本研究將基于循證理論的集束化護理結合知信行干預應用于髖關節置換術后護理中，研究結果顯示，觀察組干預后的知識、信念、行為評分均高于對照組，PI 發生率低于對照組，FIM、HSS、FAC 評分均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），提示該護理方案可提高患者的知信行水平，有效預防PI 發生，促進患者術后髖關節功能恢復。 究其原因，知信行干預能通過提高知識、信念并逐漸形成行為統一，有序提升患者的健康認知及健康行為，實現術后恢復的效果提升。但因髖關節置換術后患者需臥床休息，導致局部長期受壓，極易誘發PI，而基于循證理論的集束化護理則能充分發揮循證理論作用，以預防PI 為核心，通過尋找問題、解決問題針對性預防PI 發生，并給予患者集束化護理，通過預防潮濕、轉換體位、預防摩擦等措施促進機體血液循環，減少摩擦力，避免局部組織血管受壓，在有效預防PI 的同時，還能促進術后髖關節功能的恢復。

綜上所述，將基于循證理論的集束化護理結合知信行干預應用于髖關節置換術后護理中，可提高患者的知信行水平，有效預防PI 發生，促進其術后髖關節功能恢復，值得臨床推廣使用。