心臟康復團隊協作干預聯合正念情緒強化干預對慢性心力衰竭心臟康復的影響*

賈麗倩 楊元焱 吳 霞 宋蘇娜 沈青青 夏小麗△

①河北省邢臺市第三醫院心內科 054000 E-mail:JIA274263345@163.com ②邢臺市第三醫院護理部 ③邢臺市第三醫院心內科重癥 ④邢臺市第三醫院心臟康復科 △通信作者 E-mail:xxlaichw@163.com

慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure)是常見的心內科綜合征,是心肌功能障礙、心臟負荷加重及心排血量減少的綜合性表現,主要是器質性心血管疾病所致[1]。CHF發病率隨著生活方式變化及人口老齡化而不斷升高,且此病呈進行性變化,易反復發作,從而加重患者經濟及精神負擔,導致日常生活受限、生活質量降低[2-3]。CHF多發于中老年群體,部分患者心衰癥狀及心功能損傷嚴重,且存在較多合并癥,導致住院時間延長,易導致抑郁及焦慮等消極心理狀態,最終影響患者自我效能及治療依從性,不利于患者康復[4]。因此,采用有效、針對性的干預措施對消除患者消極情緒、調節自我效能、促進轉歸具有重要的價值。心臟康復充分結合醫學及相關學科制定干預方案,能控制疾病發展、促進心血管事件后恢復,從而改善CHF患者健康狀況[5]。國內報道顯示,常規心臟康復多圍繞醫學行為提供照護服務,以確保順利實施不同醫療服務,無法有效滿足患者心理、飲食等需求[6]。正念情緒強化干預是基于正念認知療法的新型干預模式,通過強化思維過程、調節情緒及增強軀體感覺等過程促進身心整合,對心理及生理功能均有益處[7]。國外研究發現,正念情緒強化干預能消除患者消極情緒,促進積極情緒,有利于維持身心健康,改善生活質量[8]。還有研究發現,正念情緒能夠有效提高患者的自我效能和睡眠質量[9]。心臟康復團隊協作干預通過不同專業人員的相互協作,針對患者飲食、用藥及康復運動等方面進行專業指導,以促進患者病情控制及預后改善[10]。臨床研究發現,心臟康復團隊協作能促進心臟疾病患者心臟康復,提高生活質量[11]。現階段臨床關于心臟康復團隊協作干預聯合正念情緒強化干預對CHF患者影響的報道鮮少。故本研究致力于探究心臟康復團隊協作干預聯合正念情緒強化干預對慢性心力衰竭心臟患者心功能指標、心理狀態、自我效能、生活質量、心血管不良事件的影響,以期證實心臟康復團隊協作干預聯合正念情緒強化干預的效果及為臨床CHF護理提供新視角、新思路。

1 對象與方法

1.1 對象

選取某院2021年2月至2022年12月126例CHF患者,隨機數字表法分為觀察組(n=63)及對照組(n=63)。對照組:男性38例,女性25例;年齡40～72(58.74±6.51)歲;體質量指數18.05～26.82(23.09±1.63)kg/m2;心功能分級:Ⅱ級29例,Ⅲ級34例;病程1～6(3.92±1.01)年;受教育程度:初中及以下20例,高中及中專28例,大專及以上15例。觀察組:男性36例,女性27例;年齡45～74(59.39±7.11)歲;體質量指數18.38～26.51(22.87±1.82)kg/m2;心功能分級:Ⅱ級25例,Ⅲ級38例;病程1～8(4.11±1.15)年;受教育程度:初中及以下17例,高中及中專32例,大專及以上14例。兩組一般資料比較無明顯差異(P>0.05),具有可比性。

納入標準:①滿足《中國心力衰竭診斷和治療指南》[12]中CHF標準;②患者簽署知情同意書;③年齡40～74歲;④思維正常,癥狀穩定;⑤心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級;⑥具備基本表達及交流能力,能配合完成研究。排除標準:①精神疾病,凝血及認知功能損傷者;②急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征、先天性心臟病、瓣膜性心臟病者;③心智障礙、視聽功能損傷者;④腦、腎等臟器損傷嚴重者;⑤缺乏完整臨床或隨訪資料者;⑥近期行心臟介入治療者。

1.2 方法

兩組均予以常規護理:住院期間予以健康教育、常規藥物指導、定期消毒病房、密切監測生命體征及生理指標、運動指導;出院后每2周電話隨訪1次,了解患者服藥情況、癥狀改善情況、運動情況、康復效果,并予以指導,同時關注患者心理變化,予以心理疏導。

1.2.1 對照組 采用正念情緒強化干預:干預共進行8周,1周1次,1次40min,干預方式是采用團體干預,參與干預的護理人員經過專業人員進行統一培訓。第1周:護理人員向患者介紹正念情緒強化干預的目的、過程及意義,通過面對面溝通交流建立信任關系,使患者積極配合后續干預措施。第2周:以“正念內省”為主題,護理人員指導患者取舒適體位,叮囑患者閉目,并放松全身;護理人員采用溫柔語氣引導患者感知自身變化,指導患者總結自身情緒及心靈感染變化,分析自身不足和優勢,以提高患者對壓力釋放和情緒掌控的能力。第3周:以“軀體感覺掃描”為主題,護理人員指導患者取平臥位,叮囑患者閉合雙眼養神,將雙手交疊置于腹部,同時播放輕柔舒緩的音樂以促進患者放松身體,指導患者由下而上進行意念掃描,感知身體各個部位,保持自然呼吸,放松感染,以建立身心聯系。第4周:以“正念呼吸”為主題,護理人員指導患者取端坐位,叮囑患者雙眼緊閉,集中注意力于呼吸節奏,緩慢呼吸時感受氣流進入鼻腔及胸腹部運動變化。第5周:以“正念行走”為主題,護理人員叮囑患者在行走時雙眼直視前方、保持雙腳與肩部同寬、雙臂自然下垂,叮囑患者將注意力集中于雙腳,感知抬腳-邁步-落腳的感覺變化,在行走中與內心和諧相處。第6周:以“正念冥想”為主題,護理人員指導患者回憶不愉快的時間,叮囑患者發現自身情緒劇烈變化后,立即保持平靜,消除心中雜念,感受情緒變化過程,及時應對負性情緒。第7周:以“正念生活”為主題,護理人員指導患者將正念訓練融于日常飲食、呼吸及運動,感受進食過程中味覺及情緒變化,行走及運動過程中每個動作變化。第8周:專業護理人員指導患者進行正念相關總結,并與患者進行交流,規劃未來正念訓練內容,使患者感受到充滿正念的未來。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上采用心臟康復團隊協作干預:(1)構建心臟康復團隊:1名心內科醫師、5名專科護士、1名營養師、1名臨床藥師、1名康復醫師,由研究者擔任組長,對團隊成員進行培訓,并分配各自任務,其中心內科醫師負責制定治療及隨訪方案,專科護士實施方案,并協助營養師、臨床藥師及康復醫師進行干預工作,組長負責人員協調及質量控制。(2)制定團隊協作干預方案:團隊成員查詢國內外相關文獻,并結合自身工作經驗,通過團隊頭腦風暴制定分階段的干預方案初稿,并咨詢CHF領域專家進行改進,得到形成團隊協作干預方案終稿。(3)實施團隊協作干預方案:①第1階段(出院前3d):護理人員向患者發放CHF健康圖冊,并舉行健康講座,以提高患者對CHF相關知識的認知水平;護理人員通過面對面示范指導,教會患者監測自身血壓、心率及體質量指數等指標,并提供出院計劃,使患者出院后可進行疾病自我管理;護理人員邀請患者或家屬進入“CHF管理交流”微信群,便于后期隨訪。②第2階段(出院后1個月內):每周1次,干預方式為微信、電話或門診隨訪。護理人員收集并匯總患者出院后飲食、藥物及康復情況,通過團隊分析患者健康情況,予以相應的飲食、藥物及康復指導:a.飲食指導:營養師根據患者每日攝入量、體質量指數及飲食偏好,制定飲食方案,需注意水鈉攝入量;護理人員根據患者生活習慣,安排患者攝入水的時間、用量;護理人員將食譜、食物含水量等發給患者,叮囑患者按照計劃進行飲食管理;b.藥物指導:心內科醫師根據患者體質量指數、尿量、心率、血壓等指標調整用藥方案,臨床藥師需關注方案中利尿劑應用情況(使用及起效時間),判斷使用排鉀利尿藥后是否需補鉀,并叮囑患者關注藥物不良反應;c.康復指導:康復師結合患者心功能指標、體能狀況、生活習慣及環境制定每周康復運動方案,注意運動強度;護理人員通過微信群隨訪了解患者運動執行情況,及時進行鼓勵和督促。③第3階段(出院后1～3個月):每周1次,干預方式為微信、電話或門診隨訪。團隊通過隨訪評估患者疾病管理能力、心功能、康復運動及耐力等指標,判斷患者病情變化情況,對于病情穩定及好轉患者,鼓勵其轉診至社區醫院接受后續治療,并在患者同意后與社區醫院交接病歷資料。

1.3 觀察指標

1.3.1 心功能指標 于干預前后,使用彩色超聲檢測儀(IE33型,美國惠普)檢測患者左心室收縮期末內徑(LVESD)及舒張期末內徑(LVEDD)、左房內徑(LAD)、左心室射血分數(LVEF)。

1.3.2 心理狀態 以抑郁自評量表(SDS)[13]、焦慮自評量表(SAS)[13]為標準,于干預前后對患者心理狀態進行評估,SDS及SAS均包括20個條目,每個條目采用Likert 4級評分,分值越高,抑郁及焦慮程度越嚴重。

1.3.3 自我效能 以慢性病自我效能量表(SECD6)[14]為標準,于干預前后對患者自我效能進行評估,量表包括疾病共性管理、癥狀管理等2個維度,分別包括2個條目、4個條目,每個條目1～10分,分值越高,自我效能越高,量表信效度良好,重測信度為0.910,Cronbach's α系數=0.870。

1.3.4 生活質量 以明尼蘇達心功能不全生活質量量表(MLHFQ)[15]為標準,于干預前后對患者生活質量進行評估,量表包括情緒領域、身體領域、其他領域等3個維度,分別包括5個條目、8個條目、8個條目,每個條目0～5分,分值越高,生活質量越高,量表重測信度尚可,不同維度Cronbach's α系數為0.776～0.881。

1.3.5 心血管不良事件 統計干預后3個月內癥狀性心衰、嚴重心律失常、心肌梗死等心血管不良事件發生情況。

1.4 統計處理

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后心功能指標比較

兩組患者干預后LVESD、LVEDD、LAD低于干預前,且觀察組低于對照組;兩組患者干預后LVEF高于干預前,且觀察組高于對照組,見表1。

表1 兩組患者治療前后心功能指標比較

2.2 兩組患者干預前后心理狀態比較

干預后,兩組患者SDS評分、SAS評分均低于干預前,且觀察組低于對照組,見表2。

表2 兩組患者干預前后心理狀態比較

2.3 兩組患者干預前后自我效能比較

干預后,兩組患者疾病共性管理、癥狀管理等維度評分及總分均高于干預前,且觀察組高于對照組,見表3。

表3 兩組患者干預前后自我效能比較

2.4 兩組患者干預前后生活質量比較

干預后,兩組患者情緒領域、身體領域、其他領域等維度評分及總分均高于干預前,且觀察組高于對照組,見表4。

表4 兩組患者干預前后生活質量比較

2.5 兩組患者心血管不良事件比較

觀察組患者心血管不良事件發生率為3.18%(2/63),低于對照組的12.70%(8/63),見表5。

表5 兩組患者心血管不良事件比較[n(%)]

3 討 論

CHF患者臨床以乏力、呼吸困難等表現為主,嚴重影響了日常活動[16]。心臟康復能控制疾病發展、提高心肺儲備功能、改善預后,但易受患者康復積極性影響[17]。CHF患者由于病久難愈、病情反復,易出現放棄治療、消極應對等情緒,降低治療依從性,影響心臟康復效果[18]。因此,予以患者有效的干預措施對提高心臟康復治療效果尤為重要。

臨床報道顯示,利用心臟康復團隊管理模式對CHF患者進行連續性護理,能改善患者心功能,促進心臟康復[19]。國內一項與正念訓練相關Meta分析顯示,正念訓練是注重身心整合的運動,可以促進CHF患者心臟功能恢復[20]。本研究結果顯示,觀察組干預后LVESD、LVEDD、LAD低于觀察組低于對照組,LVEF高于對照組,表明心臟康復團隊協作干預聯合正念情緒強化干預能促進CHF患者心臟康復,與上述研究結果相符。分析原因為:心臟康復團隊包括不同領域的專業人員,能為患者提供綜合服務,滿足患者的需求,其中營養師通過評估患者每日攝入量、體質量指數及飲食偏好,予以飲食指導;臨床藥師為患者提供合適的藥物及劑量,滿足患者用藥需求;康復師結合患者心功能指標、體能狀況、生活習慣及環境制定每周康復運動方案,加快機體康復,心臟康復團隊協作干預通過上述干預措施能有效改善患者身體機能,促進心功能恢復。正念情緒強化干預通過8周的正念訓練有利于強化患者意志力,調節自我情緒感知,從而管理負性情緒,緩解負性情緒所致的困擾,從而改善身心健康,促進心功能恢復。有研究認為,CHF患者對疾病的了解相對有限,且獲取疾病相關知識的途徑單一,易產生消極情緒,導致不良心理狀態[21]。本研究發現,觀察組干預后SDS評分、SAS評分均低于對照組,說明心臟康復團隊協作干預聯合正念情緒強化干預能改善CHF患者心理狀態,與既往研究結果[22]基本一致。這可能是因為:心臟康復團隊協作干預在第1階段通過發放CHF健康圖冊、健康講座等途徑提高患者對CHF相關知識的認知水平,有利于消除因缺乏CHF知識而產生的消極情緒。

國內研究顯示,CHF病程綿延,且易反復發作,會導致患者產生消極態度,降低自我效能感,嚴重者還可能影響治療積極性[23]。本研究中觀察組干預后SECD6各維度評分及總分均高于對照組,提示心臟康復團隊協作干預聯合正念情緒強化干預能提高CHF患者的自我效能,與王瑋等[24]研究相近。心臟康復團隊協作干預在3個階段分別予以針對性干預,確保了護理的延續性,不僅為患者提供知識指導,還能調節患者心理狀態,提高患者自我重視度,從而提高自我效能感。正念情緒強化干預幫助患者感受自身情感,發現自身內在資源,產生正性態度,能提高患者對未來的自信心,有利于改善患者自我效能。臨床研究發現,CHF患者由于心力衰竭癥狀作用,多數日常活動無法獨立完成,從而影響生活質量[25]。在常規心臟康復中,CHF患者不能正確認識自身價值,無法有效降低負性情緒影響,治療依從性較差,導致康復效果未能達到預期,從而影響運動耐量及心功能,降低生活質量。本研究發現,觀察組患者干預后MLHFQ各維度評分及總分均高于對照組,表明心臟康復團隊協作干預聯合正念情緒強化干預能提高CHF患者生活質量。心臟康復團隊協作干預聯合正念情緒強化干預能改善CHF患者情感感知、滿足患者內心需求,有利于緩解負性情緒造成的影響,使其以積極心態面對治療,增強治療信心,改善生活質量。國內研究認為,預防心血管不良事件是促進CHF患者康復的關鍵環節[26]。本研究顯示,觀察組患者心血管不良事件發生率低于對照組,提示心臟康復團隊協作干預聯合正念情緒強化干預能減少心血管不良事件。究其原因:心臟康復團隊協作干預聯合正念情緒強化干預通過運動康復指導調節患者心血管功能;通過飲食指導避免攝入高脂食物,有利降低心血管不良事件;通過用藥指導能避免患者停藥而引起心血管不良事件。

綜上所述,心臟康復團隊協作干預聯合正念情緒強化干預能促進CHF患者心臟康復,調節患者心理狀態,改善自我效能,提高生活質量,減少心血管不良事件。