家庭正向行為支持對(duì)腰椎椎管狹窄癥患者圍手術(shù)期心理應(yīng)激及疾病不確定感的影響*

徐靜宜 李玉偉 溫 艷 楊恬甜 雷清敏 張 怡

河南省漯河市中心醫(yī)院 462000 E-mail:dabcd202307@163.com

腰椎椎管狹窄癥多見(jiàn)于中老年人,臨床表現(xiàn)為間歇性跛行、下肢行走無(wú)力、下腰痛,給患者帶來(lái)較大痛苦,嚴(yán)重影響日常生活[1-2]。手術(shù)是治療腰椎椎管狹窄癥的主要方法,可緩解神經(jīng)組織和血管在椎管內(nèi)所受到的壓迫,從而減輕放射性神經(jīng)根癥狀[3]。不過(guò)臨床發(fā)現(xiàn),大部分腰椎椎管狹窄癥手術(shù)患者存在不同程度的心理應(yīng)激和疾病不確定感。心理應(yīng)激又稱(chēng)為心理壓力,主要指患者在疾病刺激下應(yīng)付能力不平衡產(chǎn)生的一種緊張反應(yīng)狀態(tài)[4]。疾病不確定感是指患者在患病過(guò)程中由于缺乏足夠的知識(shí)和信息從而產(chǎn)生的一種無(wú)法理解疾病以及預(yù)測(cè)結(jié)局的不確定感[5]。由于腰椎椎管狹窄癥患者年齡普遍較大,缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí),對(duì)手術(shù)流程和疾病預(yù)后認(rèn)知不足,普遍害怕手術(shù)、擔(dān)憂手術(shù)效果,這種疾病不確定感對(duì)患者的情緒和心理會(huì)造成顯著的影響,誘發(fā)焦慮、不安、煩躁等負(fù)性情緒[6-7],進(jìn)而影響治療效果。隨著生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的普及,臨床越來(lái)越重視患者的心理及社會(huì)層面[8],對(duì)于此類(lèi)患者給予心理干預(yù)是必要的。家庭正向行為支持是一種行為干預(yù)方法,以家庭系統(tǒng)理論為框架,采用強(qiáng)化方法發(fā)展個(gè)體積極行為,從而系統(tǒng)地改變影響行為問(wèn)題的各種因素[9]。家庭正向行為支持最初應(yīng)用于患病兒童中[10-11],近年來(lái)開(kāi)始延伸至中老年人群[12]。本研究將家庭正向行為支持應(yīng)用于腰椎椎管狹窄癥患者中,探討其對(duì)患者圍手術(shù)期心理應(yīng)激及疾病不確定感的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2021年1月至2023年4月某市中心醫(yī)院脊柱外科收治的148例腰椎椎管狹窄癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合腰椎椎管狹窄癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13],患者表現(xiàn)為間歇性跛行、下腰痛,腰部正側(cè)位X線片、CT顯示椎間隙變窄、椎管各徑線縮短、骨贅形成;②年齡≥40歲;③住院行手術(shù)治療;④具有小學(xué)及以上文化程度,具有基本的閱讀理解能力,溝通交流無(wú)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):①先天性腰椎椎管狹窄;②保守治療的患者;③合并脊柱結(jié)核、脊柱腫瘤;④癡呆患者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表法簡(jiǎn)單隨機(jī)分為兩組,研究組73例,其中男55例,女18例;年齡65.24±7.33歲;文化程度:小學(xué)36例,初中20例,高中及以上17例;病程7.29±1.57年。對(duì)照組75例,其中男52例,女23例;年齡67.06±6.94歲;文化程度:小學(xué)41例,初中19例,高中及以上15例;病程7.54±1.62年。為了避免沾染,研究組患者入住脊柱外科病區(qū)1組,對(duì)照組患者入住脊柱外科病區(qū)2組。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)心理干預(yù)。①術(shù)前耐心聽(tīng)取患者的意見(jiàn)和要求,闡明手術(shù)的必要性和安全性;②及時(shí)向患者和家屬提供手術(shù)相關(guān)信息,比如手術(shù)流程、手術(shù)注意事項(xiàng)、圍術(shù)期可能使用的醫(yī)療設(shè)備,術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥;③安排家屬、朋友探視,讓家屬、朋友寬慰患者,給予患者治療信心,減輕心理負(fù)擔(dān)和術(shù)前恐懼;④指導(dǎo)患者練習(xí)行為控制技術(shù),比如放松訓(xùn)練、分散注意訓(xùn)練等,以減輕患者的術(shù)前焦慮。⑤術(shù)后當(dāng)患者清醒時(shí),立即向患者反饋手術(shù)成功信息,讓患者放寬心;⑥了解患者疼痛情況,聯(lián)合其他醫(yī)護(hù)人員做好術(shù)后鎮(zhèn)痛,避免因?yàn)樘弁丛黾咏箲]。

1.2.2 研究組 在常規(guī)心理干預(yù)基礎(chǔ)上給予家庭正向行為支持干預(yù)。

1.2.2.1 成立干預(yù)團(tuán)隊(duì) 在干預(yù)開(kāi)始前成立研究團(tuán)隊(duì),組員共10人,包括脊柱外科主治醫(yī)師2名,專(zhuān)科護(hù)士4名,具有豐富圍術(shù)期心理干預(yù)經(jīng)驗(yàn)的心理咨詢(xún)師2名,規(guī)培醫(yī)生2名。以家庭系統(tǒng)理論為框架制定家庭正向行為支持方案。

1.2.2.2 構(gòu)建家庭支持場(chǎng)景 患者入院1～2天內(nèi)實(shí)施。腰椎椎管狹窄癥患者一般都有家屬陪床,主要為配偶或者子女。剛剛經(jīng)歷了疾病、麻醉、手術(shù)的患者心理壓力較大,家屬的陪伴可以給患者一份安心。術(shù)前應(yīng)與家屬單獨(dú)談話,告知手術(shù)的必要性和安全性以及注意事項(xiàng)。特別交代家屬傾聽(tīng)患者想法,多多寬慰患者,不要有太大的心理負(fù)擔(dān)和壓力,幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,不要懼怕手術(shù)或者過(guò)分擔(dān)憂手術(shù)效果。告知患者和家屬應(yīng)對(duì)手術(shù)保持適當(dāng)?shù)念A(yù)期,正確認(rèn)知術(shù)后康復(fù)過(guò)程。

1.2.2.3 正向行為訓(xùn)練 以心理咨詢(xún)師為主導(dǎo),其他醫(yī)護(hù)人員協(xié)助,在家屬和患者共同配合下開(kāi)展正向行為訓(xùn)練。地址為脊柱外科會(huì)議室,術(shù)前、術(shù)后各1次,共2次,每次30 min。訓(xùn)練方法內(nèi)容包括:①示范:安排其他患者樹(shù)立好榜樣;②行為塑造:運(yùn)用增強(qiáng)法以及暗示法等方法,用正向積極的語(yǔ)言提示正向情緒行為;③行為演練:指導(dǎo)患者和家屬反饋疾病以及手術(shù)的相關(guān)信息,判斷患者是否掌握,并且將反饋告知患者,促進(jìn)患者維持正向行為;④行為契約法:制定行為契約來(lái)訓(xùn)練正向行為,減少錯(cuò)誤認(rèn)知;⑤系統(tǒng)減敏感法:消除環(huán)境中令患者不適的刺激,減少負(fù)向的情緒;⑥肌肉松弛法:對(duì)于存在明顯焦慮、不安等負(fù)面情緒的患者,采取肌肉松弛法幫助患者逐步放松肌肉,減輕精神壓力。心理咨詢(xún)師給予指示語(yǔ):緊握你的左拳,5秒鐘后放松;緊握右拳,5秒鐘后放松;自左腕關(guān)節(jié)向上彎曲你的左手,盡量使手指指著肩部,5秒鐘后放松;自右腕關(guān)節(jié)向上彎曲你的右手,盡量使手指指著肩部,5秒鐘后放松;舉起雙手臂,用力將手指觸至雙肩,5秒鐘后放松;聳起肩膀,越高越好,5秒鐘后放松;皺起額頭,然后放松,閉上眼睛;緊緊地合上雙眼,試探緊張與放松的感覺(jué),再輕輕閉著眼睛;做一次深呼吸,持續(xù)5秒鐘,吐出空氣,放松。按照上述指示語(yǔ)進(jìn)行,患者一般3～5個(gè)流程可以得到身心放松。

1.3 觀察指標(biāo)

采用問(wèn)卷調(diào)查方法在干預(yù)前(住院當(dāng)天)、干預(yù)后(出院當(dāng)天)分別收集以下資料。調(diào)查人員均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn),熟練掌握資料收集方法。向患者解釋本次研究的目的和意義,獲得知情同意后,由患者獨(dú)立完成問(wèn)卷。若患者對(duì)問(wèn)卷有無(wú)法理解的地方,調(diào)查人員可適當(dāng)講解但不能誘導(dǎo)性提示。問(wèn)卷填寫(xiě)完畢后當(dāng)場(chǎng)回收,調(diào)查人員仔細(xì)檢查,若有缺漏請(qǐng)患者當(dāng)場(chǎng)補(bǔ)齊。

1.3.1 心理應(yīng)激 干預(yù)前、干預(yù)后分別采用應(yīng)激反應(yīng)問(wèn)卷(stress response questionnaire,SRQ)[14],共28個(gè)條目,包含3個(gè)維度:情緒反應(yīng)、軀體反應(yīng)、行為反應(yīng)。評(píng)分1～5分,肯定不是=1分,基本不是=2分,中等=3分,基本是=4分,肯定是=5分。總分28～140分,分?jǐn)?shù)越高表示心理應(yīng)激越嚴(yán)重。Cronbach’s α系數(shù)為0.902,重測(cè)信度為0.913[15]。

1.3.2 疾病不確定感 干預(yù)前、干預(yù)后分別采用Mishel疾病不確定感量表(Mishel uncertainty in illness scale-adult,MUIS-A)[16],共33個(gè)條目,包含4個(gè)維度:不確定性、復(fù)雜性、信息缺乏性、不可預(yù)測(cè)性。評(píng)分1～5分,非常不同意=1分,比較不同意=2分,不知道=3分,比較同意=4分,非常同意=5分。總分33～165分,分?jǐn)?shù)越高表示疾病不確定感越強(qiáng)。Cronbach’s α系數(shù)為0.825,重測(cè)信度為0.836[17]。

1.3.3 焦慮與抑郁 干預(yù)前、干預(yù)后分別采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)、抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS)[18]。SAS和SDS均包含20個(gè)條目,評(píng)分1～4分,沒(méi)有=1分,有時(shí)=2分,相當(dāng)多時(shí)間=3分,絕大部分=4分。總分=粗分×1.25,總分25～100分。根據(jù)常模,SAS>50分為焦慮,SDS>53分為抑郁[19]。

1.3.4 應(yīng)對(duì)方式 干預(yù)前、干預(yù)后分別采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(medical coping modes questionnaire,MCMQ)[20],共20個(gè)條目,包含3個(gè)維度:面對(duì)、回避、屈服,代表3種不同的應(yīng)對(duì)方式。評(píng)分1～4分,從不=1分,有時(shí)=2分,經(jīng)常=3分,總是=4分。3個(gè)維度分別評(píng)分,分?jǐn)?shù)越高表示患者趨向于選擇該應(yīng)對(duì)方式。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后心理應(yīng)激比較

干預(yù)前,兩組患者SRQ量表的情緒反應(yīng)、軀體反應(yīng)、行為反應(yīng)評(píng)分以及總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后,兩組患者SRQ量表的情緒反應(yīng)、軀體反應(yīng)、行為反應(yīng)評(píng)分以及總分均低于干預(yù)前,但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后SRQ評(píng)分比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后疾病不確定感比較

干預(yù)前,兩組患者M(jìn)UIS-A量表的不確定性、復(fù)雜性、信息缺乏性、不可預(yù)測(cè)性評(píng)分以及總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后,兩組患者M(jìn)UIS-A量表的不確定性、復(fù)雜性、信息缺乏性、不可預(yù)測(cè)性評(píng)分以及總分均低于干預(yù)前,并且研究組干預(yù)后信息缺乏性、不可預(yù)測(cè)性評(píng)分以及總分均低于對(duì)照組,見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后MUIS-A評(píng)分比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后焦慮和抑郁比較

干預(yù)前,兩組患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后,兩組患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均低于干預(yù)前,并且研究組干預(yù)后SDS評(píng)分低于對(duì)照組,見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后SAS和SDS評(píng)分比較

2.4 兩組患者應(yīng)對(duì)方式比較

干預(yù)前,兩組患者采取面對(duì)、回避、屈服方式的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后,研究組患者采取面對(duì)方式的比例高于干預(yù)前、采取回避方式及屈服方式的比例低于干預(yù)前,并且研究組干預(yù)后采取面對(duì)方式的比例高于對(duì)照組、采取回避方式的比例低于對(duì)照組;而兩組患者干預(yù)后采取屈服方式的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表4。

表4 兩組患者應(yīng)對(duì)方式比較[n(%)]

3 討 論

3.1 家庭正向行為支持減輕心理應(yīng)激

腰椎椎管狹窄手術(shù)對(duì)患者而言是一種具有威脅性的應(yīng)激源,可導(dǎo)致患者在術(shù)前產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng),主要表現(xiàn)為術(shù)前心情復(fù)雜、焦慮、不安、恐懼、睡眠質(zhì)量不佳,這些心理應(yīng)激可對(duì)患者神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生重要影響,中樞神經(jīng)系統(tǒng)將應(yīng)激信息傳遞至下丘腦,通過(guò)交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)釋放大量?jī)翰璺影?使血管收縮、心率加快,嚴(yán)重的心理應(yīng)激甚至?xí)蓴_手術(shù)的順利開(kāi)展[21]。為了緩解患者心理應(yīng)激,本研究實(shí)施家庭正向行為支持干預(yù),結(jié)果顯示,研究組干預(yù)后的情緒反應(yīng)、軀體反應(yīng)、行為反應(yīng)評(píng)分以及心理應(yīng)激總分均低于對(duì)照組,說(shuō)明家庭正向行為支持干預(yù)可減輕患者心理應(yīng)激。現(xiàn)代應(yīng)激理論認(rèn)為,應(yīng)激是由生物、心理、社會(huì)多因素構(gòu)成的動(dòng)態(tài)平衡系統(tǒng)失衡的表現(xiàn),認(rèn)知、應(yīng)對(duì)、社會(huì)支持等中間因素均有可能影響心理應(yīng)激。焦慮是心理應(yīng)激最常見(jiàn)的情緒反應(yīng),但過(guò)度的焦慮會(huì)破壞個(gè)體的認(rèn)知能力,患者容易表現(xiàn)為回避或者屈服的消極應(yīng)對(duì)方式。家庭正向行為支持以家庭系統(tǒng)理論為框架,通過(guò)辨別行為發(fā)生所傳遞的不良信息,將干預(yù)主要放在積極預(yù)防和支持的策略上,目標(biāo)在于建立正向積極的認(rèn)知和行為[22]。家庭正向行為支持為患者營(yíng)造了溫馨的家庭支持環(huán)境,提升患者的病人角色,為患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系,采取多種措施消除、分散、緩和不良情緒,減輕腰椎椎管狹窄手術(shù)對(duì)患者的內(nèi)在刺激。干預(yù)后,研究組焦慮和抑郁評(píng)分均低于對(duì)照組,采取面對(duì)方式的比例增加而采取回避和屈服方式的比例降低,上述均說(shuō)明家庭正向行為支持的有效性。

3.2 家庭正向行為支持消除疾病不確定感

疾病不確定感屬于認(rèn)知范疇,當(dāng)個(gè)體無(wú)法對(duì)某事物建立相適應(yīng)的認(rèn)知框架時(shí),這種不確定感就會(huì)產(chǎn)生。腰椎椎管狹窄手術(shù)患者通常存在明顯的疾病不確定感,體現(xiàn)在4個(gè)方面,一是對(duì)腰椎椎管狹窄病癥的未知,不確定病情會(huì)如何發(fā)展,對(duì)疾病了解不夠充分;二是對(duì)腰椎椎管狹窄手術(shù)以及流程的復(fù)雜感,病情復(fù)雜多變,難以得到一致性說(shuō)法,患者容易迷茫;三是患者對(duì)腰椎椎管狹窄疾病以及手術(shù)的知識(shí)缺乏,不了解也不知道如何做是正確的;四是對(duì)手術(shù)效果、預(yù)后及并發(fā)癥的擔(dān)心,無(wú)法預(yù)測(cè)病情發(fā)展,無(wú)法判斷手術(shù)療效。這種疾病不確定感往往伴隨著焦慮、不安、恐懼等負(fù)面情緒[23]。為了消除疾病不確定感,本研究應(yīng)用家庭正向行為支持干預(yù),結(jié)果顯示,研究組干預(yù)后的不確定性、復(fù)雜性、信息缺乏性、不可預(yù)測(cè)性評(píng)分以及疾病不確定感總分均低于對(duì)照組,說(shuō)明家庭正向行為支持可以消除疾病不確定感。家庭正向行為支持是一種積極的行為干預(yù),通過(guò)糾正腰椎椎管狹窄手術(shù)患者的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)結(jié)合行為訓(xùn)練,幫助腰椎椎管狹窄手術(shù)患者樹(shù)立正確的認(rèn)知,不在害怕、擔(dān)憂手術(shù),以從容的心態(tài)去面對(duì)手術(shù)。家庭正向行為支持以家庭為中心,加入了家庭支持層面因素,患者家屬的陪伴、關(guān)懷、勸導(dǎo)能夠保證干預(yù)實(shí)施更加順利,患者更容易建立對(duì)疾病和手術(shù)的認(rèn)知。家庭正向行為支持干預(yù)重點(diǎn)就是在干預(yù)過(guò)程中了解患者疾病不確定感的深層次原因,積極聆聽(tīng)腰椎椎管狹窄手術(shù)患者的心聲,了解個(gè)體內(nèi)在的情緒體驗(yàn),感知患者的負(fù)面心理狀態(tài),針對(duì)性消除患者的錯(cuò)誤認(rèn)知。多項(xiàng)研究[24-25]表示實(shí)施心理干預(yù)可以降低疾病不確定感并減輕負(fù)性情緒。本研究實(shí)施家庭正向行為支持后,腰椎椎管狹窄患者疾病不確定感大大降低,而且焦慮、抑郁情緒也得到較大改善,患者也能夠積極面對(duì)手術(shù),說(shuō)明家庭正向行為支持是一種有效的心理干預(yù)方法。

綜上所述,對(duì)腰椎椎管狹窄癥患者實(shí)施家庭正向行為支持可減輕圍手術(shù)期心理應(yīng)激,消除患者的疾病不確定感,從而減少消極情緒,幫助患者積極應(yīng)對(duì)治療,效果滿意,可供臨床借鑒。