帶蒂股外側(cè)肌（皮）瓣在下肢復(fù)雜性創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

劉嘉玥 陳勇 王倩 王慜 袁斯明

外傷、腫瘤切除等造成的下肢較大面積復(fù)雜性創(chuàng)面，可能有主干神經(jīng)、大血管、骨、骨髓腔和關(guān)節(jié)腔的暴露，利用帶血管蒂的聯(lián)合組織瓣進(jìn)行修復(fù)是目前最有效的辦法。股外側(cè)肌（皮）瓣的供瓣面積大，覆蓋感染創(chuàng)面及填充死腔效果好[1]。該瓣主要通過旋股外側(cè)動脈降支供血，血管位置相對恒定，血管蒂長，血供可靠。帶蒂股外側(cè)肌（皮）瓣可分為順行和逆行轉(zhuǎn)移兩種手術(shù)方式，具有不同的適用范圍：順行轉(zhuǎn)移可修復(fù)大腿粗隆部、髖部、腹股溝區(qū)和會陰等部位的深度缺損創(chuàng)面；逆行轉(zhuǎn)移主要修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍及小腿上段的深度缺損創(chuàng)面（圖1），是重建下肢功能和外觀的良好選擇[2]。近年來，我科采用帶蒂股外側(cè)肌（皮）瓣移植修復(fù)下肢較大面積復(fù)雜性皮膚軟組織缺損，獲滿意療效，現(xiàn)報道如下。

圖1 帶蒂股外側(cè)肌（皮）瓣修復(fù)范圍示意圖Fig.1 Diagram of application scope of pedicled vastus lateralis-myocutaneous flap

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我科2016 年1 月至2021 年12 月，應(yīng)用帶蒂股外側(cè)肌（皮）瓣修復(fù)的下肢較大面積復(fù)雜性皮膚軟組織缺損9 例。其中，男7 例，女2 例；年齡17～71 歲，平均年齡42 歲；致傷原因：交通事故4 例、燒傷1 例、惡性腫瘤4 例，其中合并骨折3 例，合并截肢手術(shù)1 例。順行皮瓣修復(fù)4 例，逆行皮瓣修復(fù)5 例。皮膚缺損范圍為6.0 cm×4.0 cm～20.0 cm×8.0 cm。肌（皮）瓣根據(jù)降支的體表投影設(shè)計，切取范圍為5.0 cm×5.0 cm～23.0 cm×7.0 cm。供區(qū)直接縫合6 例、皮片移植3 例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后常規(guī)體檢，明確患者一般情況，感染創(chuàng)面行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選擇敏感抗生素抗感染治療。必要時先行清創(chuàng)，定期換藥。根據(jù)致傷原因、缺損位置和大小，選擇手術(shù)方法，包括順行、逆行肌皮瓣轉(zhuǎn)移，逆行肌瓣聯(lián)合游離皮片移植；確認(rèn)肌（皮）瓣面積、所需蒂部長度等。

術(shù)前血管條件確認(rèn)：術(shù)前根據(jù)患者情況行下肢CT 血管造影（CTA）或數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，以了解血供來源及血供形式。檢查可見供應(yīng)股前外側(cè)部的旋股外側(cè)動脈、股深動脈的穿動脈、膝上外側(cè)動脈和其靜脈回流均通暢。由于創(chuàng)面復(fù)雜、缺損組織多，結(jié)合周圍血管條件，考慮行帶蒂股外側(cè)肌（皮）瓣修復(fù)，并通過手持式超聲多普勒血流儀探測供區(qū)股前外側(cè)部多個肌皮動脈穿支聲點(diǎn)，以備用。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 肌（皮）瓣設(shè)計

根據(jù)受區(qū)缺損范圍大小設(shè)計股外側(cè)肌（皮）瓣：髂前上棘為M 點(diǎn)，髕骨外上緣為N 點(diǎn)，M 與N 點(diǎn)連線中點(diǎn)為O 點(diǎn)，于O 點(diǎn)用超聲多普勒血流儀測出第1 肌皮動脈淺出點(diǎn)的位置，此點(diǎn)應(yīng)落于肌皮瓣的上1/3 部的中央；腹股溝韌帶中點(diǎn)為F 點(diǎn)，OF 連線下2/3 為旋股外側(cè)動脈降支的體表投影，肌皮瓣外側(cè)2/3 在M、N 點(diǎn)連線以外，肌皮瓣遠(yuǎn)端的2/3 在O點(diǎn)平面以遠(yuǎn)。美藍(lán)標(biāo)記肌皮瓣大小（圖2）。

圖2 帶蒂股外側(cè)肌（皮）瓣設(shè)計示意圖Fig.2 Design diagram of pedicled vastus lateralis-myocutaneous flap

1.3.2 肌（皮）瓣切取

1.3.2.1 帶蒂股外側(cè)肌皮瓣的順行轉(zhuǎn)移

于大腿內(nèi)側(cè)作切口，并沿肌瓣內(nèi)側(cè)緣向下延長，切開皮膚、皮下組織及深筋膜。于股直肌與股外側(cè)肌的肌間隙尋找旋股外側(cè)動脈降支，順降支向上、向內(nèi)分離肌瓣蒂部；并沿降支由上而下分離，向內(nèi)拉開股直肌。同時，將肌瓣的上、內(nèi)、下周邊切開，從闊筋膜下向外掀開肌瓣，越過股直肌表面后開始緩慢分離，在股外側(cè)肌與闊筋膜間仔細(xì)尋找進(jìn)入筋膜的穿支。后沿設(shè)計切口逐步切開皮膚至筋膜層，完全切取出肌瓣，明道轉(zhuǎn)移肌瓣，探查見肌瓣順時針轉(zhuǎn)移至供區(qū)后，遠(yuǎn)端張力適中，蒂部無扭轉(zhuǎn)，遂予以去除部分臃腫、冗余的股外側(cè)肌后，徹底止血，依次縫合固定（圖3）。

圖3 順行帶蒂股外側(cè)肌（皮）瓣示意圖Fig.3 Diagram of anterograde vastus lateralis-myocutaneous flap

1.3.2.2 帶蒂股外側(cè)肌（皮）瓣的逆行轉(zhuǎn)移

切口選擇同上，在股直肌和股外側(cè)肌間隙內(nèi)尋找旋股外側(cè)動脈降支，沿降支向下、向內(nèi)分離至膝上5 cm 處作為肌瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，于旋股外側(cè)動脈入肌點(diǎn)近端套扎5 min 后仍能觀察到旋股外側(cè)動脈主干搏動，遂予以雙重結(jié)扎，根據(jù)需要向遠(yuǎn)端剝離股外側(cè)肌，掀起形成逆行股外側(cè)肌肉蒂，注意始終保護(hù)旋股外側(cè)動脈。適當(dāng)去除肌瓣表面不利于皮片存活的腱膜組織，將肌瓣順時針旋轉(zhuǎn)約180 °，恰能完全覆蓋創(chuàng)面，無明顯張力，且遠(yuǎn)端血運(yùn)無障礙后，依次縫合固定（圖4）。如為純肌瓣轉(zhuǎn)移，需在肌瓣上移植皮片。

圖4 逆行帶蒂股外側(cè)肌（皮）瓣示意圖Fig.4 Diagram of retrograde vastus lateralis-myocutaneous flap

不論順行或逆行轉(zhuǎn)移，供瓣區(qū)可一期直接拉攏縫合；如不能直接縫合，可聯(lián)合一期或二期植皮手術(shù)。肌瓣移植區(qū)域間斷縫合，并根據(jù)需要留置引流皮片或引流管。

1.4 隨訪和觀察

術(shù)后定期換藥，給予抗感染、營養(yǎng)支持、改善微循環(huán)等治療，加強(qiáng)監(jiān)測以防皮瓣壞死和血管危象，患肢早期功能鍛煉，配合理療，提高康復(fù)效果。術(shù)后定期隨訪，時間3～12 個月，平均8 個月，評估肌（皮）瓣移植后的顏色、質(zhì)地，以及患者下肢運(yùn)動功能情況。

2 結(jié)果

9 例患者共計9 個肌（皮）瓣術(shù)后全部成活，供瓣區(qū)與受區(qū)均一期愈合。移植后的肌（皮）瓣具有良好的形狀和質(zhì)地，能滿足患者日常生活需要。拉攏縫合的供區(qū)僅遺留線形瘢痕，經(jīng)游離皮片移植修復(fù)的供區(qū)外觀較差。肢體功能均無明顯異常（圖5～7）。

圖5 典型病例1：女性，62 歲，左側(cè)腹股溝惡性纖維組織細(xì)胞瘤Fig.5 Typical case 1: A 62-year-old female patient had a malignant fibrous histiocytoma in the left inguinal region

圖6 典型病例2：男性，56 歲，右脛骨平臺骨折術(shù)后2 個月，皮膚缺損伴骨外露Fig.6 Typical case 2: A 56-year-old male patient presented with skin defect and bone exposure in the right tibia 2 months after surgery of right tibial plateau fracture

圖7 典型病例3：男性，71 歲，左膝關(guān)節(jié)下方復(fù)合組織（皮膚、骨等）缺損Fig.7 Typical case 3: A 71-year-old male patient presented with a composite defect below the left knee-joint

3 討論

本研究總結(jié)了帶蒂股外側(cè)肌（皮）瓣修復(fù)下肢大面積復(fù)雜性創(chuàng)面的效果。股外側(cè)肌（皮）瓣由旋股外側(cè)動脈提供血供，該動脈大部分起源于股深動脈，少數(shù)直接起源于股動脈。旋股外側(cè)動脈橫支向外側(cè)走行，有時還發(fā)出升支；其降支穿過股直肌與股外側(cè)肌之間的血管束筋膜鞘，沿股外側(cè)肌內(nèi)緣向下斜行，與膝上外側(cè)動脈吻合，并在沿途發(fā)出多個分支，營養(yǎng)股外側(cè)肌和股前外側(cè)區(qū)的皮膚[3-5]。根據(jù)創(chuàng)面位置既可以旋股外側(cè)動脈降支為蒂，設(shè)計順行肌（皮）瓣，修復(fù)大腿粗隆部、髖部、腹股溝區(qū)和會陰等部位的皮膚軟組織缺損，也可以膝上外側(cè)動脈為血供來源，逆行設(shè)計帶肌肉蒂的肌（皮）瓣，修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍及小腿上段的皮膚軟組織缺損[6]。目前已有文獻(xiàn)報道帶蒂股前外側(cè)肌皮瓣修復(fù)范圍可達(dá)上腹部肋弓平面，是修復(fù)腹壁全層缺損的首選方法[7]；此外，利用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)會陰缺損亦相比其他方式具有較大優(yōu)勢，可更好保障皮瓣血供，并加速皮膚擴(kuò)張[8]。

帶蒂股外側(cè)肌（皮）瓣優(yōu)點(diǎn)：①股外側(cè)肌（皮）瓣具備良好的抗感染作用。主要原因?yàn)樵摷。ㄆぃ┌暄艿?肌肉蒂長、走行恒定、血管口徑粗，穿支血管豐富，肌皮動脈穿支較多，血運(yùn)好；帶有的皮膚和肌肉組織量大，可獲取的肌瓣面積大，能較好地填充受區(qū)死腔。另外，膝關(guān)節(jié)周圍皮膚軟組織缺損的修復(fù)方法有很多，經(jīng)典方法是用肌皮瓣覆蓋，股外側(cè)肌（皮）瓣逆行轉(zhuǎn)移是其中之一。由于膝關(guān)節(jié)為活動區(qū)域，需要薄而柔韌的組織以重建其運(yùn)動功能，近年來膝外側(cè)上動脈皮瓣的應(yīng)用逐漸增多，但該皮瓣具有一定局限性，其帶有的組織量、皮膚面積、可修復(fù)的范圍均不及股外側(cè)肌（皮）瓣。在治療復(fù)雜性大面積深度復(fù)合組織缺損，尤其是伴有骨質(zhì)缺損的創(chuàng)面時，股外側(cè)肌（皮）瓣可有效消滅死腔。②根據(jù)受區(qū)需要，可選擇直接轉(zhuǎn)移肌皮瓣或肌瓣聯(lián)合游離皮片移植。③不需要斷蒂及顯微吻合血管，操作難度小，風(fēng)險小。其中，肌瓣逆行轉(zhuǎn)移使用肌肉蒂，無需肌內(nèi)剝離血管，容易切取且不易發(fā)生蒂部扭曲[2]。④對于可以直接拉攏縫合的供區(qū)，瘢痕輕、外觀較好。

然而，股外側(cè)肌（皮）瓣也存在不足：①切取大部分股外側(cè)肌，對股四頭肌功能有一定影響；②在修復(fù)大面積皮膚組織缺損時，供瓣區(qū)需要結(jié)合植皮修復(fù)，外觀較差；③肌瓣移植后不帶有運(yùn)動神經(jīng)，初期外觀臃腫，但后期可因肌肉的失神經(jīng)萎縮而改善，而肌皮瓣外觀相對臃腫；④與游離肌瓣相比，其受區(qū)部位有一定限制，游離股外側(cè)肌瓣移植可應(yīng)用于全身各部位創(chuàng)面修復(fù)[9-10]，如現(xiàn)已成為術(shù)后慢性膿胸的理想治療方式[11]，而帶蒂肌（皮）瓣受到限制無法達(dá)到這樣的靈活應(yīng)用。

手術(shù)注意事項(xiàng)如下。①術(shù)前：術(shù)前旋股外側(cè)動脈降支的定位和術(shù)中分離對臨床經(jīng)驗(yàn)要求較高，且穿支血管位置存在變異可能，需要利用穿支血管術(shù)前影像學(xué)導(dǎo)航技術(shù)提供穿支血管位置、口徑、走行等信息，以指導(dǎo)手術(shù)設(shè)計，縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)安全性和效果。下肢脂肪層厚的部位建議行CT 血管成像（CTA），脂肪層較薄的部位建議行彩色多普勒超聲（CDU）[12]。通過明確供區(qū)旋股外側(cè)動脈分支和肌皮動脈穿支，并結(jié)合缺損部位設(shè)計出肌瓣的大小和范圍。近年來，磁共振血管成像（MRA）和數(shù)字化三維重建技術(shù)亦被用于皮瓣術(shù)前評估。通過術(shù)前輔助檢查幫助術(shù)者提前判斷血管情況，能使手術(shù)事半功倍[13-14]。②術(shù)中：術(shù)中切取肌瓣時，一般從內(nèi)側(cè)緣開始，注意保護(hù)皮膚和肌肉層次，防止分離；待分離血管蒂/肌肉蒂后切開肌瓣外緣，防止蒂部血管受損。在肌瓣轉(zhuǎn)移前，確認(rèn)肌肉在肌瓣中的位置，防止皮膚覆蓋創(chuàng)面時肌肉長度不夠覆蓋創(chuàng)面造成肌皮分離和局部臃腫。供區(qū)根據(jù)切取的肌瓣的寬度、皮膚松弛程度等因素，先選擇直接縫合。可先暫時全層拉攏后分層縫合闊筋膜、皮下組織及皮內(nèi)縫合，最后拆除臨時的全層縫合線。如果張力較高，強(qiáng)行拉攏縫合可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥或瘢痕增生，可在部分縫合后選擇中厚皮片植皮覆蓋剩余創(chuàng)面，但其外觀差于直接縫合。③術(shù)后：術(shù)后注意肌瓣及供區(qū)的引流，避免局部產(chǎn)生積液及血腫。術(shù)后嚴(yán)密觀察肌瓣血供，1 周內(nèi)行解痙、抗凝治療，可使用烤燈，促進(jìn)肌瓣成活。

綜上所述，采用帶蒂股外側(cè)肌（皮）瓣血供豐富，覆蓋面積大，修復(fù)方式多樣，是治療各類原因?qū)е碌拇笸群托⊥壬隙屋^大面積復(fù)雜性皮膚軟組織缺損的良好選擇。