DSA 聯(lián)合多普勒超聲輔助下脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)小腿下段軟組織缺損

孫藝然 陳勇 王倩 王慜 鄒鳴立 仲海燕 袁斯明

嚴(yán)重外傷導(dǎo)致的小腿下段和踝周皮膚軟組織缺損常伴有肌腱、骨、骨折斷端甚至骨髓腔暴露，如不及時(shí)修復(fù)，可繼發(fā)肌腱壞死、骨壞死，甚至慢性骨髓炎。皮瓣移植是修復(fù)此類較復(fù)雜創(chuàng)面的必要手段。穿支皮瓣具備諸多優(yōu)點(diǎn)，如穿支動(dòng)脈選擇自由多樣、轉(zhuǎn)移方便、供區(qū)損傷小、修復(fù)后外形美觀等。已有臨床報(bào)道證實(shí)，脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)小腿中下段皮膚軟組織缺損效果良好[1-2]。但脛后動(dòng)脈穿支個(gè)體差異性較大，常規(guī)術(shù)前多普勒超聲探查易產(chǎn)生定位偏差，并對(duì)皮瓣設(shè)計(jì)產(chǎn)生不利影響。本組患者術(shù)前應(yīng)用數(shù)字減影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）觀察脛后動(dòng)脈穿支分布，選擇優(yōu)勢(shì)穿支，聯(lián)合多普勒超聲精確定位穿支動(dòng)脈位置，指導(dǎo)皮瓣設(shè)計(jì)和移植，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例與方法

1.1 倫理學(xué)聲明

本回顧性觀察性研究符合《赫爾辛基宣言》的基本原則。根據(jù)本院倫理委員會(huì)政策，臨床資料可以在不泄露患者身份的前提下進(jìn)行分析、使用。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 臨床資料

2020 年1 月至2022 年12 月，共收治5 例各種原因?qū)е碌男⊥认露纹つw軟組織缺損患者。本組均為男性，年齡28～56 歲，平均38 歲。致傷原因：交通事故外傷4 例、重物壓傷1 例。全部患者均存在小腿下段皮膚軟組織缺損、壞死，伴有骨和（或）肌腱外露。創(chuàng)面面積：4.5 cm×8 cm～5 cm×10 cm。

1.3 治療過(guò)程

患者入院后經(jīng)過(guò)清創(chuàng)、定期換藥、負(fù)壓創(chuàng)面治療等處理，創(chuàng)面基本清潔后行皮瓣移植術(shù)。術(shù)前均行DSA 檢查，以明確小腿血管損傷情況，觀察脛后動(dòng)脈穿支的分布。所有患者無(wú)碘造影劑過(guò)敏及腎功能不全等血管造影禁忌證。進(jìn)一步用多普勒超聲探查，確定脛后動(dòng)脈穿支發(fā)出點(diǎn)。根據(jù)創(chuàng)面位置、面積、穿支位置等，選擇管徑粗大、靠近創(chuàng)面的穿支點(diǎn)作為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，結(jié)合具體的軟組織缺損面積與形狀，設(shè)計(jì)皮瓣。

DSA 檢查過(guò)程：患者取仰臥位，采用改良Seldinger 技術(shù)，于健側(cè)股動(dòng)脈插入5F 導(dǎo)管，選擇性插管至對(duì)側(cè)腘動(dòng)脈，注入造影劑進(jìn)行檢查，造影劑為碘普羅胺注射液（100 mL/瓶，300 mg/mL，德國(guó)先靈公司），10～20 mL，推入速率為3～5 mL/s。數(shù)字減影處理后成像，觀察穿支動(dòng)脈顯影速度并測(cè)量管徑，判斷主干血管通暢情況、血管網(wǎng)完整性及血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，重點(diǎn)觀察脛后動(dòng)脈穿支分布，選擇顯影速度快的優(yōu)勢(shì)穿支。

多普勒超聲檢查過(guò)程：①使用簡(jiǎn)易多普勒超聲，根據(jù)脛后動(dòng)脈主干血管大致分布位置依次進(jìn)行聽診，選取血流量大（即動(dòng)脈聲音明顯）的穿支點(diǎn)為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。②使用彩色多普勒超聲，測(cè)量穿支管徑及血管血流速度，更準(zhǔn)確地定位優(yōu)勢(shì)穿支位置。③結(jié)合具體軟組織缺損的面積和形狀設(shè)計(jì)皮瓣。

手術(shù)過(guò)程：患者取仰臥位，全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。沿標(biāo)記線切開皮膚，直達(dá)深筋膜，按照定位穿支點(diǎn)找出肌間隔穿支。分離穿支血管時(shí)，注意不要破壞脛后動(dòng)脈主干。當(dāng)發(fā)現(xiàn)較大的穿支時(shí)，以此穿支為蒂部。分離皮瓣其余部位，掀起皮瓣，觀察皮瓣血供。確定皮瓣血供良好后，將皮瓣旋轉(zhuǎn)至需要修復(fù)的創(chuàng)面上，間斷縫合固定。供瓣區(qū)植皮修復(fù)。

術(shù)后處理：患者回病房后保持適宜溫度，紅外烤燈照射，并給予預(yù)防感染、抗凝、抗痙攣、止痛及補(bǔ)液等治療。密切關(guān)注皮瓣血運(yùn)。定期換藥、拆線。

1.4 隨訪觀察

出院后隨訪6 個(gè)月到1 年，期間指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，觀察皮瓣修復(fù)后外觀和功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

DSA 可清晰顯示小腿中下段血管走行，其中包括脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈等，顯示血管是否通暢、有無(wú)損失或斷裂。本組2 例患者小腿和足部主干血管（脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈）無(wú)損傷，3 例患者脛前動(dòng)脈在骨折斷端處損傷閉塞。5 例患者均存在脛后動(dòng)脈粗大穿支。本組5 例患者皮瓣全部成活。其中1 例皮瓣邊緣部分壞死，換藥后愈合。術(shù)后隨訪6～12 個(gè)月，皮瓣質(zhì)軟，彈性良好，腿部功能正常。供區(qū)植皮愈合良好，患者較滿意（圖1、2）。

圖1 典型病例1：男性患者，50 歲，左側(cè)小腿外傷致脛腓骨開放性骨折，小腿下段內(nèi)側(cè)皮膚軟組織缺損Fig.1 Typical case 1: Male, 50 years old, with an open fracture of the tibial fibula due to trauma of the left calf and a defect of skin and soft tissue on the inner part of the lower leg

圖2 典型病例2：男，23 歲，外傷致左側(cè)脛腓骨開放性骨折，小腿下段前側(cè)骨皮膚軟組織缺損Fig.2 Typical case 2: Male, 23 years old, with an open fracture of the left tibial fibula due to trauma and a defect of skin and soft tissue in the anterior part of the lower leg

3 討論

嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致小腿下段軟組織缺損，常合并骨以及肌腱外露或缺損，難以自然愈合，故臨床上多使用皮瓣進(jìn)行修復(fù)。小腿腓腸神經(jīng)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣是修復(fù)同側(cè)小腿中下段組織缺損的優(yōu)選皮瓣，但蒂部寬大，旋轉(zhuǎn)困難，術(shù)后局部臃腫[3]。采用腓腸肌肌皮瓣可能導(dǎo)致小腿運(yùn)動(dòng)受限[4-5]。足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)小腿下段創(chuàng)面需攜帶脛后動(dòng)脈主干，損傷較大，且在脛前動(dòng)脈損傷時(shí)可能無(wú)法應(yīng)用[6-7]。游離皮瓣移植存在一定的技術(shù)難度[8-10]。脛后動(dòng)脈皮瓣自20 世紀(jì)80 年代初開始應(yīng)用于臨床。該皮瓣血管解剖結(jié)構(gòu)恒定，血管蒂可根據(jù)需要來(lái)切取，但需要損失一條主干血管，且小腿下段嚴(yán)重創(chuàng)傷常在導(dǎo)致軟組織缺損的同時(shí)損傷脛后動(dòng)脈，因此無(wú)法使用。但隨著解剖學(xué)的深入，王令權(quán)等[11]發(fā)現(xiàn)脛后動(dòng)脈在小腿內(nèi)側(cè)發(fā)出2～7 條皮支，上部發(fā)出1～2 支，下部發(fā)出3～4 支，多集中在內(nèi)踝上4～11 cm，尤以5 cm 處解剖恒定，血供可靠，相互間代償能力好。因此，脛后動(dòng)脈穿支皮瓣成為修復(fù)小腿下段軟組織缺損的更優(yōu)選擇。

但由于脛后動(dòng)脈穿支的個(gè)體差異性大，受傷情況及皮瓣血管蒂的具體發(fā)出部位只依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，存在一定的盲目性。因此，術(shù)前使用造影技術(shù)觀察血管走行與分支對(duì)皮瓣的判斷及選擇可起到指導(dǎo)作用。臨床上常用的血管造影技術(shù)包括彩色多普勒、DSA、磁共振血管成像（MRA）檢查及CT 血管成像（CTA）等[12-14]。彩色多普勒成像儀可以顯示血管解剖結(jié)構(gòu)及血流情況，但用于術(shù)前皮瓣血管探測(cè)時(shí)不能完整顯示血管情況，圖像的可重復(fù)性及可讀性較差[12，15-16]。MRA 雖為無(wú)創(chuàng)性檢查，且無(wú)須注射造影劑，檢查安全性高，可有效提高患者依從性，但MRA 檢查為靜態(tài)影像，空間分辨率低[17]。CTA 在下肢閉塞性疾病的檢測(cè)中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但獲得的也是靜態(tài)影像，無(wú)法獲得血流動(dòng)力學(xué)信息[18-19]。DSA 能夠觀察穿支動(dòng)脈顯影速度并測(cè)量血管管徑，管徑相對(duì)較大且顯影較早、顯影速度較快的穿支其血流量較大，被認(rèn)為是優(yōu)勢(shì)穿支。使用DSA 定位有以下優(yōu)點(diǎn)：①能夠明確主干動(dòng)脈是否通暢，血管網(wǎng)是否完整。②術(shù)前能夠通過(guò)觀察分支動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)選擇最優(yōu)分支，縮小創(chuàng)傷范圍。③精確設(shè)計(jì)皮瓣，減少手術(shù)時(shí)間，提升術(shù)后皮瓣成活率。在使用DSA 定位的同時(shí)聯(lián)合多普勒超聲，能夠更精準(zhǔn)掌握穿支走行及具體位置，有利于皮瓣設(shè)計(jì)。DSA 檢查明確脛后動(dòng)脈穿支分布后，再應(yīng)用多普勒超聲精確定位穿支位置，對(duì)皮瓣設(shè)計(jì)、術(shù)中避免誤傷穿支有很好的指導(dǎo)意義。

交通事故是小腿外傷的主要原因，嚴(yán)重外傷導(dǎo)致的小腿血管損傷情況復(fù)雜，對(duì)皮瓣選擇是一個(gè)挑戰(zhàn)。DSA 檢查是明確血管損傷情況的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究5 例患者有2 例發(fā)現(xiàn)脛后動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞，但我們?nèi)匀辉谖撮]塞的脛后動(dòng)脈近端發(fā)現(xiàn)了粗大穿支，并成功進(jìn)行皮瓣移植。對(duì)于脛前血管損傷的患者，為防止足部缺血壞死，不能應(yīng)用脛后動(dòng)脈主干形成皮瓣，在此情況下，脛后動(dòng)脈穿支皮瓣更具意義。因此，對(duì)于嚴(yán)重小腿外傷伴有主干血管損傷的患者，常規(guī)皮瓣選擇受到限制，很有必要行DSA 檢查，明確主管血管（包括脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈和脛前動(dòng)脈）穿支分布，指導(dǎo)設(shè)計(jì)穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，可取得良好的臨床效果。

綜上所述，采用DSA 觀察脛后動(dòng)脈穿支分布，結(jié)合術(shù)前多普勒超聲精確定位穿支，對(duì)于設(shè)計(jì)皮瓣、手術(shù)操作有很好的指導(dǎo)作用，臨床應(yīng)用結(jié)果證明了脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)小腿下段前側(cè)和內(nèi)側(cè)中小面積創(chuàng)面能取得很好的效果。本研究的局限在于病例數(shù)較少，我們將在未來(lái)臨床工作中繼續(xù)總結(jié)分析脛后動(dòng)脈穿支分布規(guī)律，更精準(zhǔn)地設(shè)計(jì)皮瓣，爭(zhēng)取更好的效果。