兒童手指攣縮性瘢痕激光治療體會

周念 夭志剛 浦蕓靜 江弘婧 李丹晨 邢璐 張鶇媛 舒虹

學齡前兒童好奇心強，手部發生意外傷害的幾率較高，在發生燒傷、燙傷、擠壓傷、電擊傷等意外傷害后，由于皮膚結構較薄，局部損傷比同等受傷程度的成年患者重，極易發生瘢痕攣縮[1]。兒童因處于生長發育的重要階段，瘢痕攣縮可影響關節正常發育，導致關節畸形，引進而起關節活動受限，影響患兒身心健康，是目前臨床最棘手的問題之一。治療攣縮性瘢痕的方法眾多，但仍以外科手術為主，如皮瓣、皮片移植、Z 字改形等[2-3]，但手術創傷大，術后可能導致新的瘢痕形成及瘢痕復發的風險。隨著激光技術的迅速發展，激光在瘢痕治療方面得到了廣泛應用，尤其是脈沖染料激光（PDL）和超脈沖CO2點陣激光。研究證實，這兩種激光聯合應用在瘢痕治療中有明顯的協同作用[4]。兒童手指攣縮性瘢痕臨床表現個體差異較大，治療方案需要根據患兒瘢痕的具體情況進行個體化選擇，本研究針對兒童手指攣縮性瘢痕的不同階段選擇不同的激光治療方案，旨在觀察激光對于攣縮性瘢痕的治療效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2021 年12 月至2022 年12 月昆明市兒童醫院皮膚科收治的手指攣縮性瘢痕患兒共30 例，均為指掌側瘢痕攣縮屈指畸形，沒有累及拇指虎口，受累關節包括掌指關節、近指間關節和遠指間關節，骨骼、肌腱和肌肉嚴重損傷者除外。本組中，男17 例、女13 例，年齡1 歲1 個月至6 歲5 個月，平均3 歲8 個月，傷后時間15 天至1 年2 個月，其中跑步機夾傷15 例、燙傷10 例、5 例為其他外傷所致。入選者治療前未接受藥物注射、放療或外科手術等其他任何治療，治療前患兒家屬均已簽署知情同意書。

1.2 主要儀器

PDL1064 雙波長脈沖染料激光（賽諾秀，美國），超脈沖CO2點陣激光（微雕點陣王，科醫人醫療激光公司，美國）。

1.3 治療方法

治療前瘢痕部位清潔處理，復方利多卡因乳膏表面麻醉1 h。當瘢痕外觀色紅、充血明顯時，予PDL 聯合超脈沖CO2點陣激光治療，先行PDL 治療，脈寬0.5 ms，光斑7 mm，能量密度4～6 mJ/cm2（根據皮損對激光的反應調整能量，以瘢痕輕微紫癜反應為有效治療終點）；再行10 600 nm 超脈沖CO2點陣激光治療，Deep 模式，能量密度控制在15～30 mJ/cm2（超脈沖CO2點陣激光有效治療終點為可見點狀滲血）。治療后冷敷20～30 min，術后局部外用復方多黏菌素B 軟膏，無須包扎，保持創面清潔干燥。膚色瘢痕患兒僅行超脈沖CO2點陣激光治療，方法同上。

每例患兒均進行3 次治療，每次治療間隔8 周，每次治療前均登記及照相。治療結束后8 周時進行臨床療效評定。

1.4 治療后康復鍛煉

治療后受累關節每天進行主動及被動屈伸康復鍛煉。

1.5 評估指標

1.5.1 溫哥華瘢痕評估量表（VSS）

首次治療前和末次治療后8 周，從皮膚色澤、血管分布、柔軟度、厚度4 個方面來評估瘢痕病灶，分數越高說明瘢痕情況越嚴重，反之越輕。

1.5.2 受累關節活動度

首次治療前和末次治療后8 周，測量每例患兒受累關節主動伸展角度變化。

1.5.3 療效評價

顯效：畸形基本矯正，外形明顯改善，功能基本正常；有效：畸形部分糾正，功能及外觀部分改善；無效：功能外觀輕微改善、無改善或較原來差。顯效率=顯效例數/總例數×100%，有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.6 統計學處理

采用SPSS26.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以表示，采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

30 例患兒均完成全部治療過程。治療前VSS評分為9.78±1.85，治療完成后8 周時的評分為3.58±1.02，治療后的VSS 評分明顯低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后的關節活動度明顯高于治療前，差異具有統計學意義（P＜0.05）。療效評價結果顯示，顯效19 例、有效8 例、無效3 例，顯效率63.3%，有效率90.0%。所有患兒在激光治療及用藥后均未出現皮膚感染、破潰、瘢痕加重等嚴重不良反應。

3 典型病例

患者1，男，1 歲5 個月，跑步機夾傷左手中指及無名指，換藥至愈合后1 月余，中指及無名指瘢痕攣縮致指間關節伸直受限，因瘢痕充血較明顯，予PDL 聯合超脈沖CO2點陣激光治療，首次治療前左手中指、無名指指間關節伸直受限。VSS 總分為10 分，其中色澤1 分、血管分布 2 分、厚度2 分、柔軟度5 分。治療3 次后8 周，VSS 評分為4 分，瘢痕較前平軟，指間關節活動度由治療前的121.3 °增加至180 °，畸形基本矯正，外形明顯改善，功能基本正常，療效評價為顯效。與健側相比，手部發育未受影響，治療后未見明顯不良反應（圖1）。

圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

患者2，女，2 歲1 個月，半月前因煙花燙傷左手中指，于創傷外科換藥至創面愈合轉至我科，中指瘢痕出現攣縮畸形，活動受限。瘢痕外觀紫紅，予PDL 聯合超脈沖CO2點陣激光治療，首次治療前中指指間關節伸直受限明顯，VSS總分為11分，其中色澤2 分、血管分布3 分、厚度1 分、柔軟度5 分。治療3 次后8 周，VSS 評分為3 分，瘢痕較前明顯平軟，指間關節活動度由治療前的111.3 °增加至175.2 °，畸形基本矯正，外形明顯改善，功能基本正常，療效評價為顯效。治療后未見明顯不良反應（圖2）。

圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

患者3，女，4 歲2 個月，玻璃劃傷左手中指1 年余，中指瘢痕出現攣縮畸形，關節屈伸受限。瘢痕外觀無充血，予超脈沖CO2點陣激光治療，首次治療前中指指間關節伸直受限，VSS 總分為7 分，其中色澤0 分、血管分布 0 分、厚度2 分、柔軟度5 分。治療3 次后8 周，VSS 評分為3 分，瘢痕較前明顯平軟，指間關節活動度由治療前的149.3 °增加至180 °，畸形基本矯正，外形明顯改善，功能基本正常，療效評價為顯效。治療后未見明顯不良反應（圖3）。

圖3 典型病例3Fig.3 Typical case 3

4 討論

手是感知外界和完成各種精細動作的重要器官。兒童由于生長發育較快，手部發生意外傷害后，一旦形成瘢痕，更易導致局部瘢痕攣縮，并發各種畸形，進而影響神經、血管、骨質、肌腱的發育[5]，嚴重影響患兒的身心健康。目前，瘢痕攣縮的治療方法較多，但仍以外科手術為主，如改形手術、皮片或者皮瓣移植等，以達到松解瘢痕、恢復手外形及功能的目的[6]。但手術創傷較大，對技術操作要求也較高，術后存在皮瓣壞死、傷口感染、瘢痕復發等風險。

早期由于瘢痕組織內血管不斷的擴張、增生，使瘢痕處于外觀明顯充血的狀態，表現為色紅或紫紅。PDL 以選擇性光熱作用為基本原理，瘢痕組織內部的氧合血紅蛋白吸收激光能量后，選擇性地破壞瘢痕內微血管，使瘢痕處營養減少；此外，PDL 產生的激光能量可促使膠原密度、排列趨于正常化[7]。超脈沖CO2點陣激光作用原理是“局灶性光熱作用”[8]，通過點陣激光產生陣列樣排列的微小光束，皮膚組織中的水分吸收激光能量后形成多個三維立體柱形結構的微小熱損傷區，可直接氣化去除部分瘢痕組織及破壞瘢痕內血管，誘導成纖維細胞凋亡，啟動真皮內的創傷愈合反應，讓膠原蛋白有序沉積，促進Ⅲ型膠原增生，從而提高皮膚彈性、減少瘢痕[9]。Anderson等[10]認為剝脫點陣激光比非剝脫點陣激光治療更有效，主要由于剝脫性CO2點陣激光針對瘢痕穿透更深，使周圍組織凝固以及引起更強的重塑反應，除了改善外觀，還能持續并明顯地改善功能。Krakowski 等[11]報道了2 例瘢痕攣縮患兒，在使用CO2點陣激光治療后，即時就觀察到受累關節活動度明顯增加，可能是由于激光打斷了瘢痕深層的組織牽拉，使瘢痕松解、延展性增加。王曉霞等[12]應用超脈沖點陣CO2激光配合康復功能鍛煉治療關節部位燒傷后增生性瘢痕，結果顯示可明顯改善瘢痕外觀及柔軟度，并有效減輕關節粘連及攣縮畸形，最大程度恢復關節功能。

本研究中，我們根據瘢痕有無充血選擇不同的激光治療方案，對于血管增生明顯、早期治療的患者，采用2 種激光聯合治療，不僅減少瘢痕病灶局部的血供，同時可促進成纖維細胞凋亡增加、膠原合成減少，具有協同作用，使瘢痕部位的血管分布、柔軟度、厚度、瘙癢及疼痛等各方面均得到顯著改善，取得滿意的治療結果。對于不存在充血、疼痛、瘙癢的晚期成熟瘢痕，僅單獨使用超脈沖點陣CO2激光治療。本組患者中，最早進行干預的為創傷后第15 天，最晚為傷后1 年2 個月，瘢痕攣縮均得到了顯著改善。另外，本研究結果顯示，早期干預的治療結局仍優于晚期干預。激光治療后的功能鍛煉也尤為關鍵，術后要讓患指進行主動或者被動的活動，包括手指伸直、手指內收、指關節屈伸等，且激光治療后當日即可開始關節功能鍛煉。

本研究結果表明，PDL、CO2點陣激光均是治療瘢痕攣縮的有效方式，尤其是針對早期瘢痕攣縮，不需要等待瘢痕穩定。瘢痕早期兩種激光的聯合應用可達到更好的療效，縮短病程。激光治療后組織損傷小、愈合快、沒有供區損傷，且沒有出現水皰、感染或瘢痕增生等不良反應。但目前激光干預時機和具體適應證還沒有統一意見[13]，還需要大量的多中心研究。

綜上所述，激光治療可有效軟化瘢痕，增加相關受累關節的活動范圍，適用于輕度攣縮性瘢痕的治療，為攣縮性瘢痕的治療提供了新的選擇。