假體植入乳房再造手術后各種并發癥的發病時間窗及影響因素分析

高強

乳腺癌（Breast cancer，BC）是全球最常見的惡性腫瘤之一，也是導致癌癥患者死亡的主要原因[1]。傳統的乳腺癌根治術雖然能提高患者的生存率，但會造成乳房丟失和胸壁畸形，嚴重影響患者的日常生活，引起焦慮和抑郁[2]。乳房重建在乳腺癌患者的預后管理中起著重要作用，尤其是在生活質量方面[3]。以植入假體為基礎的乳房重建（Implant-based breast reconstruction，IBBR）是乳房切除術后最常見的重建術式[4]。手術并發癥是復雜外科手術中常見但可改變的特征[5]。和其他外科手術一樣，IBBR 可能存在很多并發癥，如感染、包膜攣縮等[6-7]。了解手術并發癥的時間對醫患雙方都有實際意義。術后適當的監測和隨訪，需要了解特定并發癥最有可能發生的時間。更好的術前信息和支持，以及出現并發癥時以患者為中心的整體治療，可以顯著改善患者的臨床結局[8]。

雖然IBBR 并發癥的發病率和導致的臨床結果已經得到充分研究，但是個體并發癥發生的時間線仍然沒有得到很好的描述。本研究的目的主要是描述IBBR 術后常見并發癥的發病時間；次要目標是識別與每種并發癥發病相關的影響因素。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

2016 年1 月至2021 年3 月在本院行IBBR 手術治療的乳腺癌患者247 例。患者均為女性。平均年齡（50.72±6.78）歲，其中已婚199人，占80.57%。腫瘤腫塊395 例/側，均為原發性乳腺癌，分別為導管原位癌、導管內乳頭狀瘤伴癌變、浸潤性癌。其中主要是浸潤性癌，有318 例/側（80.51%）。行IBBR 為395 例/側（單側99 例，雙側148 例）。

納入標準：①18 歲≤年齡≤80 歲；②并發癥除口服治療外還需要內科和/或外科干預，但不危及生命；③病理學證實為原發性乳腺癌；④病歷與隨訪資料完整；⑤初次手術。

排除標準：①術后隨訪≤30 d；②合并其他腫瘤；③遠處轉移；④初診為Ⅳ期乳腺癌；⑤嚴重器官功能不全或免疫功能障礙；⑥患者不愿意配合治療和/或隨訪。

本組所有患者均采取乳腺癌根治術后即刻行以假體植入為基礎的乳房重建術。

1.2 研究方法

應用回顧性研究方法，從患者病歷資料中提取需分析數據。對BC 患者乳房再造術后并發癥發病時間進行描述，COX 分析探討影響并發癥發病的相關因素。本次納入研究對象均由同一組醫師進行手術操作。

需提取病歷內容包括： ①人口統計學資料，年齡、婚姻狀況、體質量指數（Body mass index，BMI）；②手術資料，手術位置、乳房切除手術指征、重建手術類型、假體植入方式、假體植入平面、重建支持材料、腋窩處理方式；③臨床、病理資料，病理類型、TNM 分期；④其他治療方案，放療、化療；⑤生活方式，吸煙、飲酒；⑥術后并發癥。

本研究中，手術并發癥被定義為血腫、需要手術干預的血清腫、需要靜脈注射抗生素或手術清創的手術區域感染、乳頭乳暈/皮瓣壞死、需要手術清創或翻修的包膜攣縮、任何植入物丟失、植入假體出現波紋/褶皺。改善對側乳房再造手術對稱性的美容手術不被認為是一種并發癥。此外，接受自體皮瓣重建作為初始手術治療的患者被排除在分析之外。

1.3 統計學分析

使用EXCEL2016 進行數據匯總， 使用SPSS23.0 進行研究資料分析。研究資料中的計量數據以描述。計數資料以例數及率描述。影響因素分析為多因素分析（非條件Logistic 回歸），采用逐步后退法。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料

本次調查對象為247 例乳腺癌患者的395 例IBBR 資料。患者已婚為多，199 例，占80.57%。手術位置雙側為多，148 例/側，占59.91%。病理類型以浸潤性癌為主，318 例/側，占80.51%。重建手術類型以保留乳頭為主，319 例/側，占80.76%。假體植入方式以直接植入為多，273例/側，占69.11%。其他資料詳見表1。

表1 調查對象一般資料（患者247 例，IBBR 395 例/側）Tab.1 General information of survey subjects (247 patients, 395 IBBRs/side)

2.2 患者并發癥發生狀況

247 例乳腺癌患者術后隨訪3～87 個月，中位隨訪時間11 個月。

395 例IBBR 共發生急性和長期并發癥129 例，并發癥發病率32.66%。其中，73 例患者（104 例乳房）發生≥1 種并發癥。在術后60 d 內，共發生48 例并發癥，占并發癥發病總數的37.21%。

所記錄并發癥有7 種，分別為血腫、血清腫、乳頭乳暈/皮瓣壞死、假體丟失、手術區域感染、波紋/褶皺、包膜攣縮。其中，波紋/褶皺、包膜攣縮等2 種發生較多，發生率均在20%之上。詳見表2 和圖1。

圖1 患者并發癥發病分布（n=129）Fig.1 Distribution of patient complications (n=129)

表2 患者并發癥發病狀況（n=129）Tab.2 Incidence of complications in patients (n=129)

由表2 資料可見，7 種并發癥發生的時間窗有很大差別。血腫一般在數日內發生，而波紋/褶皺、包膜攣縮則基本在術后6 個月后發生。值得注意的是，手術區域感染，一般會認為在術后立即發生，而本研究搜集的資料顯示，手術區域感染在術后1個月乃至數月后逐漸發生。故此時間窗資料和數據可提供有效參考和警示。

2.3 患者術后并發癥發病的影響因素分析

建立非條件Logistic 回歸模型（逐步后退法，α進= 0.05，α剔= 0.10），以發生急性和長期并發癥129 例為陽性樣本，未發生患者為陰性樣本。再分別以7 種并發癥作為應變量（賦值1 =發生此并發癥，0 =無），分別進行以下影響因素分析。

分析結果如下（依對應的應變量順序列示）：

①血腫：化療是患者術后血腫發生的保護因素，P＜0.05（表3）。

表3 患者術后血腫發病的logistic 回歸結果Tab.3 Logistic regression results of postoperative hematoma incidence in patients

②血清腫：治療性乳房切除手術指征、組織擴張器植入假體、假體植入胸肌前平面、IBBR 術前放療、肥胖、吸煙是患者術后血清腫發生的危險因素，P＜0.05（表4）。

表4 患者術后血清腫發病的logistic 回歸結果Tab.4 Logistic regression results of postoperative serum edema in patients

③術后乳頭乳暈/皮瓣壞死：IBBR 術前放療是患者術后乳頭乳暈/皮瓣壞死發生的危險因素，P＜0.05（表5）。

表5 患者術后乳頭乳暈/皮瓣壞死發病的logistic 回歸結果Tab.5 Logistic regression results of postoperative nipple areola/flap necrosis in patients

④術后手術區域感染：治療性乳房切除手術指征、腋窩淋巴結清掃術是患者術后手術區域感染發生的危險因素，P＜0.05（表6）。

表6 患者術后手術區域感染發病的logistic 回歸結果Tab.6 logistic regression results of postoperative surgical area infection incidence in patients

⑤術后假體丟失：IBBR 術前放療、肥胖、腋窩淋巴結清掃術、重建支持材料Vicryl 網片是患者術后假體丟失的危險因素，P＜0.05（表7）。

表7 患者術后假體丟失的logistic 回歸結果Tab.7 logistic regression results of postoperative prosthesis loss in patients

⑥術后波紋/褶皺：假體植入胸肌前平面、IBBR 術前放療、化療、肥胖是患者術后波紋/褶皺發生的危險因素，P＜0.05（表8）。

表8 患者術后波紋/褶皺發病的logistic 回歸結果Tab.8 Logistic regression results of postoperative ripple/fold onset in patients

⑦術后包膜攣縮：IBBR 術前放療、腋窩淋巴結清掃術是患者術后包膜攣縮發生的危險因素，P＜0.05（表9）。

表9 患者術后包膜攣縮發病的logistic 回歸結果Tab.9 Logistic regression results of postoperative capsule contracture in patients

3 討論

3.1 IBBR 術后并發癥的發病時間窗

乳腺癌是2019 年全球女性患者中確診率最高的惡性腫瘤。因此有必要提供IBBR，以提高生活質量和自尊[9]。本次納為研究對象的BC 患者在隨訪期間的并發癥發病率為32.66%。IBBR 是最常見的乳房再造方法[10]，其并發癥發生率相對較高[11]。

既往研究已經證實，術后并發癥發病時間與患者的臨床處理有關。短期并發癥而再次手術的病例很少，如血腫（0.4%）或感染（0.4%）。長期并發癥引起二次手術的包括：植入物破裂（5.7%）、包膜攣縮（4.9%）、美學問題（3.8%）、低度感染（0.4%）或血清瘤（0.6%）[12]。對本次接受IBBR的患者進行長期隨訪及回顧性分析，研究結果顯示特定的手術并發癥有不同和離散的發病時間窗。確定最有可能發生手術并發癥的時間非常重要。對于醫生來說，當患者打電話報告問題或顧慮時，手術后的時間是一條關鍵信息。對于患者來說，手術后知道什么時候應該發生什么以及什么時候應該發出警報是很重要的。例如，血腫發生在術后早期，隨后是皮膚壞死和血清腫，據此可建立相應的術后隨訪計劃。在術后1～3 d 詢問血腫情況，并在第2～3 周親自評估乳頭乳暈/皮瓣壞死情況。如果患者在第1 周前報告腫脹，則很可能不是血清腫，應繼續尋找包括血腫在內的其他原因。相反，如果在第3 周后報告腫脹，血清腫是最可能的原因，可以進行非緊急評估以考慮引流。IBBR 術后植入物感染仍然是一個非常嚴重的并發癥[13]。中國110 家醫院的聯合調查發現，需要手術治療的感染發生率在10%～20%之間[14]，接近本次研究數據。國外報道，只有50%的感染發生在術后30 d 內[15]。本研究發現，雖然手術區域感染主要發生在手術后1～6 個月內，但在術后2 年以上仍有可能發生。

3.2 乳房重建術后并發癥發病的影響因素

Remington 等[16]報道，多種因素被確定與IBBR 術后主要并發癥相關，包括較高的BMI，組織擴張器體積增加，以及化療和放療史，與本研究結論類似。

本研究通過多因素分析發現，IBBR 術前放療是患者諸多術后并發癥發病的危險因素。無論時間長短，接受術前放療的婦女術后并發癥發生率均較高[17]。既往研究發現，當患者術后放療時，組織擴張器的故障風險更高；當植入假體術后放療后，患者更可能受到嚴重的包膜攣縮的影響[18]。Hall 等[19]報道，大約30%的婦女在接受乳腺切除術后放射治療的情況下遭受重建并發癥。但是本研究結果顯示，IBBR 術前的放療與隨后的并發癥發病風險高度相關，而手術后的放療似乎不會增加任何一種并發癥風險。總的來說，BC 根治術后放療不應成為IBBR 的絕對禁忌證[20]。

3.3 展望

在本項對接受IBBR 患者進行長期隨訪的大型回顧性分析中，發現特定的手術并發癥有不同和離散的發病時間窗。確定最有可能發生手術并發癥的時間點，據此制定更具針對性的隨訪計劃和術后患者宣教活動，可確保及時高效地預防和處理可能出現的術后并發癥，從而盡可能地提高臨床療效。