血清腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白3與D-二聚體水平對老年高血壓性腦出血患者預(yù)后的影響

袁暉,朱明亮,周亞靜,方立珅

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二二醫(yī)院神經(jīng)外科,衡陽 421002

高血壓性腦出血(HICH)好發(fā)老年人群,屬于非外傷性的腦實(shí)質(zhì)出血,主要以基底節(jié)區(qū)出血占比較高,患者預(yù)后常不理想[1]。現(xiàn)階段,臨床常采取各種影像學(xué)手段及功能性量表對HICH患者病情、預(yù)后進(jìn)行評估,但上述評估方法人為主觀性較強(qiáng),如格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)存在滯后性,而HICH發(fā)病急,救治時(shí)間窗較短,GCS評分無法對患者進(jìn)行提前預(yù)測,開展受限,因此尋找敏感度高及穩(wěn)定易監(jiān)測的血清學(xué)指標(biāo)評估HICH患者預(yù)后意義重大[2-3]。研究[4]指出,凝血相關(guān)因子及其產(chǎn)物在HICH疾病發(fā)生與進(jìn)展中具有重要作用。補(bǔ)體C1q/腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白3(CTRP-3)屬于新的脂肪因子,在機(jī)體細(xì)胞凋亡、血管新生、心室重塑等方面具有重要作用,研究顯示血清CTRP-3可通過促進(jìn)血管生成改善充血性腦損傷;血清D-二聚體(D-dimer)是凝血功能指標(biāo)之一,當(dāng)腦出血發(fā)生時(shí),血液循環(huán)障礙發(fā)生,凝血因子被激活,機(jī)體凝血功能發(fā)生異常,血清D-dimer水平也會(huì)隨之變化[5-6]。提示血清CTRP-3、D-dimer表達(dá)可能參與HICH患者腦局部神經(jīng)組織損傷及修復(fù)過程,但搜索臨床相關(guān)文獻(xiàn),尚無有力證據(jù)論證。鑒于此,本研究通過觀察HICH患者血清CTRP-3、D-dimer表達(dá)及GCS評分情況,并分析血清CTRP-3、D-dimer表達(dá)與GCS評分之間的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二二醫(yī)院神經(jīng)外科180例HICH患者,其中男性105例,女性75例;年齡60～75(67.5±3.1)歲;出血量18～40(28.35±2.85)mL;高血壓病程3～10(7.15±1.05)年;出血部位:90例基底節(jié)區(qū),31例丘腦+腦室,38例小腦,其他21例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《高血壓性腦出血中國多學(xué)科診治指南》[7]中HICH相關(guān)診斷,并結(jié)合頭顱CT、磁共振(MRI)確診;(2)有高血壓病史或一直服用抗高血壓藥物;(3)年齡≥60歲;(4)發(fā)病至接受手術(shù)時(shí)間≤24 h;(5)初次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近6個(gè)月內(nèi)有頭顱手術(shù)史;(2)其他疾病導(dǎo)致腦出血,如腦腫瘤、顱腦損傷;(3)入院1個(gè)月內(nèi)有抗生素、激素、免疫抑制劑用藥史;(4)凝血功能障礙患者;(5)合并其他腦部疾病,如腦疝、腦血管畸形等;(6)合并其他重要臟器功能障礙者。本研究已經(jīng)聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),受試者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 GCS評分[8]隨訪時(shí),采用GCS評分從語言、睜眼及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)方面評估HICH患者預(yù)后,患者昏迷程度,分值為3～15分,分值越高代表患者意識(shí)障礙程度越輕:意識(shí)清醒:15分,輕度意識(shí)障礙:13～14分,中度意識(shí)障礙9～12分,重度意識(shí)障礙:3～8分。本研究將中、重度意識(shí)障礙均納入預(yù)后不良。

1.2.2 血清檢測 采集5 mL空腹靜脈血,室溫下高速(1 500 r/min)離心(10 min),確保無溶血現(xiàn)象后提取上層清液,利用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中CTRP3含量(試劑盒購自武漢伊萊瑞特生物科技有限公司),采用全自動(dòng)Sysmex CA7000全自動(dòng)血凝儀,光電散射光測試D-dimer(試劑盒均由日本Sysmex Corporation公司),所有操作均由實(shí)驗(yàn)室同一組檢驗(yàn)醫(yī)務(wù)人員完成,且操作均在嚴(yán)格質(zhì)控下參照說明書完成。

2 結(jié)果

2.1 HICH患者GCS評分情況 入組180例HICH患者均完成有效隨訪,其中預(yù)后良好110例,GCS評分(14.05±0.85)分,預(yù)后不良70例,GCS評分(6.12±1.05)分。

2.2 2組患者基線資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 相較于預(yù)后良好組,預(yù)后不良組患者血清CTRP-3、GCS評分呈低表達(dá),D-dimer呈高表達(dá),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),組間其他基線資料對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基線資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 血清CTRP-3、D-dimer表達(dá)與HICH患者GCS評分的相關(guān)性分析 經(jīng)雙變量Spearson相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,血清CTRP-3表達(dá)與HICH患者GCS評分呈正相關(guān)(r>0,P<0.05),血清D-dimer表達(dá)與HICH患者GCS評分呈負(fù)相關(guān)(r<0,P<0.05)。見表2。

表2 血清CTRP-3、D-dimer表達(dá)與HICH患者GCS評分的相關(guān)性分析

2.4 血清CTRP-3、D-dimer表達(dá)與HICH患者預(yù)后的logistic回歸分析 將血清CTRP-3、D-dimer表達(dá)作為自變量納入(均為連續(xù)變量),HICH患者預(yù)后作為因變量(1=預(yù)后不良,0=預(yù)后良好),逐個(gè)將自變量納入行二元logistic回歸分析,后將全部自變量納入建立多元回歸模型行多元回歸分析,結(jié)果顯示,血清CTRP-3低表達(dá)、血清D-dimer高表達(dá)是導(dǎo)致HICH患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(OR>1,P<0.05)。見表3。

表3 血清CTRP-3、D-dimer表達(dá)與HICH患者預(yù)后的logistic回歸分析

2.5 血清CTRP-3、D-dimer表達(dá)預(yù)測HICH患者預(yù)后的價(jià)值分析 HICH患者預(yù)后作為狀態(tài)變量(1=預(yù)后不良,0=預(yù)后良好),繪制ROC曲線,結(jié)果顯示,血清CTRP-3、D-dimer表達(dá)預(yù)測HICH患者預(yù)后的AUC分別為0.957、0.854,均>0.80,預(yù)測價(jià)值均較理想。見表4。

表4 血清CTRP-3、D-dimer表達(dá)預(yù)測HICH患者預(yù)后的價(jià)值分析

3 討論

研究[9]指出,血清CTRP-3的促血管新生作用與腦出血損傷關(guān)系密切。腦組織中富含大量凝血激酶,一旦血腦屏障受損,再加上應(yīng)激作用,機(jī)體凝血激酶大量釋放入血,外源性凝血與纖溶功能被啟動(dòng),影響預(yù)后[10]。血清D-dimer特異性纖維蛋白降解產(chǎn)物,性質(zhì)穩(wěn)定、半衰期長,與凝血酶相比,血清D-dimer在機(jī)體凝血功能方面價(jià)值更勝一籌[11]。當(dāng)腦組織受損時(shí),受損的腦組織釋放大量細(xì)胞因子,外源性凝血系統(tǒng)被激活,血清D-dimer經(jīng)纖溶酶水解成特異性降解產(chǎn)物,致使纖溶亢進(jìn),溶解纖維蛋白[12]。本研究結(jié)果顯示,與預(yù)后良好組相比,預(yù)后不良組患者血清CTRP-3表達(dá)較低,D-dimer表達(dá)較高,提示血清CTRP-3、D-dimer表達(dá)可能與HICH患者預(yù)后有關(guān)。GCS評分是臨床常用于腦出血及其相關(guān)疾病患者預(yù)后評估的重要功能性量表,且在諸多研究中價(jià)值均被證實(shí)[13]。由此探尋血清CTRP、D-dimer表達(dá)與HICH患者GCS評分之間的關(guān)系,對明確上述血清指標(biāo)與HICH患者預(yù)后關(guān)系具有重要意義。

為探尋血清CTRP、D-dimer表達(dá)與HICH患者GCS評分之間的關(guān)系,經(jīng)相關(guān)性檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示,血清CTRP-3表達(dá)與HICH患者GCS評分呈正相關(guān),血清D-dimer表達(dá)與HICH患者GCS評分呈負(fù)相關(guān)。分析其原因可能為:CTRP-3表達(dá)下降,無法上調(diào)促血管生成因子表達(dá),減少腦血管生成,腦水腫加重,血腦屏障受損加重,神經(jīng)功能下降明顯,腦出血繼發(fā)性損傷發(fā)生并加重[14]。腦出血后,血小板被激活,凝血功能增加,局部形成血栓,纖溶酶活性增強(qiáng),溶解纖維蛋白,并不斷產(chǎn)生血清D-dimer,另外血管內(nèi)皮細(xì)胞受損也致使凝血功能激活,HICH觸發(fā)高凝及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí),血清D-dimer表達(dá)持續(xù)升高[15-16]。本研究經(jīng)多元回歸模型行多元回歸分析,結(jié)果顯示,血清CTRP-3低表達(dá)、血清D-dimer高表達(dá)是導(dǎo)致HICH患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,且經(jīng)繪制ROC曲線圖結(jié)果顯示,HICH患者血清CTRP-3、D-dimer表達(dá)預(yù)測HICH患者預(yù)后的AUC均大于0.80,預(yù)測價(jià)值較理想。既往有類似研究也發(fā)現(xiàn),血清CTRP-3和D-dimer水平預(yù)測成人HICH的AUC分別為0.877和0.943[17]。由此考慮將血清CTRP-3、D-dimer表達(dá)作為HICH患者預(yù)后評估的重要血清指標(biāo)。但本研究并未對HICH患者血清CTRP、D-dimer表達(dá)實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測,僅選取入院時(shí)一個(gè)時(shí)點(diǎn),且納入樣本數(shù)量單一,研究結(jié)論的可信度還需在未來開展更多大樣本的單中心研究加以驗(yàn)證,旨在促進(jìn)HICH患者的良性預(yù)后。

綜上所述,血清HICH患者血清CTRP-3、D-dimer表達(dá)與預(yù)后有關(guān),臨床可對血清CTRP-3低表達(dá)、血清D-dimer高表達(dá)的HICH患者采取針對性干預(yù)措施,旨在促進(jìn)患者良性預(yù)后。