藥物涂層球囊在冠狀動脈支架內再狹窄介入治療中的應用價值分析

倪浩

冠狀動脈疾病治療中心肌血運重建是主要手段,其中冠狀動脈支架置入術自從20 世紀80 年代應用以來得到快速發展,成為治療急性冠狀動脈綜合征十分有效的方式,但ISR 發生風險依舊無法完全避免,發生率為10%～50%［1］。從既往報道［2］看出,冠狀動脈支架置入術后3～6 個月是ISR 發生高峰期,之后發生率逐漸下降,為此一旦發生ISR,會影響患者的遠期預后,導致其生存質量下降。ISR 指的是支架置入術后6～9 個月,經冠狀動脈造影檢查可見管腔凈丟失率≥50%,臨床上可將其分為四種類型,包括Ⅰ型(局限病變,病變長度＜10 mm,多位于支架邊緣或支架內)、Ⅱ型(病變長度≥10 mm,但未超過支架邊緣,是支架內彌漫型)、Ⅲ型(病變長度≥10 mm 且超過支架邊緣,屬于增生型)、Ⅳ型(完全閉塞,無法通過造影劑),分型越高則病變越嚴重［3］。從ISR 病理學分析可知,支架置入導致急性血管損傷,而且損傷程度與新生內膜增生程度有關,因病變血管擴張,導致血管內皮損傷,血管彈性層破壞,延伸至動脈外膜,同時血管平滑肌細胞往受損部位遷移增殖,形成血栓,最終誘發ISR［4］；而ISR 具體的發病機制可能涉及多個方面,至今無統一定論,結合文獻報道看出,炎癥反應、血小板激活血栓形成、血管內膜增生與血管重構等都可能誘發ISR［5］。總的來說,ISR 會影響患者的預后,需盡早發現與治療,而目前多采取PCI 治療,而PCI 中DES 與DCB 應用較多。為了進一步探討DCB 用于冠狀動脈ISR 患者PCI 中的效果,本次研究就本院2020 年1 月～2022 年6 月收治的60 例冠狀動脈ISR 患者進行研究,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020 年1 月～2022 年6 月本院收治的60 例冠狀動脈ISR 患者作為研究對象,采用雙色球法分為對照組和觀察組,每組30 例。納入標準：臨床資料完整；既往接受冠狀動脈支架置入術治療,且術后確診滿足冠狀動脈ISR 標準［6］；愿意配合研究；滿足PCI 指征,均接受PCI 治療。排除標準：合并嚴重肝腦腎病變；惡性腫瘤；精神疾病；對本研究存在禁忌體質；妊娠期或哺乳期；隨訪不足半年。對照組男21 例,女9 例；年齡40～74 歲,平均年齡(59.62±6.55)歲；病變血管長度15～26 mm,平均病變血管長度(20.46±1.85)mm；合并癥：高血脂8 例,高血壓11 例,糖尿病10 例；飲酒史10 例；吸煙史17 例；ISR 分型：Ⅰ型2 例,Ⅱ型10 例,Ⅲ型12 例,Ⅳ型6 例。觀察組男20 例,女10 例；年齡41～76 歲,平均年齡(59.34±6.12)歲；病變血管長度14～26 mm,平均病變血管長度(20.32±2.11)mm；合并癥：高血脂7 例,高血壓13 例,糖尿病8 例；飲酒史11 例；吸煙史15 例；ISR 分型：Ⅰ型4 例,Ⅱ型9 例,Ⅲ型13 例,Ⅳ型4 例。兩組一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有患者均接受PCI 治療,具體方案如下：①術前：術前3 d,指導患者應用雙聯抗血小板方案治療,包括氯吡格雷(深圳信立泰藥業股份有限公司,國藥準字H20120035),75 mg/d；阿司匹林(南京制藥廠有限公司,國藥準字H32026230),100 mg/d。同時,配合硝酸酯類、β 受體阻滯劑、他汀類等藥物對癥治療,均按照醫囑、患者情況、藥物說明書等酌情用藥。②手術方法：所有患者均開展冠狀動脈造影后予以PCI 治療,協助取平臥位,做好心電監護,從右側橈動脈入路。對右上肢、大腿上端、雙側腹股溝、下腹部等處皮膚常規消毒,鋪巾,從右側橈動脈穿刺置管,將橈動脈鞘管成功置入,則予以普通肝素鈉(河北凱威制藥有限責任公司,國藥準字H20153264)100 U/kg 進行肝素化,然后經造影導管完成冠狀動脈造影,充分顯示病變血管,便于探查。經指引導管將普通球囊傳送到病變血管處,完成預擴張,當ISR 病變僅在支架內,則預擴球囊＜支架,避免出現血管夾層；若支架內狹窄嚴重,則采取大直徑球囊完成擴張。充分預擴張球囊后,均無血管夾層,對照組則用合適的DES 處理,支架長度＞預擴張球囊擴張區域兩側2～3 mm,將其送到靶病變部位,定位精確后,擴張釋放支架,將支架球囊退出,采取非順應性擴張球囊進行10～20 s 擴張,確保其膨脹充分,且貼壁完好。觀察組則采取紫杉醇DCB 處理,根據ISR 病變、原支架長度與直徑選擇,兩端確保長度＞靶病變部位2 mm,擴張面積縱向長度＞預擴張球囊,置入人體2 min 內確保送到病變處,而球囊擴張期間,維持壓力8 atm(1 atm=101.325 kPa)左右,并充盈30～60 s,之后將藥物球囊退出。兩組均采取冠狀動脈造影復查,若血管狹窄率≤20%,無血管夾層,血流心肌梗死溶栓試驗3 級,則將指引導管撤出,同時將橈動脈鞘管拔除,做好穿刺點止血,完成PCI。③術后：所有患者術后需制動右上肢,時間6 h。對照組術后采取氯吡格雷聯合阿司匹林雙聯抗血小板方案治療,持續治療12 個月；而觀察組術后采取氯吡格雷與阿司匹林雙聯抗血小板方案治療,持續治療3～6 個月。兩組雙聯抗血小板方案與術前相同。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組手術前后靶病變管腔直徑、靶病變管腔狹窄率、生活質量以及治療費用、心血管不良事件發生率。利用冠狀動脈造影檢查,至少觀察投照角度圖像2 個,交由經驗豐富的高年資導管室醫師用專用軟件定量分析圖像,獲取靶病變管腔直徑、靶病變管腔狹窄率。生活質量評分參考世界衛生組織生存質量測定量表(WHOQOL-100)［7］,共計26 個條目,最終獲取4 個領域得分,即生理、心理、社會關系、環境,評分越高則生活質量越好。治療費用主要包括日均費用、耗材費用、住院總費用。隨訪半年,記錄心血管不良事件發生率,包括心源性死亡、靶病變血運重建、靶血管血運重建等。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后靶病變管腔直徑、靶病變管腔狹窄率比較 術前,兩組靶病變管腔直徑、靶病變管腔狹窄率比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。術后半年,觀察組靶病變管腔直徑大于對照組,靶病變管腔狹窄率低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術前后靶病變管腔直徑、靶病變管腔狹窄率比較()

表1 兩組手術前后靶病變管腔直徑、靶病變管腔狹窄率比較()

注：與對照組術后半年比較,aP＜0.05

2.2 兩組手術前后的生活質量比較 術前,兩組生理、心理、社會關系、環境評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。術后半年,觀察組生理、心理、社會關系、環境評分均高于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后的生活質量比較(,分)

表2 兩組手術前后的生活質量比較(,分)

注：與對照組術后半年比較,aP＜0.05

2.3 兩組治療費用比較 兩組日均費用、耗材費用、住院總費用比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組治療費用比較(,萬元)

表3 兩組治療費用比較(,萬元)

注：兩組比較,P＞0.05

2.4 兩組心血管不良事件發生率比較 隨訪半年,觀察組心血管不良事件發生率6.67%低于對照組的33.33%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組心血管不良事件發生率比較［n(%)］

3 討論

冠心病是常見的心臟疾病,指的是冠狀動脈粥樣硬化所致的管腔狹窄或閉塞,誘發心肌缺血、缺氧或壞死,而臨床治療冠心病中冠狀動脈支架置入術是比較常規的方式,我國近十余年采取此法治療冠心病的年增長率在15%～20%［8］。從既往報道［9］看出,冠狀動脈支架置入術治療冠心病可取得不錯的效果,但術后ISR 無法完全避免,會直接影響患者的近期與遠期效果,導致他們的生活質量下降。隨著研究報道增多,發現影響冠狀動脈支架置入術后ISR 的因素較多,比如年齡、生活方式、代謝因素、冠狀動脈病變因素、置入支架因素等都可能導致ISR,以年齡為例,每增加10 歲,發生ISR 危險度增加1.1 倍［10］；而在日常生活中,吸煙屬于冠狀動脈硬化危險因子,可加速冠狀動脈粥樣硬化發生與發展,這類患者也更易發生ISR［11］。隨著醫療技術發展,DES 在冠心病治療中也開展起來,發現一定程度上能降低ISR 發生率,從而改善血運重建功能,提高臨床效果。不過,DES 金屬梁有多聚物,容易誘發炎性反應,置入DES 后依舊有5%的可能導致ISR［12］。基于此,尋找一種更為可靠的方式,且能減少術后ISR 發生是臨床研究的熱點。DCB 可將球囊導管作為媒介,擴張期間可在病變部位快速、均勻釋放高濃度的藥物,從而達到局部治療的效果,但無金屬結構,可抑制內膜增殖與平滑肌生長,無明顯副作用。

本研究就收治的60 例ISR 患者分組研究,均接受PCI 治療,對照采用DES,觀察組采用DCB,結果顯示：術后半年,觀察組靶病變管腔直徑(2.37±0.34)mm 大于對照組的(1.86±0.27)mm,靶病變管腔狹窄率(12.05±1.35)%低于對照組的(17.16±2.14)%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。術后半年,觀察組患者生理評分(64.41±3.57)分、心理評分(63.78±3.65)分、社會關系評分(66.32±4.31)分、環境評分(69.51±4.56)分均高于對照組的(56.84±4.76)、(56.82±4.76)、(57.48±5.44)、(59.23±5.38)分,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。兩組日均費用、耗材費用、住院總費用比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。隨訪半年,觀察組心血管不良事件發生率6.67%低于對照組的33.33%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。盡管已有研究證實,置入DES 能減少ISR 發生,但也存在一些不足,比如DES會減少病變血管的內徑；還會增加支架通過的難度,增加手術難度,導致手術成功率降低；再次置入支架,涂層藥物并不均勻,無法有效抑制內膜增生；另外因血管內形成多個支撐層,血管壁的順應性會明顯下降,導致支架內血栓風險升高［13-16］。與DES 比較,DCB 的優勢更明顯,比如無金屬支架網格,對血管壁的生理結構無不良影響,也不會削弱血管內皮的功能,術后不會殘留金屬異物,安全性高［17-20］；球囊表面無聚合物,基本不會出現多聚物所致的慢性炎癥或過敏反應；球囊表面在釋放藥物時比較快速,能避免藥物持續接觸所致的內皮化延遲,從而對支架內血管形成不錯的抑制作用；DCB 有不錯的通過性,能提高手術成功率,還可擴大術后管腔直徑［21,22］；術后抗凝治療時間更短,能減少用藥,從而降低醫療成本,也可避免藥物不良反應［23,24］。本次DCB 采取的是紫杉醇DCB,其脂溶性紫杉醇藥物成分能被病變血管快速吸收,從而對血管平滑肌細胞的增殖與分裂產生較好的抑制作用,有效降低ISR 發生。

綜上所述,ISR 患者PCI 治療中應用DCB,與DES方案比較,可更好地改善靶病變管腔狹窄情況,同時更好地減少隨訪期間心血管不良事件的發生,促進患者術后生活質量提升,值得應用。