重癥吉蘭-巴雷綜合征患者遠期預后評估及相關因素分析

黃培培 苗 旺 王亞婷 高 林 張 齊 何 霞 滕軍放

鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052

吉 蘭-巴 雷 綜 合 征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是一類由免疫介導的急性炎性脫髓鞘性周圍神經病。2021年最新研究統計表明GBS在我國發生率為兒童0.223/10 萬，成人0.829/10 萬，男女比例為1.49［1］。全球每年發病率為（0.81～1.89）/10萬（中位數為1.11）［2］，該病多由機體異常免疫反應引起的急性周圍神經脫髓鞘［3］，常表現為四周末梢手套襪套樣感覺減退及四肢無力，嚴重者可累及呼吸肌及咽喉肌，引起咳嗽無力、吞咽困難甚至呼吸衰竭［4-5］。約1/3 患者需要入住重癥監護病房（intensive care unit，ICU）［6-7］，多數患者需要機械通氣［8］。部分患者這一過程需要時間較長，提高全身并發癥及死亡風險［9］，長期致殘率高，個人及家庭經濟負擔重。雖有研究評估了非ICU GBS患者的長期預后和生活質量［10-11］，但很少有研究系統地探討進入ICU的GBS患者的預后情況［12-13］，尤其是遠期患者對身體狀況自身感受及社會功能的影響方面的研究較少［14］。而且隨訪時間通常限制在6個月，這可能導致人們對重癥GBS患者的長期預后過于悲觀，甚至造成臨床治療過程中部分家屬因過早失去信心而放棄治療。本研究旨在探討重癥GBS 患者長期預后及對生活質量、社會功能狀況影響，并對預后不良相關性因素進行分析，旨在為重癥GBS臨床治療決策提供依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料回顧2014-01—2021-08 鄭州大學第一附屬醫院神經重癥病區收治的93例重癥GBS患者的臨床資料，所有患者符合2019 年重癥GBS 診斷標準。入選標準：（1）累及呼吸肌出現呼吸衰竭；（2）咳嗽無力或延髓性麻痹存在誤吸風險；（3）合并嚴重并發疾病；（4）病情進行性進展。排除標準：年齡＜16 歲，慢性感染性脫髓鞘性多發性神經根神經病（chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，CIDP）及神經系統其他疾病導致周圍神經病變患者（如副腫瘤綜合征等）。分別對患者性別、年齡、發病前有無誘因、是否合并基礎疾病、發病至入住ICU 的時間、有無并發癥、是否進行機械通氣（mechanical ventilation，MV）、機械通氣時間等資料進行整理。對患者運動功能預后進行Hughes 評分，Hughes 評分總分6 分。0 分：正常；1 分：輕微的癥狀和體征，可以跑步；2分：可以獨立行走；3分：在幫助下能夠行走5 m；4 分：臥床；5 分：需要輔助通氣；6分：死亡。評分為0～2 為預后良好，3～6 為預后不良，對以上因素與GBS 患者預后不良相關性進行分析。

Barthel 指數量表（Barthel index，BI）評分評定患者生活質量。并詢問患者是否仍從事原來的工作、日常家務勞動是否受影響，及有無主觀感覺的疲勞感等一些開放性問題，并對患者進行漢密爾頓焦慮及抑郁量表評分，以評估重癥GBS 對患者生活及社會功能的影響。

1.2 統計學方法所有數據采用SPSS 25.0 以及R軟件分析。根據是否服從正態分布，計量資料分別以±s或M（P25，P75）表示，并采用兩獨立樣本t檢驗或秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗或Fisher’s確切概率法。將與恢復時間相關因素進行K-M 生存曲線分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

基于多因素Logistic 回歸結果建立預后不良風險列線圖預測模型。通過校準曲線以及決策曲線分析，分別評估模型的效能及臨床適用性。

2 結果

2.1 臨床資料分析93 例重癥GBS 患者一般臨床特征見表1。

表1 重癥GBS 93例患者的臨床特征Table 1 Clinical characteristics of 93 patients with severe GBS

2.2 運動評分93例患者隨訪過程中失訪8例，其中6 例聯系方式變更，2 例聯系方式不全，最終隨訪85例，其中69 例（74.2%）預后良好（Hughes 評分0～2分），16例（17.2%）預后不良（Hughes評分3～6分），其中5例致殘，11例死亡，死亡患者中1例（9%）年齡＜60歲，10例（91%）年齡＞60歲，女性3例（27.3%），男性8例（72.7%），9例住院期間因嚴重并發癥（嚴重感染、惡性心率失常、肺栓塞）死亡，2例長期臥床1 a后因并發癥死亡。85 例患者隨訪1 a 時Hughes 評分見圖1。

圖1 85例重癥GBS患者隨訪1 a Hughes評分Figure 1 Hughes score of 85 patients with severe GBS follow-up 1 a

2.2.1 與預后相關因素的單因素分析：年齡≥60歲、發病至ICU時間短、需要機械通氣、癱瘓程度重的患者預后不良發生概率更高，差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 重癥GBS患者預后相關因素單因素分析Table 2 Univariate analysis of prognostic factors in patients with severe GBS

2.2.2 重癥GBS 預后不良患者的多因素Logistic 回歸分析：分別以預后良好、預后不良（賦值預后良好=0，預后不良=1）為因變量，分別以上述單因素分析中P＜0.05 的指標（賦值：年齡＜60 歲=0，≥60 歲=1，無機械通氣=0，機械通氣=1，肌力2級以上=0，肌力0～1級=1）為自變量，將以上變量納入至多因素Logistic回歸，提示年齡、發病至ICU時間是預后的不良的獨立危險因素。見表3。

表3 重癥GBS預后不良相關的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis related to poor prognosis in severe GBS

2.2.3 重癥GBS患者預后不良風險列線圖預測模型的建立與評價及驗證：對Logistic回歸分析預后不良相關的2個因素建立風險預測模型，并以列線圖展示（圖2），重癥GBS 患者預后的校準曲線表明，預測模型與理想模型間具有良好的一致性（圖3）。決策曲線顯示預測模型具有良好的臨床應用價值（圖4）。

圖2 85例重癥GBS患者預后不良相關因素風險的列線圖預測模型Figure 2 The nomogram prediction model of the risk of factors related to poor prognosis in 85 severe GBS patients

圖3 85例重癥GBS患者預后不良風險列線圖預測模型的決策曲線Figure 3 Validation results of the nomogram model of poor prognosis risk in 85 severe GBS patients

圖4 85例重癥GBS患者預后不良風險列預測線圖預測模型的驗證結果Figure 4 The validation results of the prediction model of the line graph prediction model for the risk of poor prognosis in 85 severe GBS patients

2.2.3 重癥GBS患者恢復獨立行走所需要的時間與是否機械通氣及年齡相關性的K-M 生存曲線分析：是否機械通氣與患者恢復獨立行走時間相關，機械通氣患者較非機械通氣患者整體需要較長的恢復獨立行走時間，差異有統計學意義（P＜0.05）。恢復獨立行走所需要的時間與年齡無關，年齡≥60 歲和年齡＜60歲患者恢復獨立行走所需要的時間差異無統計學意義（P＞0.05，圖5、圖6）。

圖6 恢復獨立行走的時間與年齡的K-M生存曲線分析Figure 6 K-M survival curve analysis of the time to return to independent walking and age

2.3 患者生活質量及社會功能恢復情況

2.3.1 生活質量評分：對隨訪患者中生存的74 例患者進行BI 評分，其中60 例生活完全自理，不需要他人幫助；7 例患者少部分需要他人幫助，其中2 例受基礎疾病影響，1 例受類風濕關節炎影響，1 例受PD影響；5 例為中度依賴，大部分日常需要他人照顧；2例長期臥床，日常生活完全需要他人照顧。見圖7。

圖7 74例重癥GBS患者生活質量評分Figure 7 Quality of life scores of 74 patients with severe GBS

2.3.2 重癥GBS長期對工作影響及患者主觀感受隨訪：74 例患者中36 例（48.6%）患者訴已恢復既往工作及生活，年齡≥60 歲10 例，＜60 歲26 例，其中15例既往從事重體力勞動，完全不受影響，3 例訴遺留有面部或手部麻木感，因從事個體經營及司機工作，工作不受影響；23 例（31.1%）未再工作，日常生活不受影響，其中9例既往從事重體力勞動者病后無法繼續之前的工作；4例（5.4%）日常生活稍受影響，能完成日常輕體力家務勞動。14 例（18.9%）仍遺留有不同程度的乏力、疲勞感，雙手腳末梢麻木感，或手腕腳腕疼痛感，8 例（10.8%）患者訴患病后存在性格改變易怒，焦慮抑郁評分存在不同程度焦慮抑郁。

3 討論

關于重癥GBS長期預后者生活社會功能方面的研究較多［16-18］，國內關于重癥GBS患者預后影響因素的研究極少，且隨訪時間只有6 個月［19］。關于重癥GBS 患者長期生活質量及工作方面的影響，目前尚缺乏相關研究。臨床工作過程中，部分患者，尤其是高齡、經濟困難并需要較長時間機械通氣的患者，因患者家屬對該疾病預后認識不足，治療過程中經濟負擔重，逐漸失去信心而放棄治療，從而導致患者死亡，更倍感臨床醫生深入對該病遠期預后充分認識的必要性。故本研究通過對我院8 a 來神經重癥監護病房收治的重癥GBS患者進行臨床特點分析及預后隨訪，對隨訪患者進行預后不良相關危險因素分析，并對患者目前生活狀態，社會功能狀態及主觀感受進行調查總結，旨為臨床工作提供幫助。

本研究93 例患者男女性別比例相當，年齡＞60的患者占43%，中位年齡55歲，說明重癥GBS患者中老年患者居多，發病前主要誘因為感冒、發熱（約43.0%），其次為腹瀉（約17.0%），與之前研究結果相當［20］，其他如疫苗接種、勞累、手術、靜脈應用神經節苷脂等非感染性因素亦可誘發［21］。50%患者合并有基礎疾病，如高血壓、糖尿病，白癜風、類風濕關節炎等，11 例患者合并免疫相關性基礎疾病，9 例甲狀腺抗體陽性或RO52，SSA抗體陽性，認為患者基礎免疫功能異常可能為易患病因素。重癥GBS患者47%為重度癱瘓，肌力0～1 級，且起病急，病情進展快。進入ICU 的原因多為呼吸肌無力和延髓性麻痹，進入ICU 的重癥GBS 患者約70.0%需要機械通氣輔助。多數患者給予免疫球蛋白沖擊治療或血漿置換治療，少數經濟困難或隨訪早期的患者接受激素治療。部分病程長的患者接受了至少一種治療方案的聯合治療。并發癥發生率高，既往研究報道的GBS患者在急性期，3%～4%的患者死于并發癥［31-32］。

在重癥GBS患者中，預后不良多發生在進入ICU治療和需要機械通氣的重癥患者中，本研究表明，預后不良與發病至ICU的時間有關，與ICU住院時間及是否機械通氣無關。國內既往6 個月的隨訪研究表明，ICU 住院時間與預后不良相關［19］，分析原因為既往報道隨訪時間較短，住ICU 時間較長患者需要更長的恢復時間，6 個月內恢復情況存在差異，但遠期預后無明顯差異。一般認為需要機械通氣，尤其是需要較長時間機械通氣的患者病情重，整體預后較差［25-26］。本研究顯示預后不良與是否機械通氣無顯著相關性，為了進一步探討機械通氣與預后之間的關系，以恢復獨立行走時間作為統計終點，對是否機械通氣與恢復獨立行走時間進行K-M 生存曲線分析，結果顯示是否機械通氣與患者恢復獨立行走的時間有關，即機械通氣不影響患者長期預后，但需要機械通氣患者總體需要更長的恢復時間。這也獲益于目前完善的重癥呼吸支持及全身支持體系。

既往研究入住ICU的重癥GBS患者中12個月以后長期病死率可高達20.0%，這是目前重癥GBS患者病死率最高的報道［12，27］，KALITA等［28-29］研究顯示，免疫球蛋白治療組6 個月病死率為2.2%，較長時間機械通氣患者病死率仍較高，可達17.0%。早期未能將重癥患者轉診至專門神經ICU 治療，可能導致更高的病死率，提示早期的重癥支持治療及危重癥患者護理的重要性［30］。本研究中急性期在院期間病死率為10.5%，1 a后總病死率12.0%，11例死亡患者中僅有1 例年齡＜60 歲，高齡是死亡的獨立危險因素。但在隨訪過程中發現，除死亡患者外70 歲以上患者仍獲得良好的遠期預后，致殘的5例患者僅1例＞60歲，即年齡與遠期功能恢復無關，本文對隨訪的患者進行年齡與恢復獨立行走時間之間關系的K-M生存曲線分析，表明年齡與恢復獨立行走時間無關。即年齡＞60 歲重癥GBS 患者早期有較高的病死率，一旦過了重癥期，遠期功能恢復與年齡＜60歲者相當，與KOHRMANN等［31］研究結論基本一致。

ZIFKO等［32］認為仔細的神經系統檢查應輔以患者自身對其身體狀況的認識。完整的預后評估不應僅限于運動功能的評估，患者能否較好的回歸生活、回歸工作，及自身的主觀感受值得被關注。既往研究報道發病后1 a的GBS中，大部分患者仍然感覺到力量和感覺的下降，1 a以后仍在恢復［16］，疲勞是GBS后的常見現象［33-34］，部分患者遺留有精神后遺癥，如抑郁、焦慮、睡眠異常等，需要心理醫生給予綜合性干預治療［35］。超過30%的GBS 患者在發病5 a 后不得不改變其工作、愛好或社會活動［11］，本研究中僅有少數病人遺留感覺異常及疲勞感，部分患者感覺力量較前下降，30%的患者未再從事之前的工作，74.0%的患者日常生活不受影響。隨訪過程中有部分目前1 a的患者仍處于恢復期，我相信遠期他們會有較現在更好的功能恢復。

重癥GBS 對患者運動及社會功能產生影響，但整體預后良好，早期積極的治療，可以改善預后降低病死率。高齡、起病急、病情進展快提示預后不良，死亡患者中年齡＞60 歲占比較高，但度過急性期遠期預后與年齡無關。較長時間的機械通氣時間不代表差的預后，可提示患者需要更長時間的恢復，這需要建立在良好的重癥呼吸支持、并發癥預防及護理基礎之上。這也為臨床指出了能夠改善重癥GBS患者預后、降低病死率需要努力的方向。