MR-DTI參數評估神經內鏡手術與微創鉆孔引流術治療中等量基底節區腦出血

劉 彬 崔述坤 高祥亮 張 剛 杜國良 宋建搶

滄州市中心醫院，河北 滄州 061000

基底節區是高血壓腦出血中最常見的發病部位之一，且基底節區腦出血起病急驟、病理進展較快，具有較高的致殘率及致死率，是危害人類生命安全的重大疾病之一［1-2］。目前，神經內鏡手術與微創鉆孔引流術是中等量基底節區腦出血患者治療的常用術式，在減少手術創傷的同時，可實現腦血腫的快速清除，進而減少腦血腫壓迫顱內神經及顱內組織，改善患者預后［3-4］。而關于神經內鏡手術與微創鉆孔引流術在中等量基底節區腦出血治療中的效果比較及預后評估報道較少，本研究分析神經內鏡手術與微創鉆孔引流術在中等量基底節區腦出血治療中的優缺點，為后續臨床術式的合理選擇提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取滄州市中心醫院神經外科2022-01—2022-06 收治的基底節區腦出血患者80例，其中女38 例，男42 例，年齡49～72（57.63±4.02）歲。納入標準：（1）均符合《中國腦出血診治指南（2019）》［5］中腦出血的臨床診斷；（2）頭顱CT 掃描發病部位均為基底節區；（3）中等量基底節區腦出血，血腫量40 mL 左右；（4）均接受磁共振彌散張量成像技術（MR-DTI）檢查；（5）均為高血壓病人，入院舒張壓＞90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、收縮壓＞140 mmHg；（6）入院格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分5～13 分；（7）臨床資料完整且研究經院內醫學倫理委員會審批。排除標準：（1）顱內腫瘤；（2）顱腦外傷；（3）顱內腦血管畸形；（4）癡呆、癲癇等精神類疾病史；（5）合并腦疝；（6）靜脈血栓、腫瘤等非高血壓腦出血；（7）合并肝、腎等重要器官衰竭或身體素質極差無法耐受手術；（8）凝血功能檢測異常或入院前持續使用抗血小板藥、抗凝藥等超過1周；（9）臨床資料缺失。分為內鏡組（40 例）和鉆孔組（40 例）。80例患者分為內鏡組（40 例）和鉆孔組（40 例），2 組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information of patients in the two groups

1.2 手術方法內鏡組采用神經內鏡手術治療：術前行氣管插管全身麻醉。依據術前CT 定位血腫位置選擇手術切口部位，沿血腫長軸設計手術入路，做發際線內弧形切口，逐層分離皮膚、肌肉及骨膜。使用顱鉆做直徑3 cm的骨窗，懸吊硬膜，電凝止血。采用Y 型切口將硬膜剪開，使用腦穿刺針探測血腫部位，并沿穿刺針置入0°神經內鏡及透明工作鞘。吸引器吸出血腫，血腫腔壁內吸附緊密血塊不可強行清除以避免繼發出血，并對腔壁內活動性出血點進行電凝止血。清除大部分可見血腫后，使用常溫生理鹽水沖洗血腫腔，無活動性出血后緩慢撤出工作套筒，貼敷止血材料。逐層縫合手術創口，術畢。術后予以預防感染、控制水電解質平衡等常規治療。鉆孔組采用微創鉆孔引流術治療：術前局部麻醉。依據術前CT定位血腫位置選擇手術切口部位，切開頭皮，分離骨膜。使用顱鉆鉆一骨孔，十字切開腦硬膜，使用F12帶芯顱腦外引流管穿刺血腫至血腫最大層面中點，見暗紅色血液自引流管流出后拔除內芯，采用20 mL 注射器緩慢抽取血腫，術中控制血腫抽吸力度以避免繼發出血，不做勉強吸除。距離切口約3cm處做皮下潛行后固定引流管。術后6 h復查頭CT，將尿激酶5萬U溶于5 mL生理鹽水，經引流管向血腫腔注射，關閉引流管3 h后打開引流管，引流血腫，尿激酶注射頻率1次/d，維持注射3 d。術后予以預防感染、控制水電解質平衡等常規治療。

1.3 MR-DTI 檢查術前及術后3 個月，行MR-DTI檢查，采集MR-DTI單次激發自旋回波-平面回波時間224 s，使用PRIDE 軟件分析獲取各向異性分數（fractional anisotropy，FA）圖，參考對應層面T2W1圖，在FA圖上血腫下方達到腳區椎體束行程區雙側對位，設置感興趣區（region of interest，ROI），重復測量FA 3次，取中位數。

1.4 觀察指標（1）根據MR-DTI 檢查結果，比較2組的FA 值；（2）手術相關指標：記錄2 組患者術中出血量、手術時間、血腫清除率；（3）并發癥發生率：記錄2組患者術后2周內顱內感染、再出血、肺部感染、消化道出血發生率；（4）預后評估：術后、隨訪3個月，記錄患者病死率，并采用格拉斯哥預后評分（Glasgow coma scale，GOS）［6］標準對2 組預后進行評估，GOS 總分5 分，1 分為死亡，2 分為植物生存僅有睜眼等微小反應，3分為重度殘疾但意識清醒，4分為輕度殘疾可獨立生活，5分為恢復良好或僅存輕度缺陷；（5）2組患者術前及術后第1天影像學觀察比較。

1.5 統計學方法所有數據采用SPSS 23.0 進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率（%）表示。采用Pearson相關性分析法分析FA值與GOS評分的相關性。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者術前及術后影像學比較術后第1 天復查頭CT，神經內鏡手術組患者的血腫殘存率明顯低于鉆孔引流組，見圖1。術后3 個月MRI-DTI 影像學直觀顯示，神經內鏡手術組患者患側殘存神經纖維束較術前更為稀疏，而鉆孔引流組患者患側殘存神經纖維束較術前變化不明顯，見圖2。

圖1 2組患者術前及術后影像Figure 1 Preoperative and postoperative imaging pictures of different surgical

圖2 2組患者術前及術后3個月MR-DTI影像Figure 2 Images of MR-DTI before and 3months after operation in the two groups

2.2 2組患者術前及術后FA值比較2組術后患側FA值均低于術前（P＜0.05），內鏡組低于鉆孔組（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者術前及術后FA值比較 （±s）Table 2 Comparison of FA values before and after operation in the two groups （±s）

表2 2組患者術前及術后FA值比較 （±s）Table 2 Comparison of FA values before and after operation in the two groups （±s）

注：與術前相同部位比較，△P＜0.05。

組別內鏡組鉆孔組t值P值n 術后FA值/（×10-3mm2/s）健側0.87±0.07 0.85±0.09 1.109＞0.05術前FA值/（×10-3 mm2/s）健側0.86±0.07 0.86±0.09 0.000＞0.05患側0.54±0.02△0.61±0.03△12.279＜0.05 40 40患側0.36±0.06 0.34±0.05 1.619＞0.05

2.3 2組患者手術相關指標比較內鏡組術中出血量、手術時間、血腫清除率均高于鉆孔組（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者手術相關指標比較 （±s）Table 3 Comparison of surgery-related indicators between the two groups of patients （±s）

組別內鏡組鉆孔組t值P值n 40 40術中出血量/mL 61.04±8.95 10.29±2.14 34.879＜0.05手術時間/min 104.63±18.59 29.86±7.48 23.599＜0.05血腫清除率/%88.39±15.42 71.06±7.59 6.377＜0.05

2.4 2組患者術后并發癥發生率比較內鏡組顱內感染發生率低于鉆孔組（P＜0.05）；2組再出血、肺部感染、消化道出血及總并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

2.5 2 組患者術后病死率及GOS 評分比較2組術后病死率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；內鏡組GOS評分低于鉆孔組（P＜0.05），見表5。

表5 2組患者術后病死率及GOS評分比較Table 5 Comparison of postoperative mortality and GOS scores between the two groups

2.6 FA 值與GOS 評分的相關性分析Pearson 分析顯示，FA 值與GOS評 分 呈 顯 著 正 相 關（r=0.572，P＜0.05），見圖3。

圖3 FA值與GOS評分的相關性分析Figure 3 Correlation analysis between FA value and GOS score

3 討論

基底節區腦出血后，短期內可形成顱內血腫，壓迫顱內組織和神經，進而導致顱內血液循環及腦細胞代謝異常，且血凝塊可誘導凝血酶的聚集、炎癥因子的降解等，加重神經損傷，誘導病理進展、遷延預后［7-10］。此外，相關研究提出，基底節區腦出血后腦組織缺血性壞死、腦水腫、血腫分解產物等病理性改變均可引起顱內皮質脊髓束（corticospinal tract，CST）的繼發性損傷，且CST狀態與神經功能恢復密切相關［11-12］。因此，早期研究中部分國內學者認同外科積極治療基底節區腦出血的目的在于盡早解除腦血腫對CST 的過度壓迫，從而控制基底節區腦出血的病理生理進展或最大程度的縮短病理進展時間，改善預后。

神經內鏡手術是基底節區腦出血治療中常用的微創手術之一，可借助內鏡技術實現腦血腫部位的清晰勘測，兼顧清除血腫、降低顱內壓等優點，可盡快解除腦血腫對CST 壓迫損傷［13-15］。微創鉆孔引流術相對于神經內鏡手術，術中切口更小，具有手術時間短、出血量少、操作簡便等優點，更有助于促進患者術后恢復［16-18］。此外，DTI 是活體評估CST 狀態的影像學方法，以活體組織中水分子的彌散運動的各項特異性為理論基礎，可準確評估腦出血后腦血腫壓迫所致的CST 損傷，同時可在一定程度上反映患者神經功能恢復情況［19-22］。其中FA是DTI檢測中水分子彌散的各項異性與總彌散張量之比，可反映神經纖維束的致密性和髓鞘完整性，FA 值越小提示神經纖維損傷程度愈加嚴重［23］。本研究結果顯示，內鏡組術后患側FA值低于鉆孔組，提示內鏡組患者術中CST損傷更為嚴重。內鏡組術中出血量、手術時間、血腫清除率均高于鉆孔組，表明神經內鏡手術應用于中等量基底節區腦出血治療中，術中出血量更大且手術時間更長，但血腫清除率明顯高于微創鉆孔引流術治療方案。研究分析，針對長軸為主的基底節區血腫，內鏡勘測下存在一定的視野盲區，可能是導致血腫清除不徹底的原因［24-25］。此外，神經內鏡手術應用于基底節區腦出血治療中，術中電凝止血及血腫清除均不可避免的會對CST造成損傷，雖實現了血腫的大面積清除，但可能對患者術后神經功能恢復造成不利影響［26-28］。本研究中，鉆孔組術后3 個月患者的FA 值高于內鏡組，術后3 個月GOS評分高于內鏡組，且FA值與GOS評分呈顯著正相關，進一步證實了上述分析。但微創鉆孔引流術同樣存在缺陷，該術式無法做到及時有效的止血，對于CT影像中漩渦征明顯的患者，該術式可能導致患者術后出血的風險更高，且隨著出血風險增加可能進一步引起顱內感染等連鎖反應。本研究結果顯示，鉆孔組中術后顱內感染發生率15.00%，而內鏡組術后出血發生率僅2.50%，提示基底節區腦出血患者應用微創鉆孔引流術后很可能會增加顱內感染風險。因此，針對發病時間＜6 h的基底節區腦出血患者，可優先選擇神經內鏡手術。但本研究中2組患者的病死率及總并發癥發生率比較差異無統計學意義，進一步表明神經內鏡手術及微創鉆孔引流術應用于中等量基底節區腦出血患者的治療中整體安全性均良好。

神經內鏡手術治療，有助于提高患者腦血腫清除率，但術中創傷較大，而微創鉆孔引流術應用于中等量基底節區腦出血治療中，術中創傷更小，更有助于促進患者恢復。MR-DTI 定量參數可用于評估中等量基底節區腦出血患者的神經功能且與預后密切相關。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突