兩種支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內破裂寬頸動脈瘤的療效及預后對比

李龍祥 何強華 郭文才 李 炯 吳 過

巴中市中心醫院 川北醫學院附屬巴中醫院，四川 巴中 636000

顱內動脈瘤（intracranial aneurysm，IAs）是腦血管發育異常性疾病，致病因素復雜，一旦發生破裂，將嚴重威脅患者生命健康與安全，需及時予以治療［1-2］。顱內寬頸動脈瘤（intracranial wide-necked aneurysm，IWA）是一種形態較為特殊的IAs，臨床常規治療手段為支架輔助彈簧圈栓塞（coil embolization，CE）［3］，以機械閉塞作用對IWA 進行處理，減輕血液流動對載瘤動脈的沖擊力，重塑載瘤動脈，以控制疾病進展［4］。LVIS 支架為56 μm 鎳鈦合金纖單絲編織而成的新型自擴張支架，因支架網孔支徑極小，約為1 mm，具有良好的徑向支持力與血管順應性，可對載瘤血管起到很好的保護作用［5］。Enterprise支架為最早用于輔助治療IWA 的閉環自膨式激光雕刻支架，其血管順應性與柔軟性良好［6］。目前針對以上兩種支架輔助治療顱內破裂IWA 的優劣性尚無明確定論［7］。為持續改進破裂IWA 治療效果，本次研究觀察兩種不同支架輔助CE 治療破裂IWA 的療效及預后，以尋求更佳的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020-05—2022-05 巴中市中心醫院治療的108例破裂IWA患者為對象。納入標準：（1）滿足IAs 診斷標準［8］；（2）患者前期數字減影血管造影（DSA）技術檢查瘤頸＞4 mm或瘤頸/瘤體＞1∶2［9］；（3）前期檢查瘤頸Hunt-Hess 分級［10］Ⅰ～Ⅲ級；（4）瘤頸破裂；（5）患者自愿參與本次研究。排除標準：（1）對造影劑過敏者；（2）凝血功能異常者；（3）肝、腎功能異常者；（4）無法實施血管內介入治療的患者；（5）顱內血腫需進行開顱治療者。采用隨機數字表法將患者分為LVIS 組（54 例，接受LVIS 支架輔助CE 治療）和Enterprise 組（54 例，接受Enterprise 支架輔助CE治療），2組一般資料見表1，經對比發現無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients

1.2 方法

1.2.1 圍術期用藥：所有患者術前2 h口服或鼻飼阿司匹林片（國藥準字H 44020839，規格0.3 g，廣東九明制藥有限公司）0.3 g，術中給予常規全身性肝素抗凝治療，術前靜脈推注肝素鈉注射液（國藥準字H 20153264，規格2 mL：12 500 U，河北凱威制藥有限責任公司）50～60 U/kg，手術開始后每隔1 h 追加前次注射的一半劑量。手術結束后靜滴肝素鈉5 000 U/次，2次/d，連續給藥3 d；口服硫酸氫氯吡格雷片（國藥準字H 20120035，規格75 mg，深圳信立泰藥業股份有限公司）75 mg/d，1次/d，連續服用6周；終身口服阿司匹林（同上）100 mg/d，1次/d。

1.2.2 術中支架輔助CE治療方式：患者平臥位于手術臺，血管內介入治療于全麻狀態下進行，應用股動脈穿刺置鞘術經右側股動脈進行穿刺，穿刺成功后，留入6F 動脈鞘引管（國械注進 20153 031087，Abbott Medical）“Y”閥連接尾端，分別連通以下三通管：高壓鹽水輸液袋（以50 滴/min 進行滴注）、高壓注射器以及術中推注造影劑。行常規全腦血管造影，對責任血管進行三維造影，以明確IAs 大小、位置以及形態，選擇適當操作角度，在三維路圖的引導下將指引導管送往頸內動脈巖骨段或椎動脈上段處，塑形微導管，送至動脈瘤腔內近瘤底約1/3處。依據三維造影瘤頸測量數據選擇合適的彈簧圈（國械注進 20193 130140，Micro Therapeutics, Inc.DBA ev3 Neurovascular）與LVIS支架（國械注進 20173 467134，MicroVention Europe）或Enterprise 支架（國械注進 20173 460352，Codman & Shurtleff, Inc.），輕柔推擠，緩慢釋放，確定前一個彈簧圈覆蓋瘤頸后，再填充下一個彈簧圈，并于每次釋放彈簧圈后，利用血管造影實時監測瘤體填塞情況，直至動脈瘤頸顯現時終止填塞。LVIS支架、Enterprise支架均應用支架半釋放技術輔助CE，術中如支架放置引發急性血栓形成，則導管內立即推注10 μg/kg 注射用鹽酸替羅非班（國藥準字H 20090227，規格12.5 mg，山東新時代藥業有限公司），并于術后24 h持續靜脈泵給予替羅非班0.15 μg/（kg·min）。手術結束后撤出導管、導絲，對股動脈穿刺點進行縫合、包扎與固定。

1.3 評價指標

1.3.1 栓塞效果：術后使用Raymond 標準［11］評價患者術后即刻和術后6 個月動脈瘤栓塞情況，Ⅰ級：完全栓塞，瘤腔、瘤頸均無造影劑殘留，動脈瘤不顯影；Ⅱ級：動脈瘤接近全栓塞，瘤頸處殘留少許造影劑，動脈瘤不顯影；Ⅲ級：動脈瘤部分栓塞，瘤體內存留造影劑充盈，動脈瘤顯影。栓塞率=（Ⅰ級+Ⅱ級）÷總例數×100%。

1.3.2 腦血管反應性（cerebrovascular reactivity，CVR）觀察指標：治療前后使用TCD-X超聲經顱多普勒血流分析儀（國械注進 20172 072366，ATYS MEDICAL）聯合屏氣試驗評價患者CVR，患者取仰臥位，于靜息狀態下將上述血流分析儀配套脈沖探頭（1.5 MHz）放置于顳窗處，記錄患者大腦中動脈收縮期血流速度（systolic blood flow velocity，Vs）與舒張期血流速度（diastolic blood flow velocity，Vd）。然后叮囑患者平靜呼吸5 min，屏氣30 s，休息5 min 后再進行2 次重復檢測，取3 次大腦中動脈Vs、Vd 平均值。動脈平均血流流速（mean velocity，Vm）=（Vs+2Vd）/30，屏氣指數（breath-holding index，BHI）=30（屏氣后Vm—屏氣前Vm）/屏氣前Vm，BHI可用于評價患者CVR。

1.3.3 預后評估：應用改良Rankin 量表［12］評價患者預后狀態，Rankin 量表有6 條評價標準，根據身體狀況給予評價，得分0～6 分依據癥狀嚴重程度依次遞進，評分0～2 分表示患者預后良好，3～5 分表示患者預后差，6分表示患者死亡。治療前后使用Barthel指數（Barthel index，BI）［12］評估患者預后情況，包含進食、洗澡、修飾以及穿衣等10 個項目，每個項目得分0～15 分，總分0～100 分，得分越低，說明患者的自理能力越差，需他人照護程度越高，預后情況不良。

1.3.4 術后并發癥：記錄2組患者術后6個月內發生急性血栓、支架移動以及支架內狹窄等事件的發生情況。

1.3.5 IWA復發：統計2組患者術后6個月內IWA復發情況，如患者的載瘤動脈發生再次出血或需再次治療，或出現不明原因死亡，則界定為IWA復發。

1.4 統計學方法采用SPSS 21.0 統計學軟件處理數據，計數資料以百分率（%）表示，使用χ2檢驗；等級資料使用秩和檢驗；計量數據以均數±標準差（±s）表示，組間對比行獨立t 檢驗，組內對比行配對t 檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者術后即刻栓塞情況及術后6 個月栓塞情況比較術后即刻栓塞率2 組差異無統計學意義（P＞0.05），但LVIS 組 術 后6 個 月 栓 塞 率 高 于Enterprise組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者術后即刻及術后6個月栓塞情況對比 ［n（%）］Table 2 Comparison of embolization status immediately after surgery and at 6 months after surgery between the two groups ［n（%）］

2.2 2組患者治療前后CVR對比治療前2組患者屏氣前Vm、屏氣后Vm 以及BHI 無統計學差異（P＞0.05）；治療后屏氣前Vm 較治療前有所降低，但組內、組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；屏氣后Vm及BHI均較治療前有所提升（P＜0.05），但2組間相比無統計學差異（P＞0.05）。見表3、圖1。

圖1 Enterprise支架輔助CE治療前后超聲圖像Figure 1 Ultrasound images before and after Enterprise stent-assisted CE therapy

表3 2組患者治療前后CVR對比 （±s）Table 3 Comparison of CVR before and after treatment between the two groups （±s）

表3 2組患者治療前后CVR對比 （±s）Table 3 Comparison of CVR before and after treatment between the two groups （±s）

注：組內對比，*P＜0.05。

組別LVIS組Enterprise組t值P值n 治療后1.84±0.43*1.72±0.45*1.417 0.160 54 54屏氣前Vm/（cm/s）治療前53.52±12.47 53.48±11.69 0.017 0.986治療后50.26±13.89 50.57±13.27 0.119 0.906屏氣后Vm/（cm/s）治療前57.62±12.61 57.54±12.42 0.033 0.974治療后68.79±12.36*66.71±12.40*0.873 0.385 BHI/%治療前0.73±0.15 0.76±0.13 1.111 0.269

2.3 預后情況

2.3.1 改良Rankin 量表評估2 組患者的預后情況：治療后改良Rankin量表評估2組患者預后情況無統計學差異（P＞0.05），見表4。

表4 2組患者預后情況比較 ［n（%）］Table 4 Comparison of the prognosis of patients in the two groups ［n（%）］

2.3.2 BI評估2組患者的預后情況：治療前2組患者BI 各維度得分無統計學差異（P＞0.05）；治療后2 組患者BI 均較治療前有所提升，差異有統計學意義（P＜0.05），LVIS 組洗澡和修飾維度與Enterprise 組相比，差異有統計學意義（P＜0.05），其余2組間相比無統計學差異（P＞0.05）。見表5。

表5 BI評估2組患者的預后情況 （分，±s）Table 5 Prognosis of patients in the two groups assessed by BI （score，±s）

表5 BI評估2組患者的預后情況 （分，±s）Table 5 Prognosis of patients in the two groups assessed by BI （score，±s）

注：組內對比，*P＜0.05。

組別LVIS組Enterprise組t值P值組別LVIS組Enterprise組t值P值n 54 54進食治療前4.17±0.83 4.14±0.82 0.189 0.851控制小便治療前3.44±0.21 3.46±0.20 0.507 0.613治療后5.38±0.91*5.21±0.85*1.003 0.318治療后3.63±0.22*3.54±0.23*2.078 0.040治療后3.46±0.20*3.24±0.18*6.008＜0.001治療后5.26±0.19*5.24±0.16*0.592 0.555治療后4.24±0.43*4.17±0.32*0.960 0.339治療后4.59±0.26*4.50±0.34*1.545 0.125治療后4.16±0.35*4.14±0.28*0.328 0.744洗澡治療前2.23±0.17 2.22±0.15 0.324 0.747如廁治療前3.23±0.14 3.28±0.16 1.728 0.087治療后5.25±0.27*5.22±0.24*0.610 0.543修飾治療前2.14±0.15 2.12±0.13 0.740 0.461轉移治療前3.48±0.29 3.43±0.21 1.026 0.307治療后5.42±0.36*5.38±0.25*0.671 0.504穿衣治療前3.37±0.23 3.41±0.25 0.865 0.389活動治療前4.11±0.83 4.15±0.79 0.257 0.798治療后6.36±0.42*6.28±0.39*1.026 0.307控制大便治療前3.46±0.25 3.42±0.24 0.848 0.398上下樓梯治療前2.49±0.37 2.46±0.32 0.451 0.653

2.4 2 組患者術后6 個月內并發癥發生情況對比LVIS 組患者術后6 個月內并發癥發生率3.70%，Enterprise 組為9.26%，2 組相比無統計學差異（P＞0.05），見表6。

表6 2組患者術后并發癥對比 ［n（%）］Table 6 Comparison of postoperative complications between the two groups ［n（%）］

2.5 2 組患者術后6 個月IWA 復發率比較經6 個月的隨訪發現，LVIS 組IWA 未復發，復發率低于Enterprise組的7.41%（4/54），差異有統計學意義（χ2=4.154，P＜0.05）。

2.6 典型病例患者 男，66 歲，確診前交通動脈瘤，Enterprise 支架輔助CE 治療前后影像見圖2。

圖2 前交通動脈瘤患者Enterprise支架輔助CE治療前后影像Figure 2 Images of patients with anterior communicating aneurysms before and after Enterprise stent-assisted CE therapy

3 討論

IAs高發于中老年群體，具有極高的致殘率與致死率，其瘤體破裂引發的顱內出血是造成患者殘疾甚至死亡的直接原因［13-14］。近年來，隨著介導技術的不斷發展與支架材料的不斷改進，以支架輔助CE為主的血管介入治療因其成熟的技術、較低的手術風險與低侵襲性而逐漸被臨床認可，推進IAs治療向微創化治療的方向高速發展［15］。與傳統開顱夾閉治療方式相比，即使微創治療具有手術風險低、微創、患者術后恢復快等優勢［16］，但受栓塞材料以及血管內皮功能、血流動力學等病理生理學等因素的影響，術后IAs仍較易復發［17］。因此，對新型顱內支架使用類型進行對比分析，有助于提高IAs栓塞介入治療效果［18］。

本研究發現，LVIS組與Enterprise組即刻栓塞率相當，但LVIS 組術后6 個月栓塞率高于Enterprise組，說明LVIS支架可提高遠期顱內寬頸動脈瘤栓塞率。分析可能原因：LVIS支架為一種新型IAs編織型輔助支架，其孔徑小、金屬面覆蓋率高［19-20］，有助于增加首枚彈簧圈成籃效率，可一定程度上防止彈簧圈凸入載瘤頸動脈［21］，并可保障安全地使用較小的收尾彈簧圈進行填充，提高致密栓塞率，保持動脈栓塞穩定性，從而提高遠期顱內寬頸動脈瘤栓塞率［22］。

本研究顯示，2組患者治療后BHI與BI評分均有所提高，但2 組間以上指標及改良Rankin 量表評分差異均無統計學意義，說明LVIS 支架、Enterprise 支架均可改善患者腦氧代謝，安全有效，有利于預后。究其原因：IAs 可導致瘤體側同一動脈血管狹窄，側支循環代償障礙［23］，且隨疾病的不斷進展，動脈血管狹窄逐漸加重，腦動脈側支循環代償性擴張達到極限，CVR 功能受損，腦組織血流灌注不足，瘤體所在區域小動脈供血不足，瘤體側腦組織缺血缺氧［24］，而支架輔助CE 可發揮血流導向作用，使瘤頸處血流動力學得到改善，重構區域腦組織血流灌注［25］，促進腦神經細胞再生及修復，提高患者認知功能，術后預后良好［26-27］。本研究還發現，術后6 個月2 組患者并發癥發生率相當，但LVIS組長期復發率低于Enterprise組，說明LVIS支架、Enterprise支架輔助CE用于治療顱內破裂IWA均較為安全，且LVIS 支架輔助治療可降低IWA遠期復發率。究其原因：血管內介入治療對機體創傷較小，且LVIS支架、Enterprise 支架具有良好的血管順應性與血管貼壁性［28］，在提供徑向支持力的同時對血管損傷較小，故二者用于血管介入治療較為安全［29-30］。LVIS支架平均金屬覆蓋率高達23%，對血流導向作用更強，能使載瘤附近動脈血管內膜重塑加速，進一步加強動脈瘤閉塞，降低IWA復發率［31］。

LVIS 支架、Enterprise 支架輔助CE 治療顱內破裂IWA的近期療效相當，均可改善患者腦氧代謝，預后良好，安全有效，但LVIS支架輔助治療的遠期療效更佳，復發率更低。