CT灌注參數聯合外周血NC NLR SII檢測對腦卒中后認知功能障礙的評估作用

周園園 劉 璐 王海雙 崔晨希 吉盈肖

1）保定市第一中心醫院，河北 保定 071000 2）河北省人民醫院，河北 石家莊 050057

近年中國腦卒中的疾病負擔雖有下降趨勢，但相關數據報道2019 年我國腦卒中發病人數、死亡人數分別高達393.52萬人、218.92萬人，傷殘調整壽命年（disability-adjusted life years，DALYs）高 達4 594.91 萬人年［1］。而認知功能障礙則是腦卒中后常見后遺癥之一，其中30%左右的腦卒中后認知功能障礙（post stroke cognitive impairment，PSCI）患者甚至可逐漸進展為癡呆［2］。腦卒中患者認知功能障礙的發生不僅直接影響其感知、適應外界環境的能力，不利于日常生活活動能力恢復，也是影響患者生存質量的重要因素之一［3］。早期識別腦卒中后認知功能、及時制定有效的醫療干預計劃并準確評估療效已成為臨床共識［4］。當前臨床評估PSCI療效時多采用簡易智力狀態檢查量表、蒙特利爾認知評估量表等認知功能篩查工具，但上述評價工具并非是針對PSCI特點所設計的量表，在評估PSCI患者療效上也存在一定局限性［5］。CT 灌注（CT perfusion，CTP）參數與腦卒中認知障礙的關系相對明確，在PSCI 療效評估中的應用也并不罕見，但不同報道結論存在差異［6-7］。研究證實，急慢性炎癥反應也是認知功能損傷的重要機制，中性粒細胞計數（neutrophil count，NC）、中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、系 統 性 免 疫 炎 癥 指 數（systemic immune-inflammation index，SII）均是反映炎癥水平的重要指標，其中NC、NLR 多被用于評價麻醉后認知功能障礙，SII則多用于評價腦小血管疾病負擔［8］，罕見上述炎性指標在PSCI 患者療效評估中的應用。本研究采集資料分析CT 灌注參數及外周血NC、NLR、SII 在PSCI 患者臨床療效評估中的價值，以期為臨床評估PSCI患者的療效提供新思考。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象為2021-06—2022-12 保定市第一中心醫院收治的PSCI 患者，依據自變量的10～20 倍選取樣本量，計算總樣本量為12×15=180例。納入標準：（1）符合PSCI 的相關診斷標準［9］；（2）患者均行CT 灌注成像檢查和相關神經心理測試量表評估；（3）接受多奈哌齊治療的PSCI 患者。排除標準：臨床資料缺失不能滿足研究需求者。入組180 例PSCI 患者，男102 例，女78 例；年齡48～71（59.61±4.76）歲；病程6～13 個（10.67±1.77）個月；受教育年限（12.46±4.02）a；簡易智能測試量表評分（mini-mental state examination，MMSE）17～25（21.23±1.91）分。本研究經院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 治療及療效評價：所有患者均參考《卒中后認知障礙管理專家共識》接受規范腦卒中二級預防治療，睡前口服鹽酸多奈哌齊片（植恩生物技術股份有限公司，H 20010723），并應用認知康復診療系統進行認知訓練，設備型號為JZ-RZ-1020（杭州極智醫療科技有限公司），每周4次，持續治療6個月。療效評價標準：以MMSE 評分為指標，評分增加≥5 分為顯效，增加2～4分為有效，評分不變或減少為無效；總有效=顯效+有效。

1.2.2 CT 灌注參數：查閱電子病歷采集患者治療前的CT 灌注參數，包括腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過時間（mean transit time，MTT）、達峰時間（time to peak，TTP）。CT灌注檢查：患者取仰臥位，檢測設備為Philips 公司生產的128 排螺旋CT，以常規頭顱CT掃描確定病灶部位后，經肘靜脈高壓注射碘顯影劑70 mL，速度為5 mL/s，再以相同的速度注射0.9%氯化鈉50 mL沖洗，開始單層動態掃描，記錄患者腦血流灌注情況。見圖1。

圖1 CT灌注成像Figure 1 CT perfusion imaging

1.2.3 血清炎性指標：查閱電子病歷采集患者治療前的中性粒細胞計數（neutrophil count，NC）、中性粒細胞（neutrophil，NE）、淋巴細胞（lymphocyte，LY）、血小板（platelet，PLT），檢測設備為日本希森美康XN-9000全自動血液分析儀；并計算中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、系統性免疫炎癥指數（systemic immune-inflammation index，SII）水平，其中SII=PLT×NE/LY。

1.3 統計學方法采用SPSS 24.0 統計軟件處理數據，計數資料以率（%）表示，χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，t 檢驗；應用SPSS 聯合應用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）理論模式分析CT灌注參數聯合NC、NLR、SII對PSCI患者療效的評估價值，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同療效的PSCI患者CT灌注參數比較180例患者中顯效為83例，有效64例，無效33例，總有效率81.67%。有效組治療前CBF、CBV 均高于無效組，MTT、TTP均低于無效組（P＜0.05），見表1。

表1 不同療效的PSCI患者CT灌注參數比較 （±s）Table 1 Comparison of CT perfusion parameters between PSCI patients with different efficacy （±s）

表1 不同療效的PSCI患者CT灌注參數比較 （±s）Table 1 Comparison of CT perfusion parameters between PSCI patients with different efficacy （±s）

組別有效組無效組t值P值n 147 33 CBF/［mL/（100 g·min）］46.58±8.45 42.74±9.16 2.323 0.021 CBV/（mL/100 g）2.11±0.42 1.65±0.37 5.804＜0.001 MTT/s 3.46±0.48 3.89±0.53 4.562＜0.001 TTP/s 3.97±0.64 4.31±0.68 2.726 0.007

2.2 不同療效的PSCI患者炎性指標比較2組患者治療前NC、NLR比較差異無統計學意義（P＞0.05），但有效組治療前的SII低于無效組（P＜0.05），見表2。

表2 不同療效的PSCI患者炎性指標比較 （±s）Table 2 Comparison of inflammatory makers between PSCI patients with different efficacy （±s）

表2 不同療效的PSCI患者炎性指標比較 （±s）Table 2 Comparison of inflammatory makers between PSCI patients with different efficacy （±s）

組別有效組無效組t值P值n 147 33 NC/（×109個/L）11.47±3.16 12.65±3.82 1.863 0.064 NLR 2.52±0.54 2.71±0.61 1.783 0.076 SII 427.31±43.86 611.28±73.54 18.912＜0.001

2.3 CT 灌注參數、炎性指標聯合對PSCI 療效的評估價值研究以療效為因變量（有效=0、無效=1），以上述單因素比較差異有統計學意義的變量CBF（原值）、CBV（原值）、MTT（原值）、TTP（原值）、SII（原值）為協變量行Logistic 回歸分析獲得聯合評估概率，LogP=-26.518-0.106×CBF-2.413×CBV+1.299×MTT+1.071×TTP+0.050×SII，CT灌注參數、炎性指標聯合評估PSCI 療 效 的AUC 為0.982（0.955～1.000），Z=34.721，P=0.000，約登指數為0.925，以0.289 為臨界值，其聯合評估PSCI 療效的敏感度、特異度分別為93.94%、98.64%，見表3、圖2。

表3 PSCI患者CT灌注參數、炎性指標與療效的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of CT perfusion parameters，inflammatory makers，and efficacy in patients with PSCI

圖2 CT灌注參數、炎性指標聯合評估PSCI療效的ROC曲線圖Figure 2 ROC curve of CT perfusion parameters combined with inflammatory markers for efficacy evaluation of PSCI

3 討論

腦卒中已成為我國致殘率、致死率最高的腦血管疾病之一［10］。認知功能障礙是腦卒中后常見并發癥之一，主要表現為日常行為、認知、情感等方面的異常［11-12］。研究發現PSCI患者的認知功能減退會隨病情加速，并且持續較長時間，在多個認知領域出現損傷［13-14］。目前，腦卒中事件后認知功能障礙的評估還是以神經心理學量表為主。其中評估人員需經過專業的培訓，并且認知功能的評估是動態過程，對患者的最佳評估時機也一直存在爭議［15-16］。MMSE 量表作為國內外應用最廣泛的認知功能篩查手段，具有標準化、易操作、適用規模較大等優點，但其受到教育程度的影響，敏感性有一定局限性［17-18］。探索更實用的評價指標對PSCI 患者診療十分有意義，有助于患者預后康復。

研究發現良好的側支循環對腦血流改善和神經細胞保護具有重要作用，在認知功能預后改善上具有重要意義［19］。本研究顯示，有效組治療前的CBF、CBV 高于無效組，MTT、TTP 低于無效組，提示CT 灌注參數在不同療效患者存在明顯差異，一定程度上反映認知功能預后改善的難易程度。CT 灌注參數CBF和CBV可有效反映腦動脈血管的狀態和側支循環情況［20］。正常情況下腦部血流供應發生異常時，機體發揮代償作用通過平滑肌和腦小動脈來穩定血流供應，但血流降低到一定程度時腦部組織結構產生病理性損傷［21-22］。CT灌注成像可有效識別腦梗死病灶部位的缺血半暗區，明確腦部組織損傷情況。研究認為腦灌注的持續下降與腦組織結構損傷存在較大關系，進而引發神經元缺損等一系列生理病理變化，也是認知功能損傷的病理基礎［23］。因此，CT灌注參數在反映PSCI 患者腦灌注情況同時，也提示了認知功能障礙的可能風險。

腦卒中后局部組織缺血缺氧導致免疫系統激活，大量免疫細胞被募集于病灶部位，引發級聯放大反應促發一系列炎癥反應，進一步加重腦組織結構和神經功能的損傷［24］。研究發現血常規指標中NC、NLR、SII參數作為炎癥指標，與患者神經功能受損嚴重程度相關，在評估腦卒中后認知功能的短期預后具有重要價值［25］。本研究結果顯示，有效組治療前SII低于無效組，提示血常規指標SII水平或可反映認知功能障礙的短期預后。正常情況下，血腦屏障會阻止免疫細胞進入腦組織內部，但腦卒中致血腦屏障通透性改變，大量中性粒細胞滲入腦實質，釋放多種細胞因子、趨化因子，激活其他免疫細胞的促炎反應，引發神經炎性反應、神經元細胞損傷和死亡。中性粒細胞分泌的基質金屬蛋白酶還會加速血腦屏障的破壞，增加再出血風險，進一步增加神經功能損傷。聯合分析CT灌注參數與SII水平對PSCI患者療效的評估研究結果顯示，聯合評估PSCI 療效的AUC為0.982，敏感度為93.94%，特異度為98.64%，提示CT灌注參數和SII水平聯合分析對PSCI療效評估有較好的臨床指導價值。MMSE 能夠較為全面的評估患者的認知功能缺損程度，缺點是主觀性較強。本研究的優勢在于獲得一個準確性和敏感性高的評估模型，便于早期對PSCI療效作出預示，有助于患者得到適當的干預措施。

CT灌注參數CBF、CBV、MTT、TTP聯合血常規指標SII對PSCI患者療效評估評價或可在PSCI患者診療過程中發揮重要的輔助作用。