氨基末端腦利鈉肽前體與急性缺血性腦卒中患者rt-PA靜脈溶栓后出血轉化及預后的相關性

王 赫 孫元林

盤錦市中心醫院，遼寧 盤錦 124010

缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke，CIS），是一種臨床常見腦血管疾病，是由多種因素介導造成局部血管發生狹窄或閉塞，從而導致腦組織局部供血不足，因缺血缺氧而發生壞死，進而發生神經功能受損的一種綜合征［1］。應用重組組織型纖維溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA）進行靜脈溶栓，可有效治療CIS［2-4］。然而該方法易引發出血轉化，從而影響患者預后［5-6］。所以rt-PA 靜脈溶栓治療期間應進行嚴格監控，謹防出現出血轉化。

氨基末端腦鈉肽前體（n-terminal brain natriuretic peptide, NT-proBNP）隸屬心肌功能狀態生物學標志物范疇，因其具有濃度高、半衰期長等特點，故在疾病診斷中具有較高價值［7］。NT-proBNP與腦梗死、腦出血等腦血管疾病的發生發展具有一定的相關性［8］，在CIS的臨床診斷與預后評估中具有一定的應用價值［9］。本研究探討NT-poBNP與CIS患者rt-PA靜脈溶栓后出血轉化及預后的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2021-10—2022-12 于盤錦市中心醫院行rt-PA 靜脈溶栓治療的60 例CIS 患者為研究對象，男32例，女28例；年齡32～81（65.34±4.31）歲。根據是否存在出血轉化、預后情況是否良好將患者分為出血組、未出血組、預后良好組、預后不良組。

納入標準：（1）滿足CIS 相關診斷標準；（2）一般資料完整；（3）年齡≥18 周歲；（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）既往存在重大顱腦外傷史；（2）經檢查確診為多葉梗死、腫瘤、動脈畸形等疾病；（3）近期接受過抗凝治療；（4）不愿積極合作或無法配合隨訪。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 調查評估：①臨床資料收集：收集CIS 患者的年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、血壓、吸煙史、飲酒史、發病至靜脈溶栓時間（onset-to-needle time，ONT）、既往病史等臨床資料。②出血轉化評估：治療前對患者行急診頭顱CT 檢查，無出血轉化現象發生，治療后再次檢查發現出血轉化情況。③預后評估：分別采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）、改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）對患者治療后的神經功能、預后情況進行評估［10］。

NIHSS 評分標準：總分42 分，基線評估＞16 分的患者很有可能死亡，而＜6分的很有可能恢復良好；每增加1分，預后良好的可能性降低17%；評分分級：分數越高，神經受損越嚴重。0～1 分：正常或近乎正常；1～4 分：輕度卒中/小卒中；5～15 分：中度卒中；15～20分：中-重度卒中；21～42分：重度卒中。

mRS評分標準：0分：完全沒有癥狀；1分：盡管有癥狀但未見明顯殘障，能完成所有經常從事的活動；2分：輕度殘障，不能完成所有以前能從事的活動，但能處理個人事務而不需要幫助；3分：中度殘障，需要一些協助，但行走不需要協助；4 分：重度殘障，離開他人協助不能行走以及不能照顧自己身體的需要；5分：嚴重殘障，臥床不起，大小便失禁，需持續地護理和照顧。

1.2.2 病因學分型：根據腦梗死的病因分型（trial of org 10172 in acute stroke treatment，TOAST）分型原則［11］，將患者分為心源性型（cardioembolism，CE）、大動脈粥樣硬化型（large artery atherosclerosis，LAA）、小動脈閉塞型（small-artery occlusion，SAO）、其他原因型（stroke of other determined etiology，SOE）和不明原因型（stroke of undermined etiology，SUE）5種類型。

1.2.3 NT-proBNP 檢測：rt-PA 靜脈溶栓治療前后分別于清晨采集患者靜脈血5 mL，利用免疫電化學發光儀開展血漿NT-proBNP水平檢測。

1.2.4 觀察指標：①臨床資料；②出血轉化因素分析；③預后不良因素分析；④血漿NT-proBNP 水平；⑤血漿NT-proBNP水平與預后相關性。

1.3 統計學分析所有數據應用SPSS 24.0 軟件進行統計學分析，計量數據若滿足正態分布要求，以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；若不滿足正態分布要求，用中位數［M（P25，P75）］表示。計數以資料以頻數（百分率）［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic逐步回歸分析對出血轉化及預后不良獨立風險因子進行預測。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料分析與非出血組相比，出血組患者的舒張壓、空腹血糖水平、NIHSS評分、NT-proBNP水平和心房顫動史指標顯著升高，2組TOAST分型、卒中分布差異均有統計學意義（P＜0.05）。與預后良好組比較，預后不良組患者的NIHSS評分、NT-proBNP、空腹血糖、收縮壓、高血壓病史顯著升高，TOAST 分型差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 出血、預后情況不同患者臨床資料比較Table 1 Comparison of general clinical data of different patients with bleeding and prognosis

2.2 出血轉化因素分析CIS患者接受靜脈溶栓治療后出血轉化的獨立風險因子為NIHSS 評分、NT-proBNP、卒中病灶分布（前循環與后循環），見表2。

表2 出血轉化多因素分析Table 2 Multifactor analysis of bleeding transformation

2.3 預后不良因素分析CIS 患者接受靜脈溶栓治療后不良預后的獨立風險因子為NIHSS 評分、NT-proBNP、空腹血糖，見表3。

表3 預后不良多因素分析Table 3 Multivariate analysis of poor prognosis

2.4 血漿NT-proBNP水平出血組患者治療前后其血漿NT-proBNP 水平顯著高于未出血組，預后良好組患者治療后其血漿NT-proBNP水平顯著低于預后不良組（P＜0.05），見表4。

表4 出血、預后情況不同患者血漿NT-proBNP水平比較 （ng/L，±s）Table 4 Comparison of plasma NT-proBNP level in different patients with bleeding and prognosis （ng/L，±s）

表4 出血、預后情況不同患者血漿NT-proBNP水平比較 （ng/L，±s）Table 4 Comparison of plasma NT-proBNP level in different patients with bleeding and prognosis （ng/L，±s）

注：與同組治療后第1天相比，aP＜0.05；與同組治療后第3天相比，bP＜0.05；與同時點未出血組相比，cP＜0.05 ；與同組治療前相比，dP＜0.05；與同時點預后不良組相比，eP＜0.05

組別未出血組出血組預后不良組預后良好組n 10 50 40 20治療前91.02±21.18 130.29±27.34c 132.18±33.28c 127.35±25.11c治療后第1天99.13±24.02 191.36±41.26cd 195.18±40.59cd 188.49±39.25cd治療后第3天121.23±28.74a 618.01±119.41ac 883.05±187.49ac 513.44±136.28ace治療后第5天76.25±18.49b 532.18±120.76bc 803.67±149.29c 241.05±51.37bce

2.5 血漿NT-proBNP水平與預后相關性分析血漿NT-proBNP水平與mRS評分之間呈正相關，見圖1。

圖1 血漿NT-proBNP水平與mRS評分的關系散點圖Figure 1 Scatter diagram of the relationship between plasma NT-proBNP level and mRS score

3 討論

CIS作為常見腦血管疾病，具有較高的致殘率及致死率。靜脈rt-PA溶栓是臨床常見治療方法，但由于治療期間易引發出血并發癥，從而對預后造成嚴重影響［12-13］。因此，明確出血轉化有效診斷指標，對CIS 患者靜脈溶栓后不良預后風險因子進行及時預測，對改善CIS患者預后具有重大意義［14-15］。B型腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）在人體腦及心肌組織中廣泛分布，能夠對心功能衰竭進行有效預測［16-17］。報道指出，當心肌組織受到損傷時，NT-proBNP 前體在血液中大量釋放，并同時裂解為等比例的NT-proBNP 及BNP［18-20］。NT-proBNP 比BNP 的半衰期更長，靈敏度更高，因此應用更加廣泛［21］。相關研究表明，腦組織受損會導致機體釋放出大量NT-proBNP，而利用NT-proBNP能夠對腦血管疾病的發生發展進行預測［22-24］。也有研究表明，對于腦組織遭受嚴重損傷的患者，其血漿NT-proBNP 水平呈顯著升高趨勢［25］；血漿NT-proBNP 水平與自發性腦出血血腫大小及預后均具有明顯的相關性［26］。

本研究顯示，CIS患者接受靜脈溶栓治療后出血轉化的獨立風險因子為NIHSS評分、NT-proBNP、卒中病灶分布（前循環與后循環）。CIS 患者接受靜脈溶栓治療后不良預后的獨立風險因子為NIHSS 評分、NT-proBNP、空腹血糖。出血組患者治療前后其血漿NT-proBNP 水平顯著高于未出血組，預后良好組患者治療后其血漿NT-proBNP水平顯著低于預后不 良 組（均P＜0.05）。 上 述 結 果 表 明，血 漿NT-proBNP 水平與CIS 的發生發展具有一定的關聯。分析其可能性原因為BNP受體在人體腦組織中廣泛分布，并可與BNP 進行特異性結合［27］。當腦血管疾病發生時，會導致機體釋放出大量BNP，而BNP會進一步裂解為NT-proBNP，從而造成血漿NT-proBNP水平呈現上升趨勢［28-29］。此外，本研究結果顯示，與預后不良組相比，預后良好組患者的血漿NT-proBNP 水平顯著下降（P＜0.05）。相關性分析結果表明，CIS 患者行rt-PA 靜脈溶栓治療后，其血漿NT-proBNP 水平與mRS 評分之間呈正向相關，進一步驗證NT-proBNP 水平與CIS 患者的預后緊密相關［30-31］。

本研究具有一定局限性，首先納入樣本量較少，雖然本中心rt-PA靜脈溶栓治療患者較多，但由于患者資料不夠全面或者丟失（如患者及家屬不能按照要求或配合隨訪），因此較少的臨床資料可能比較片面或者有一定差異化。其次，納入患者年齡為28～81 歲，年齡跨度大，不能代表溶栓的主要人群，近年來急性缺血性腦卒中患者發病呈現年輕化趨勢［32-33］，但目前中青年發病在溶栓患者中占少數，需深入探討不同年齡段患者的預后因素，以改善其預后。

氨基末端腦利鈉肽前體與急性缺血性腦卒中患者rt-PA 靜脈溶栓后出血轉化及預后之間存在一定的相關性，可作為其評估指標。