藥物球囊預擴張聯合裸金屬支架治療椎動脈起始部狹窄的效果

黃 捷 王寧寧 于文武 劉林林 孫喜鳳 高青青 王海霞 時婧 侯華玲 張海燕 孫維明

滄州市人民醫院，河北 滄州 061000

腦卒中具有高發病率、高病死率的特點，嚴重威脅患者的生命健康；約70%的后循環缺血性卒中是由于動脈-動脈栓塞所致［1-2］。由于血流動力學紊亂等因素的影響，椎動脈起始部是較易形成動脈粥樣硬化的部位，進而成為后循環缺血最重要的原因，研究表明8%～35%的后循環缺血性患者有椎動脈起始部狹窄［3］。血管內支架成形術是目前臨床中治療椎動脈起始部狹窄的主要方法，但術后支架再狹窄率仍居高不下，嚴重影響遠期手術效果和患者的生活質量［4］，亟需尋求更為有效的方式進行治療。藥物球囊預擴張、裸金屬支架置入是治療動脈硬化閉塞性疾病的新技術［5-6］，但目前臨床中有關藥物球囊預擴張聯合裸金屬支架置入對椎動脈起始部狹窄的治療效果尚不清楚。本文探討藥物球囊預擴張聯合裸金屬支架治療椎動脈起始部狹窄的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018-08—2021-07 滄州市人民醫院收治的104 例椎動脈起始部狹窄患者為研究對象，研究組和對照組各52 例。2 組基線資料對比無統計學差異（P＞0.05），見表1。本研究經過院倫理委員會審核并批準。

表1 2組患者基線資料對比Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

1.2 納入及排除標準經影像學檢查明確為椎動脈起始部狹窄（狹窄程度＞70%）［7］，且經規范藥物治療效果欠佳者；年齡＞18歲；均擬行血管內支架成形術治療；均為單側狹窄；無椎基底動脈系統其他部位血管狹窄者；患者對本研究知情同意。排除標準：血液系統疾病或凝血功能障礙者；合并惡性腫瘤者；既往有顱內出血史者；活動性潰瘍者。

1.3 手術方法

1.3.1 對照組：患者在局部麻醉下行股動脈穿刺，經造影明確病變部位、狹窄程度情況；數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下測量狹窄程度，選擇合適支架；將導引導管在導絲導引下，送到狹窄椎動脈的近端鎖骨下動脈，0.014英寸微導絲通過狹窄段至椎動脈遠端正常血管內5 cm 以上，送入與血管原始管徑約70%～80%直徑的球囊進行預擴，滿意后，撤出球囊（圖1）。送入與血管原始管徑的支架，送入狹窄處，定位滿意后，壓力泵緩慢擴張球囊使支架完全釋放并貼壁，支架貼壁良好后，撤出支架系統。

圖1 對照組治療前后影像學資料Figure 1 Imaging data of the control group before and after treatment

1.3.2 研究組：在撤出預擴球囊后，增加紫杉醇藥物球囊擴張，保持藥物球囊和血管內膜面接觸60 s 以上，保證紫杉醇能較長時間滯留在血管內膜組織中，藥物能充分轉移到血管內膜中（圖2）。其余操作不變。

圖2 研究組治療前后影像學資料Figure 2 Imaging data of the study group before and after treatment

所有患者術后均皮下注射低分子肝素鈣（國藥準字：H 20060191，深圳賽保爾生物藥業有限公司，規格：0.5 mL：5000AXa）4 100 U，連用5 d，同時口服氯吡格雷（國藥準字：H 20000542，深圳信立泰藥業股份有限公司，規格：75 mg×7 片）75 mg/d，阿托伐他汀（國藥準字：H 20093819，北京嘉林藥業股份有限公司，規格：20 mg×7 片）20 mg/d，連用6 周；腸溶阿司匹林（國藥準字：J 20130078，拜耳醫藥保健有限公司，規格：100 mg×30 片）300 mg/d，連用6個月。

1.4 觀察指標（1）對比2組患者手術成功率及手術前后血管狹窄率：統計2 組患者手術成功情況，降支架置入后無腦缺血事件或血管相關性腦出血發生，同時血管狹窄率＜30%定義為手術成功［8］；手術成功率=手術成功例數/總例數×100.00%。統計2組患者血管狹窄率［9］，狹窄率=（Dn-Ds）/Dn×100%，其中Dn表示正常血管管腔內徑，Ds表示狹窄處殘腔內徑。（2）對比2組患者手術前后神經功能改善情況：分別于術前、術后1、3、6、12個月用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）［10］評估神經功能，其總分為42分，分數越高患者的神經功能缺損越嚴重。（3）2組患者血管內再狹窄發生情況比較：分別于術后6、12 個月進行DSA 檢查，并由2 名經驗豐富的高年資臨床介入醫師依據DSA讀片結果計算狹窄率；將支架內管腔狹窄率≥50%定義為再狹窄。（4）對比2組患者圍手術期并發癥發生率。

1.5 統計學方法采用SPSS 21.0軟件行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）描述，行t 檢驗，以率（n）描述計數資料，行χ2檢驗。校驗水準：α=0.05。

2 結果

2.1 手術成功率及手術前后血管狹窄率2組患者手術成功率對比無統計學差異（χ2=0.343，P=0.558）；2組血管狹窄率組間、時間、交互對比，差異均有統計學意義（P＜0.05）；2組患者術后6、12個月血管狹窄率均低于術前（P＜0.05）；研究組術后6、12個月血管狹窄率低于對照組（t=2.020、2.058，P=0.046、0.042）。見表2。

表2 2組患者手術成功率及手術前后血管狹窄率對比Table 2 Comparison of operation success rate and vascular stenosis rate before and after operation in the two groups

2.2 神經功能改善情況2 組NIHSS 評分組間、時間、交互對比，均有統計學差異（P＜0.05）；2 組患者術后1、3、6、12 個月NIHSS 評分均低于術前（P＜0.05）；研究組術后1、3、6、12個月NIHSS評分低于對照組（t=2.843、2.617、3.192、4.633，P=0.005、0.010、0.002、0.000）。見表3。

表3 2組患者手術前后神經功能改善情況對比 （分，±s）Table 3 Comparison of neurological function improvement before and after operation in the two groups （scores，±s）

表3 2組患者手術前后神經功能改善情況對比 （分，±s）Table 3 Comparison of neurological function improvement before and after operation in the two groups （scores，±s）

注：與術前比，①P＜0.05；與術后1個月比，②P＜0.05；與術后3個月比，③P＜0.05；與術后6個月比，④P＜0.05；與對照組比，#P＜0.05。

組別研究組對照組F值P值n 52 52術前3.82±1.27 3.51±1.16術后1個月2.14±0.59①#2.51±0.73①術后3個月1.93±0.47①②#2.23±0.68①②術后6個月1.75±0.43①②③#2.01±0.40①②③術后12個月1.48±0.32①②③④#1.84±0.46①②③④F 組間=5.684，F 時間=10.754，F 交互=10.438 P 組間=0.013，P 時間＜0.001，P 交互＜0.001

2.3 血管內再狹窄發生情況術后6、12 個月研究組血管內再狹窄發生率均低于對照組（χ2=4.308、5.216，P=0.038、0.022）。見表4。

表4 2組患者血管內再狹窄發生情況對比 ［n（%）］Table 4 Comparison of the incidence of intravascular restenosis between the two groups ［n（%）］

2.4 2 組患者圍手術期并發癥發生率比較2 組患者并發癥總發生率對比，差異無統計學意義（χ2=1.770，P=0.183）。見表5。

表5 2組患者圍手術期并發癥發生率比較 ［n（%）］Table 5 Comparison of the incidence of perioperative complications between the two groups ［n（%）］

3 討論

椎動脈起始部狹窄與后循環卒中、短暫性腦缺血等疾病的發作有關，嚴重者可引發腦干梗死等，嚴重威脅著患者的生命健康，需及時采取有效措施進行治療［11-13］。目前藥物涂層球囊在治療冠狀動脈、股腘動脈等病變中的研究較多［14-16］，但藥物涂層球囊聯合裸金屬支架治療針對椎動脈起始部狹窄患者研究鮮見報道。探討藥物球囊預擴張聯合裸金屬支架治療椎動脈起始部狹窄具有一定的指導價值。

本研究2 組患者手術成功率對比差異無統計學意義；研究組術后6、12個月血管狹窄率低于對照組，提示采用藥物涂層球囊預擴張聯合裸金屬支架置入的方法治療椎動脈起始部狹窄，在保證手術成功率的前提下，可有效減小血管狹窄率。分析原因可能為紫杉醇藥物球囊預擴張聯合裸金屬支架置入，可將抗狹窄藥物釋放于病變血管局部，同時裸金屬支架具有較好的通過性，進而有效減小血管狹窄率［17-21］。本研究顯示，與術前相比，2組患者術后1、3、6、12個月NIHSS 評分均顯著降低；研究組術后1、3、6、12 個月NIHSS 評分均低于對照組，提示采用藥物涂層球囊預擴張聯合裸金屬支架置入治療椎動脈起始部狹窄可改善神經功能。分析原因可能為紫杉醇作為涂層基質的藥物活性成分，具有較強的抗增殖作用；研究表明紫杉醇藥物球囊作為治療股腘動脈硬化性閉塞癥的一種血管腔內治療手段，可提高患者術后通暢率，且安全有效，同時可有效改善換患者的病變部位狹窄，進而改善患者的神經功能［20］。目前有關椎動脈起始部狹窄患者支架成形術后再狹窄的發生機制目前尚不清楚，有關研究報道顯示，再狹窄是動脈內膜損傷后修復過程穩態失衡的結果［23-27］。支架成形術治療椎動脈起始部狹窄術后再狹窄的發生與以下多種因素有關：（1）椎動脈自身特點；（2）支架選擇的合理性；（3）科學的手術操作；（4）合并基礎疾病及吸煙、飲酒等不良生活習慣。本研究結果表明，術后6、12 個月研究組血管內再狹窄發生率均低于對照組，采用藥物涂層球囊預擴張聯合裸金屬支架置入的方法治療椎動脈起始部狹窄，可降低再狹窄發生率。分析原因可能為，藥物涂層球囊預擴張聯合裸金屬支架置入治療有利于對抗新內膜增生，進而可降低再狹窄發生率。本研究發現，2組患者治療期間并發癥總發生率相近，采用藥物涂層球囊預擴張聯合裸金屬支架置入的方法治療椎動脈起始部狹窄不會增加并發癥的發生率，安全可靠。

采用藥物涂層球囊預擴張聯合裸金屬支架置入的方法治療椎動脈起始部狹窄，在保證手術成功率、安全性、有效性的前提下，可有效減小血管狹窄率、改善神經功能、降低再狹窄發生率；值得在臨床中進行推廣應用。