顱腦外傷所致精神障礙臨床特點分析

劉志軍 耿亞東 張 鵬 陳小兵 劉紅林

河南大學淮河醫院，河南 開封 475000

顱腦外傷是最常見的神經外科疾病之一［1］，其導致的神經系統損傷常伴隨不同程度的精神癥狀，顱腦損傷患者的臨床診治及預后與生活質量密切相關［2-3］。近年來顱腦損傷所致精神障礙的發病率逐漸升高，但發病機制仍未明確［4-8］。本研究通過電子病歷系統獲取2020-01—2023-01河南大學淮河醫院收治的59例顱腦外傷所致精神障礙患者的臨床資料并進行分析，以期為顱腦損傷患者臨床診療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料通過電子病歷系統獲取2020-01—2023-01 河南大學淮河醫院收治的符合國際診斷標準的顱腦外傷所致精神障礙患者59 例，男45 例（76.3%），女14例（23.7%）；年齡8～64歲，平均39.62歲；交通事故所致顱腦損傷50例（84.7%），高空墜落5例（8.5%），其他原因4例（6.8%）。

1.2 入組標準（1）影像學資料支持顱腦損傷；（2）符合國際診斷標準的顱腦外傷所致精神障礙。

1.3 排除標準（1）既往顱腦外傷、腦腫瘤等相關神經疾病史者；（2）既往精神疾病史者；（3）家族精神疾病遺傳史者。

1.4 統計學方法使用SPSS 21.0 對計數資料采取卡方檢驗進行分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況59 例患者中農民31 例（52.5%），學生10 例（16.9%），自由職業者2 例（3.4%），工人8 例（13.6%），技術人員2 例（3.4%），其他職業6 例（10.2%）。初中學歷22 例（37.3%），小學及以下學歷12例（20.3%），高中學歷8例（13.6%），專科學歷11例（18.6%），本科學歷6例（10.2%）。

2.2 昏迷時間59 例患者中57 例存在不同程度的昏迷，在已知的具體昏迷時長中，最短90 min，最長24 d。

2.3 顱腦外傷臨床特征

2.3.1 顱腦外傷所致精神障礙類型：59 例患者中智能改變29 例（49.2%），情感障礙11 例（18.6%），人格改變9 例（15.3%），精神病性癥狀8 例（13.6%），神經癥樣綜合征2例（3.4%）。

顱腦外傷所致智能改變患者中，2例頭顱CT顯示蛛網膜下腔出血及硬膜下血腫外，其余27 例均有不同程度的腦組織挫傷，并伴蛛網膜下腔出血、硬膜下/外血腫或（和）顱骨骨折。顱腦外傷所致情感障礙患者中，1 例硬膜下血腫，1例硬膜外血腫，3 例蛛網膜下腔出血伴硬膜外血腫和（或）顱骨骨折，5 例合并蛛網膜下腔出血、硬膜下血腫和（或）顱骨骨折。顱腦外傷所致人格改變患者中，除1 例單純的頭皮顱骨損傷外，其余患者均存在不同程度的顱腦損傷。顱腦外傷所致精神障礙患者中，除2 例蛛網膜下腔出血患者外，其余患者均合并其他損傷類型的腦挫傷。顱腦外傷所致神經癥樣綜合征的2例患者中，顱腦損傷類型分別為蛛網膜下腔出血和合并顱骨骨折的硬膜外血腫。

2.3.2 顱腦損傷的類型與精神障礙的關系：顱腦損傷類型中腦挫傷占79.7%（47例），顱內出血占13.6%（8 例），硬膜外血腫占1.7%（1 例），顱骨骨折占5.1%（3例）。典型病例顱內損傷影像學資料見圖1。

圖1 常見顱腦損傷類型 A：腦葉出血；B：額葉腦挫裂傷；C：硬腦膜下血腫；D：蛛網膜下腔出血；E：顱骨骨折；F：硬腦膜外血腫Figure 1 Common types of craniocerebral injury.A: Lobular hemorrhage;B: Frontal lobe contusion; C: Subdural hematoma; D: Subarachnoid hemorrhage; E: Skull fracture; F: Epidural hematoma

腦挫傷47例患者中主要分布于額顳頂葉。單純的額葉損傷占腦挫傷的31.9%（15 例），其中14 例出現智能改變，1 例出現情感障礙；單純顳葉損傷占36.1%（17例），其中8例出現人格改變，8例出現情感障礙，1例出現智能改變；單純頂葉損傷1例，出現人格改變；單純枕葉損傷1例，出現情感障礙；額顳葉損傷占17%（8例），其中3例出現智能改變，4例出現精神病性癥狀，1例出現人格改變；顳頂葉損傷占4.2%（2 例），1 例出現人格改變，1 例出現精神病性癥狀；額顳頂葉損傷占6.3%（3 例），其中2 例出現人格改變，1例出現精神病性癥狀。顱內出血包含蛛網膜下腔出血、基底節出血及胼胝體出血。蛛網膜下腔出血大多合并硬膜下血腫，占顱內出血的75%（8 例），其中1例出現智能改變，2例出現情感障礙，2例出現精神病性癥狀，1例出現神經癥樣綜合征。基底節出血占12.5%（1 例），1 例出現智能改變。胼胝體出血占12.5%（1例），1例出現情感障礙。1例硬膜外血腫患者出現情感障礙。3 例顱骨骨折患者分別出現情感障礙、人格改變、神經癥樣綜合征。見表1。不同類型的顱腦損傷所致精神障礙類型不同，似然比卡方=0.036，P＜0.05；顱腦損傷類型與所致精神障礙類型之間存在相關，相關系數Cramer’s V=0.375，P ＜0.01。

表1 顱腦損傷類型與所致精神障礙類型Table 1 Types of craniocerebral injury and resulting mental disorders

3 討論

自1928 年對“醉酒狀態”描述以來，人們一直在猜測創傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）與后期的神經或精神疾病之間的聯系［9］。顱腦外傷所致精神障礙因其受傷位置、受傷程度不同出現各種不同的臨床癥狀，因顱腦急性、短期或永久性的變化可能會對患者預后造成較大影響，45 歲以內的人群顱腦損傷具有較高的致殘率和病死率，年輕男性更為明顯［10-12］。研究顯示，顱腦損傷患者的年齡、文化程度、職業和家庭滿意度及顱腦損傷性質、程度、部位均與傷后伴發精神障礙相關，顱腦損傷伴精神障礙發生率較高，患者年齡、顱腦損傷程度和損傷部位是顱腦損傷患者伴發精神障礙的獨立危險因素［13-16］。創傷性顱腦損傷患者在受傷后數周出現軀體、情緒、認知、行為等癥狀，部分患者的臨床癥狀短暫存在，部分患者則會長期出現［17］，影響其工作、家庭和人際交往的能力，對日常功能獨立性產生負面影響，從而降低生活質量［18-19］。

本研究發現，顱腦外傷所致精神障礙中男性的發生率普遍高于女性，農民的發生率明顯高于其他行業，交通事故是最常見的致傷原因，與其他研究結果一致［20-21］。這種現象可能是因男性更易讓自己暴露于交通環境中，所遇的暴力行為或所處的危險環境相較于女性更加頻繁，農民的行業性質及工作內容相較于其他行業也更加復雜危險，同時也與國家經濟快速發展，車輛數目快速增加，農民受教育程度低、交通安全意識淺薄有關。

創傷性腦損傷的沖擊力可導致腦組織相對離散的損傷和神經纖維的廣泛剪切和拉伸［22-23］。神經纖維損傷導致神經通路處于過度興奮狀態，調節功能下降，常見的額顳葉損傷部位可能導致與情緒、認知和行為狀態系統調節有關的邊緣系統破壞［24］。顱腦外傷所致精神障礙中較常見的有智能改變、人格改變、情感障礙、精神病性癥狀等，本研究中智能改變所占比例較大，為49.2%，情感障礙占18.6%，人格改變次之，占15.3%，精神病性癥狀隨后，占13.6%，神經癥樣綜合征占比最少，為3.4%。這些精神癥狀的出現大多與腦組織挫傷有關（79.7%），而腦組織挫傷的部位大多涉及額顳葉腦區。單純額葉損傷引發的智能改變、單純顳葉損傷引發的人格改變及情感障礙所占比例均較高，而額顳葉損傷所致的精神障礙中精神病性癥狀所占比例較高。本研究中彌漫性腦損傷繼發的精神病性癥狀相較于單一腦區損傷的可能性更高。研究表明，彌漫性腦損傷所致精神障礙發展為慢性精神疾病的風險會隨之增加［25-26］。

本研究中1 例硬膜外血腫患者出現情感障礙，3例顱骨骨折患者出現情感障礙、人格改變和神經癥樣綜合征，以上患者的顱腦損傷并未傷及腦實質，卻也繼發精神癥狀。由此可見，顱腦損傷所致精神障礙患者并未完全涉及腦組織損傷，這種現象可能與患者經歷重大交通事故和軀體傷害所造成的心理壓力有關，繼而出現情感障礙或人格改變，同時也證明除生物學因素外，心理因素在創傷性腦損傷所致精神疾病癥狀中起重要作用［27-28］。

在顱腦外傷所致精神障礙的治療過程中，除予以營養腦神經、改善循環、保護腦組織的藥物外，應同時給予抗抑郁劑改善情緒、抗精神病藥物緩解精神病性癥狀等對癥處理，同時應予以心理治療，減輕患者的心理負擔，幫助患者早日走出創傷陰影［29-33］。研究表明，顱腦外傷患者的人格特征及心理健康狀態與其生活質量密切相關，以其人格特征為基礎進行心理干預，可提高心理治療的有效性，從而改善患者生活質量［34］。顱腦外傷所致精神障礙患者大多處于激惹狀態，穩定患者情緒［35-37］，實施有助于感知能恢復的訓練可改善預后［38-39］。