舍曲林+阿戈美拉丁治療腦卒中后抑郁伴失眠的療效觀察

桑慶慶 駱 嵩 桑道乾

蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000

腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是卒中后常見的精神疾病［1］，約1/3 的腦卒中幸存者受到影響［2］，PSD 與生活質(zhì)量下降、功能預(yù)后不良和病死率升高有關(guān)［3］，因此，提供安全有效的干預(yù)措施改善腦卒中后患者的抑郁癥狀至關(guān)重要［4］。舍曲林對抑郁的效果較好，阿戈美拉汀為褪黑素抗抑郁藥，調(diào)節(jié)生物周期節(jié)律及睡眠。本研究旨在分析舍曲林單藥和協(xié)同阿戈美拉丁治療PSD伴失眠患者的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2022-01—2022-12 收治的PSD 伴失眠患者52 例，隨機分成對照組（n=26）和觀察組（n=26）。對照組男14例，女12 例，年齡53～78（65.31±7.06）歲，抑郁病程3～10（5.85±1.99）月；觀察組男15 例，女11 例，年齡51～77（65.00±7.01）歲，抑郁病程3～10（5.88±1.86）月；2 組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準（1）納入標準：經(jīng)影像學確診為腦梗死；漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評分≥17 分，失眠嚴重程度指數(shù)（insomnia severity index，ISI）≥8分；自覺配合醫(yī)學檢查；符合第5版精神障礙診斷統(tǒng)計手冊的標準。（2）排除標準：存在惡性腫瘤、肝腎功能嚴重不全者；有明顯的智力遲鈍和癡呆；有失語、構(gòu)音障礙和意識障礙的患者；個人或家族有癡呆或精神病史的患者。

1.3 方法2組患者均予以常規(guī)腦卒中治療及心理疏導(dǎo)，宣教腦梗死康復(fù)及預(yù)后及預(yù)防等，消除患者悲觀情緒。對照組給予舍曲林治療，50～200 mg/d，50 mg/d 為初始劑量，2 周內(nèi)加至200 mg/d。觀察組聯(lián)合應(yīng)用阿戈美拉丁治療，25 mg/d，2 次/d。治療期間無其他抗精神病及鎮(zhèn)靜類藥物。2 組患者治療時間均為8周。

1.4 評價指標治療前、治療第4、8 周采用HAMD及ISI進行療效判定，評分分別為0～56分、0～28分，評分與抑郁、失眠程度呈正相關(guān)。臨床療效評價標準：減分率≥75%或總分≤7 分為痊愈，75%＞減分率≥50%為明顯有效，50%＞減分率≥25%為改善，減分率＜25%為無效。總有效率=（痊愈+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)分析用SPSS 25.0軟件，計量資料以均數(shù)±標準差表示（±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者HAMD 及ISI 評分比較2 組患者治療前HAMD、ISI 評分比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），治療后均較治療前評分降低，觀察組患者降低程度明顯（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 2組患者HAMD評分比較 （分，±s）Table1 Comparison of HAMD scores between the two groups （scores，±s）

表1 2組患者HAMD評分比較 （分，±s）Table1 Comparison of HAMD scores between the two groups （scores，±s）

組別對照組實驗組t值P值n 26 26治療前27.30±4.66 27.38±4.07 0.063 0.950治療后4周21.77±4.23 17.46±4.00 3.773＜0.001治療后8周14.15±5.73 11.12±4.48 2.131 0.038

表2 2組患者ISI評分比較 （分，±s）Table2 Comparison of ISI scores between the two groups （scores，±s）

表2 2組患者ISI評分比較 （分，±s）Table2 Comparison of ISI scores between the two groups （scores，±s）

組別對照組實驗組t值P值n 26 26治療前20.46±3.84 20.62±3.43 0.152 0.880治療后4周16.96±3.77 13.12±3.45 3.841＜0.001治療后8周11.08±4.34 8.54±3.22 2.398 0.020

2.2 2 組患者臨床療效比較治療后觀察組抗抑郁、改善失眠總有效率均顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2、表3。

表3 2組患者抗抑郁療效對比 ［n（%）］Table3 Comparison of antidepressant efficacy between the two groups ［n（%）］

表4 2組改善失眠療效對比 ［n（%）］Table 4 Comparison of insomnia improvement efficacy between the two groups ［n（%）］

2.3 2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較2 組患者不良反應(yīng)對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 ［n（%）］Table 5 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups ［n（%）］

3 討論

腦卒中是全世界致殘的最主要病因［5］，美國心臟協(xié)會與美國國立衛(wèi)生研究院合作發(fā)布的一份關(guān)于2022 年最新腦卒中統(tǒng)計數(shù)據(jù)的報告表明，腦卒中是第五大常見死亡原因［6］。既往腦卒中的治療主要集中在疾病本身和運動功能，而忽視了卒中引起的心理健康問題［7］。PSD 發(fā)病率在卒中后數(shù)周至4 個月顯著上升［8］，具有抑郁和功能減退的特征［9］，包括睡眠障礙［10］、疲勞、食欲不振，這些癥狀會進一步損害患者的認知能力［11］，對患者神經(jīng)功能恢復(fù)和重返社會的能力造成嚴重影響［12］。一項為期15 a的調(diào)查示卒中幸存者中抑郁的患病率為39.1%［13］，而PSD相關(guān)的病死率是單純腦卒中的1.28～1.75倍［14］。因此，及時給予PSD患者適當?shù)目挂钟糁委熅哂兄匾纳鐣徒?jīng)濟效益［15］。PSD 的危險因素包括顯著殘疾、女性、反復(fù)卒中、精神病史等［16］。PSD 的病理生理過程是多重且復(fù)雜的，主要過程包括單胺水平下降［17］、腦卒中后神經(jīng)營養(yǎng)反應(yīng)異常［18］、異常炎性反應(yīng)［19-20］以及谷氨酸介導(dǎo)的興奮性毒性［21］。這些過程在海馬體、基底神經(jīng)節(jié)、前額葉皮質(zhì)（prefrontal cortex，PFC）和邊緣區(qū)域的投射中表現(xiàn)得最為明顯［14］。而前額葉背外側(cè)是最重要的調(diào)節(jié)情緒和認知的功能區(qū)［22-23］。此外線粒體代謝等其他可能導(dǎo)致PSD的因素［24］。

選擇性5-HT 再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）是PSD 首選藥物，早期開始服用SSRIs可能會改善康復(fù)和恢復(fù)，由于卒中后患者通常會服用多種藥物，而舍曲林的藥物相互作用較小［25］，耐受性較好，是唯一與多巴胺轉(zhuǎn)運體結(jié)合的SSRIs，是血清素再攝取的第二大有效抑制劑［26］，增加了這種神經(jīng)遞質(zhì)的突觸可用性，致大腦特定區(qū)域血清素水平的增加達到抗抑郁作用。因此舍曲林往往是首選，但該藥物改善抑郁癥患者失眠癥狀不明顯，且由于其起效時間約2 周，導(dǎo)致部分患者早期依從性差［27］。阿戈美拉汀作為褪黑素受體MT1/MT2的有效激動劑和5-HT2C受體的拮抗劑，其通過多種模式起到抗抑郁作用［28］，如增加了海馬腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）的表達和BDNF 陽性神經(jīng)元的數(shù)量［29］；減少應(yīng)激誘導(dǎo)的PFC中谷氨酸釋放，并增加PFC和海馬中的BDNF表達［30］；通過5-HT2C受體拮抗作用增加PFC中多巴胺（dopamine，DA）和去甲腎上腺素（norepinephrine，NA）的釋放以及海馬背側(cè)NA 的傳遞［31］來調(diào)節(jié)心境和認知功能。據(jù)推測，這些精神藥物作用是由單胺和褪黑素協(xié)同作用引起的［32］。在抑郁癥和部分快感缺乏中起效迅速［33］。

本研究顯示，對照組抗抑郁與改善失眠總有效率均為57.69%（15/26），觀察組分別為84.62%（22/26）、88.46%（23/26），觀察組較HAMA、ISI 評分均顯著低于對照組，總有效率顯著高于對照組，表明舍曲林可改善抑郁及失眠，但其改善睡眠效果較弱，聯(lián)合阿戈美拉汀治療后，其通過多種模式起到抗抑郁作用［28］，且刺激5-HT2C受體抑制FC中的腎上腺素能和多巴胺能通路［34］，激動MT1和MT2受體，達到重新同步和攜帶延遲睡眠階段的晝夜節(jié)律活動，誘導(dǎo)睡眠的相移（提前）并減少睡眠發(fā)作潛伏期［35］。因其特殊的時間生物學效應(yīng)，對伴有日夜節(jié)律紊亂的PSD患者，改善睡眠效果明顯［36］。此外，對照組與觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為11.53%、7.69%（P＞0.05），表明兩種藥物應(yīng)用仍較安全。

舍曲林聯(lián)合阿戈美拉汀對PSD 伴失眠患者治療，能有效改善患者的抑郁情緒，提高睡眠質(zhì)量，阿戈美拉汀起效快速，且安全性較高。