腦卒中患者選擇二級康復現狀及影響因素

郭彥嬌 陳淑良 賈 寧 張 策

1）大連醫科大學附屬第二醫院，遼寧 大連 116021 2）大連東軟信息學院計算機與軟件學院，遼寧大連 116023

腦卒中是中國成人致死、致殘的首要原因，具有高發病率、高致殘率、高復發率、高致死率和高經濟負擔的特點［1-2］。卒中后約70%的患者會遺留不同程度的功能障礙［3］，導致患者的日常生活自理能力和生活質量受到嚴重影響［4-5］。康復治療是改善腦卒中患者預后、減輕功能障礙最有效的方法之一［6-7］，三級康復網絡是目前國內適合推廣的康復治療體系，患者早期在醫院急診室或神經內科的常規治療及早期康復治療為一級康復；在綜合醫院康復醫學科或康復機構的康復治療為二級康復；在家中或社區的繼續康復治療為三級康復［8］。由于醫療技術的進步以及醫保支付方式改革，床位周轉加快，一級康復時間顯著縮短，且承載三級康復的社區醫院及家庭因缺乏專業康復人員、技術和設備而難以開展規范康復，二級康復成為腦卒中康復不可缺少的關鍵環節。研究表明二級康復能夠提高腦卒中患者日常生活自理能力，促進其身心康復，使患者更快地重返工作和回歸家庭，提升其生活質量［9-11］。研究顯示出院后僅約11%的患者選擇二級康復［12］。本研究旨在探索腦卒中患者選擇二級康復的影響因素，早期識別腦卒中患者選擇二級康復的可能性，以期為制訂科學的預防性干預措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象納入2021-07—2022-04 大連醫科大學附屬第二醫院神經內科病房收治的302 例腦卒中患者。入組標準：（1）年滿18周歲；（2）符合腦卒中的診斷標準［13］，經顱腦CT或MRI證實，且發病7 d內入院；（3）病情穩定且出院時改良Rankin量表（modified Rankin scale，MRS）評分＞2 分［14］；（4）知情同意且自愿參加調查研究。排除標準：（1）有嚴重意識障礙的重癥患者；（2）合并嚴重精神類疾病及其他嚴重軀體疾病（如惡性腫瘤、腦疝）不能配合者；（3）臨床資料不完整者；（4）有康復禁忌證（存在肢體靜脈血栓等）者。本研究經大連醫科大學附屬第二醫院倫理委員會批準（倫理批號：［2020］043）。

1.2 研究工具通過查閱文獻［15-20］初步確定并自行設計問卷，隨后向臨床經驗豐富的神經內科醫生、護士和康復治療師咨詢、討論并修改，最終確定問卷內容和各項指標評估標準。調查內容包括：（1）一般資料：性別、年齡、家庭人均月收入、文化程度、家庭住址、職業狀態、社會支持（主要照顧者）、醫療付款方式、是否吸煙飲酒；（2）疾病相關資料：住院時間、卒中次數、卒中位置、總治療費用、治療方式，是否合并高血壓、糖尿病、房顫、冠心病、動脈粥樣硬化、高脂血癥，是否存在肢體障礙、言語障礙、吞咽困難；（3）檢驗指標：甘油三酯、總膽固醇、白細胞計數、低密度脂蛋白膽固醇、紅細胞比積、高密度脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸；（4）身體功能資料：①日常生活活動能力：出院時采用ADL量表［21］評估，包括基本日常生活活動量表（basic activity daily living，BADL）和工具性日常生活活動能力量表（instrumental activity daily living，IADL），入院時采用Barthel指數量表評定；②美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分；③體重指數（body mass index，BMI）；（5）選擇二級康復情況：腦卒中康復治療指南指出，日常生活大部分需要他人幫助或存在嚴重肢體功能障礙的患者需進行二級康復［8］，mRS評分可用來評估患者在日常生活中的自理能力［22］，mRS評分＞2分通常表示殘疾或功能不獨立［23］，推薦患者出院后進行二級康復。根據出院時是否選擇二級康復分為2組：康復組即mRS評分＞2分的患者出院后選擇二級康復，非康復組即mRS評分＞2分的患者出院后選擇回家或養老院等長期照護機構。

1.3 資料收集方法篩查符合納排標準的患者，取得知情同意后，通過查閱患者的電子病歷及面對面現場調查，收集問卷的各項內容。為保證問卷的質量及有效性，研究者須充分了解問卷內容，使用統一指導語并闡明問卷填寫方法和注意事項，問卷當場收回，不完整及時修正。本次研究共發放320份調查問卷，其中有效問卷302份，有效回收率94.3%。

1.4 統計學方法原始數據經雙人核對無誤后錄入Excel，采用SPSS 25.0 軟件進行統計描述和分析，服從正態分布計量數據用±s 表示，計數資料用頻數、構成比進行統計描述；服從正態分布的計量資料采用兩獨立樣本t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗；使用多因素Logistic 回歸分析腦卒中患者選擇二級康復的影響因素，采用雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。將單因素分析中有統計學意義的影響因素引入R 軟件，構建列線圖，繪制ROC 曲線，采用Hosmer-Lemeshow 檢驗評價模型擬合情況。

2 結果

2.1 卒中患者選擇二級康復現狀及基本情況共納入302例mRS評分＞2分患者，男177例（58.6%），女125 例（41.4%）；年齡32～97（71.65±11.35）歲；BMI 17.29～39.06（26.42±3.52）kg/m2；住院時間4～35（9.58±4.55）d。mRS 評分＞2 分的腦卒中患者中31.5%（95/302）選擇二級康復。

2.2 腦卒中患者選擇二級康復的單因素分析將患者按出院時是否選擇二級康復分為康復組（n=95）和非康復組（n=207），單因素分析結果見表1。

2.3 腦卒中患者選擇二級康復多因素Logistic 回歸分析自變量賦值見表2，多因素Logistic 回歸分析顯示，年齡、社會支持（主要照顧者）、家庭人均月收入、住院時間、卒中次數、飲酒、吞咽困難、肢體障礙、同型半胱氨酸水平是腦卒中患者選擇二級康復的影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 自變量賦值Table 2 Assignment of independent variables

表3 腦卒中患者選擇二級康復影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multi-factor Logistic regression analysis of factors influencing the choice of secondary rehabilitation in stroke patients

2.4 腦卒中患者選擇二級康復的列線圖預測模型建立與驗證利用R 軟件構建列線圖預測模型，見圖1。該模型的正確率為79.5%，ROC 曲線下面積為0.801（95% CI：0.746～0.856），Hosmer-Lemeshow 擬合優度檢驗=7.5373，P=0.480，模型建模良好，見圖2。

圖2 選擇二級康復預測模型的ROC曲線Figure 2 ROC curve of the selected secondary rehabilitation prediction model

3 討論

3.1 腦卒中患者選擇二級康復的概率較低研究顯示，專業康復機構進行二級康復的患者遠期預后明顯改善，并發癥發生率及病死率明顯降低［24-25］。本研究中31.5%的腦卒中患者選擇二級康復，低于BERKER等［26］的調查結果49.1%，可能是因某些發達國家康復醫學發展早，康復醫療體系發展健全，康復專業技術人員充足，康復醫保覆蓋范圍大［27］；高于茹小娟等［12］2013 年的調查結果10.9%，考慮與本研究選擇mRS＞2 分的患者以及隨著社會發展患者的健康意識提高有關。建議政府加強對康復醫療衛生服務機構的建設，增加康復設施和人員的投入，通過互聯網等手段與醫院建立聯動，同時醫院也應完善轉診制度，確保康復治療的延續性。

3.2 高齡、卒中次數≥2 次的腦卒中患者參與二級康復的主動性不強研究表明高齡及多次復發腦卒中患者易產生疲勞感，導致康復鍛煉的積極性和依從性較低［28-29］。高齡患者認知能力、接受新事物和學習新技能的能力較差，對預后的期待以及康復的需求相對較低，且年紀越大康復效果越差，從康復治療中的獲益越小［30-31］。許多腦卒中患者在患病后多次主動或被動采取戒煙戒酒、規律鍛煉等健康行為，但多次復發事件的發生、功能障礙的加重以及對預后的不確定性使其出現擔憂、恐懼等負性情緒，影響行為感知益處和康復信心，患者出現應對無力感，導致患者二級康復行為減少［32-33］。因此，醫務人員應多關注高齡和多次復發的腦卒中患者，進行健康宣教，提升患者對康復鍛煉知識的認知水平，并根據患者的特點和需求，提供個性化的一級康復，提升康復治療過程中的舒適度，讓患者主動參與一級康復，感受康復治療的益處，使其出院后能夠積極主動進行二級康復。

3.3 以子女為主要照顧者和經濟收入低的患者對二級康復接受度低主要照顧者是腦卒中患者出院后最重要的社會支持來源［34］。腦卒中患者的主要照顧者不僅要提供日常生活上的幫助，還要關注患者的自我管理、康復鍛煉、情感支持等，子女面對家庭和工作的雙重壓力，沒有精力和時間全面照顧患者，因此主要照顧者為子女的患者選擇參加二級康復的概率低。家庭人均月收入是患者選擇二級康復的危險因素，腦卒中恢復期康復花費高且時間長，收入低的患者難以承受二級康復費用，康復信心水平較低［35-37］。因此，應根據患者家庭經濟狀況選擇合適的康復訓練方案，鼓勵家屬積極參與康復過程，并為其提供心理溝通知識的培訓，以加強家庭對患者的心理支持，政府也應增加患者康復治療方面的醫保投入。

3.4 住院時間2周內、肢體障礙、吞咽困難的患者選擇二級康復的意愿強本研究發現住院時間為患者選擇二級康復的危險因素，與既往研究［38］結果一致。住院時間2 周內的患者選擇二級康復的可能性大，此類患者多存在中、重度功能障礙且病情相對穩定，一般通過康復治療能最大程度恢復其生活自理能力［39］。本研究顯示，存在肢體功能障礙和吞咽困難的腦卒中患者選擇二級康復的概率高，原因可能是疾病給患者的自身以及日常生活帶來威脅，使其無法參加有價值的活動和履行重要的生活角色，對其生活質量影響較大，患者希望通過康復鍛煉改善功能障礙并擺脫疾病困擾［40］。醫務人員對于此類患者應做好出院轉介服務, 促進一級康復與二級康復間的無縫銜接,從而為患者提供更加全面、系統的康復治療。

注：社會支持（主要照顧者）：配偶=1，子女=2，其他（親戚、朋友等）=3；家庭人均月收入：＜1 000元=1，1 000～2 999元=2，3 000～4 999 元=3，≥5 000 元=4；住院時間：≤7 d=1，8～14 d=2，＞14 d=3；卒中次數：1次=1，≥2次=2；飲酒：無=1，有=2；吞咽困難：無=1，有=2；肢體障礙：無=1，有=2。

3.5 飲酒、低同型半胱氨酸水平對腦卒中患者選擇二級康復有積極影響本研究中飲酒的患者更傾向于選擇參加二級康復，酗酒患者出院后去康復機構的可能性大，原因可能與本研究中飲酒患者病情較重、日常生活自理能力較差有關。高同型半胱氨酸水平導致患者認知功能下降以及情緒障礙，影響腦卒中患者二級康復的選擇。醫務人員通過健康宣教使患者積極限酒，服用葉酸以控制同型半胱氨酸水平，及時評估患者的認知功能和情緒，并施加干預，加快患者康復進程。

3.6 腦卒中患者選擇二級康復預測模型的效果較好本研究基于多因素Logistic 回歸分析結果構建列線圖模型，正確率為79.5%，ROC 曲線下面積為0.801，Hosmer-Lemeshow 擬合優度檢驗P=0.480，顯示該模型準確率較高，區分度和一致性較好，可作為臨床評估腦卒中患者選擇二級康復的有效工具，將復雜的結果可視化，簡便易行。醫務人員可根據每一項影響因素得分總和個體化預測腦卒中患者選擇二級康復的概率，對影響選擇二級康復的因素進行早期干預，以保證患者二級康復高效實施，改善預后和生活質量。

本研究發現腦卒中患者選擇二級康復的概率還需進一步提高，可通過年齡、主要照顧者、家庭人均月收入、住院時間、肢體障礙、吞咽障礙、飲酒、卒中次數、同型半胱氨酸水平預測其是否選擇二級康復。模型的精準度和區分度較好，能幫助醫務人員早期預測腦卒中患者選擇二級康復的概率。針對高危人群，醫務人員未來可根據患者的不同特點，對影響選擇二級康復的因素進行早期干預，開展多元化的康復知識科普講座，樹立其康復信念，幫助患者增加二級康復行為，并根據預測結果以及患者醫療照護需要，提供針對性的出院準備度服務。政府和醫院未來也應加強康復機構和轉診制度的建設，確保康復治療的延續性。本研究為單中心研究，樣本量較小且未收集患者的康復治療認知水平、自我效能等資料，今后應進行多中心、大樣本的研究，進一步優化預測模型。