TCD聯(lián)合SEP MEP監(jiān)測(cè)在重度頸動(dòng)脈狹窄患者CEA術(shù)中的應(yīng)用

李俊青 劉俊英 王冰丹 彭紅兵 白敬淼 李利華 李 華

1）邢臺(tái)市第三醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054000 2）邢臺(tái)市人民醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054000

頸動(dòng)脈粥樣硬化血管狹窄有可能引發(fā)缺血性卒中，隨著狹窄程度的不斷增加，卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也不斷增加［1］。患者采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）治療時(shí)，術(shù)中夾閉頸動(dòng)脈臨時(shí)性阻斷頸動(dòng)脈血流顱內(nèi)灌注，將導(dǎo)致術(shù)中缺血性卒中發(fā)生率上升［2-4］。為降低術(shù)中腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升手術(shù)成功率，需采取合理措施對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)。臨床常采用經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）對(duì)手術(shù)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)測(cè)，其可通過(guò)Willis 環(huán)結(jié)構(gòu)完整性、血流方向?qū)?cè)支循環(huán)代償情況進(jìn)行客觀反映［5］，但術(shù)中將其與體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SEP）、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）聯(lián)合應(yīng)用的相關(guān)研究較少，為更好地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，本研究選邢臺(tái)市第三取醫(yī)院收治的190例重度頸動(dòng)脈狹窄患者作為研究對(duì)象，探究TCD聯(lián)合SEP、MEP 監(jiān)測(cè)在重度頸動(dòng)脈狹窄患者CEA 術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021-02—2023-03 邢臺(tái)市第三醫(yī)院收治的190 例重度頸動(dòng)脈狹窄患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)數(shù)字減影血管造影檢查后1 周內(nèi)進(jìn)行TCD及頸動(dòng)脈超聲檢查確診且為單側(cè)［6］；（2）具備CEA 手術(shù)指征（癥狀性與無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄分別達(dá)50%～99%、70%～99%［7］）且行CEA 治療者；（3）患者或家屬知情同意本試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙側(cè)病變或重度狹窄；（2）未能行超聲檢查者；（3）有手術(shù)禁忌證者；（4）合并顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞或重度狹窄者。190 例患者中男127 例，女63 例；年齡39～77（58.46±5.71）歲；基礎(chǔ)疾病：糖尿病44 例，高血壓91 例，高血脂癥46 例，冠心病23 例；吸煙87 例。本院倫理委員會(huì)同意本次研究。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)中TCD 監(jiān)測(cè)：采用經(jīng)顱多普勒超聲診斷系統(tǒng)，檢測(cè)大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）平均血流速度（mean velocity，Vm），具體操作：將患者頭部用頭架固定，經(jīng)顳窗對(duì)雙側(cè)MCA進(jìn)行檢測(cè)，以阻斷頸動(dòng)脈后MCA 下降＞麻醉平穩(wěn)后基礎(chǔ)血壓的MCA值（基值）一半為標(biāo)準(zhǔn)，腦血流過(guò)度灌注與灌注不足：術(shù)后MCA 升高＞基值的100%與MCA 下降＞50%，伴有顱內(nèi)出血（或患側(cè)偏頭痛、癲癇發(fā)作、神經(jīng)功能或意識(shí)障礙）［8］。

1.2.2 術(shù)中SEP 監(jiān)測(cè)：采用神經(jīng)電生理診斷儀，對(duì)腕橫紋處正中神經(jīng)進(jìn)行刺激，將電極放置于P3、P4并進(jìn)行記錄，以恒流單相脈沖為刺激脈沖，刺激強(qiáng)度、刺激頻率、帶通設(shè)置、疊加次數(shù)為10～15 mA、2.79 Hz、10～500 Hz、200 次。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)變化，轉(zhuǎn)流陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為SEP N20 潛伏期延長(zhǎng)10%或波幅下降大于基值的50%［9］。

1.2.3 術(shù)中MEP 監(jiān)測(cè)：采用誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，C1、C2為C3、C4和Cz前方2 cm處，上下肢拇展肌（或短展肌）分別放置電極，刺激模式：短串電刺激（刺激間歇時(shí)間、刺激強(qiáng)度、敏感度分別為1～2 ms、100～400 V、50～200 μV，單刺激為5～8 個(gè)，每個(gè)單刺激時(shí)程為50 μs，分析時(shí)間為100 ms，帶通為30～3 000 Hz），轉(zhuǎn)流陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為MEP振幅降低50%［10］。

1.2.4 術(shù)后觀察：術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行頭頸部CT或磁共振成像，7 d 內(nèi)進(jìn)行DSA 或CT 血管造影復(fù)查。統(tǒng)計(jì)患者不良事件發(fā)生情況（術(shù)后3個(gè)月內(nèi)）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析采用SPSS 28.0，計(jì)量資料采用（±s）描述，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。Kappa值進(jìn)行診斷一致 性 判 定，Kappa≤0.40、0.40＜Kappa≤0.60、0.60＜Kappa≤0.80、Kappa＞0.80分別表示一致性極差、一致性一般、一致性較好、一致性極好。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 TCD 對(duì)重度頸動(dòng)脈狹窄患者CEA 術(shù)的監(jiān)測(cè)術(shù)中頸動(dòng)脈阻斷后，32例（16.84%）患者M(jìn)CA下降＞50%，其中12 例（6.32%）患者術(shù)中轉(zhuǎn)流，余20 例（10.53%）采用縮短阻斷時(shí)間、適當(dāng)升高血壓等措施后監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)到預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)之下，順利完成手術(shù)。典型病例：男，66 歲，發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄3 d 入院。體格檢查：具有清晰意識(shí)，頸軟無(wú)抵抗，雙肺未聞及干濕啰音，位相性牽張反射正常。TCD 示左側(cè)頸動(dòng)脈顱外段病變，左側(cè)后交通動(dòng)脈開(kāi)放；心臟彩超示左房增大、舒張功能減弱，室壁增厚。既往高血壓10 a。擬行左側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。術(shù)中行TCD及電生理監(jiān)測(cè)（圖1）。

圖1 典型病例術(shù)中TCD監(jiān)測(cè)Figurg 1 Intraoperative TCD monitoring of typical cases

2.2 SEP對(duì)重度頸動(dòng)脈狹窄患者CEA術(shù)的監(jiān)測(cè)

2.2.1 SEP波幅下降：32例MCA下降＞50%患者中，19 例N20 波幅下降＞50%，13 例N20 波幅下降≤50%，以TCD 為金標(biāo)準(zhǔn)，SEP 波幅下降預(yù)測(cè)術(shù)中腦灌注不足的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值、Kappa 為59.38%、91.77%、86.32%、59.38%、91.77%、0.511，見(jiàn)表1。

表1 SEP波幅下降對(duì)腦灌注不足的預(yù)測(cè)效能Table 1 The predictive performance of decreased SEP amplitude in cerebral hypoperfusion

2.2.2 潛伏期延長(zhǎng)：32 例患者中SEP 潛伏期延長(zhǎng)＞10%與≤10%患者數(shù)分別為22例、10例，以TCD為金標(biāo)準(zhǔn)，SEP 潛伏期延長(zhǎng)預(yù)測(cè)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值、Kappa 為68.75%、93.67%、98.47%、68.75%、93.67%、0.624，見(jiàn)表2。

表2 SEP潛伏期延長(zhǎng)對(duì)腦灌注不足的預(yù)測(cè)效能Table 2 The predictive performance of increased SEP latency in cerebral hypoperfusion

2.2.3 術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)雙側(cè)SEP波幅及潛伏期變化情況：阻斷后2 min術(shù)側(cè)SEP波幅下降及潛伏期延長(zhǎng)幅度均大于手術(shù)對(duì)側(cè)（P＜0.05），見(jiàn)表3、圖2、3。

表3 術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)雙側(cè)SEP波幅及潛伏期變化情況 （%，±s）Table 3 Changes of bilateral SEP amplitude and latency at different time points during operation （%，±s）

表3 術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)雙側(cè)SEP波幅及潛伏期變化情況 （%，±s）Table 3 Changes of bilateral SEP amplitude and latency at different time points during operation （%，±s）

指標(biāo)阻斷前SEP波幅阻斷后2 min SEP波幅解除阻斷后2 min SEP波幅阻斷前SEP潛伏期阻斷后2 min SEP潛伏期解除阻斷后2 min SEP潛伏期術(shù)側(cè)100.00±0.00 63.18±11.53 103.07±7.11 100.00±0.00 104.97±2.08 100.05±2.01對(duì)側(cè)100.00±0.00 95.76±9.28 101.73±7.57 100.00±0.00 100.27±2.13 99.76±1.31 t值-30.342 1.779-21.761 1.666 P值-＜0.001 0.076-＜0.001 0.097

圖2 雙上肢SEP Figurg 2 SEP of bilateral upper limbs

圖3 雙下肢SEP Figurg 3 SEP of bilateral lower limbs

2.3 MEP對(duì)重度頸動(dòng)脈狹窄患者CEA術(shù)的監(jiān)測(cè)

2.3.1 MEP 振幅下降：32 例患者中9 例MEP 振幅降低50%，以TCD為金標(biāo)準(zhǔn)，MEP振幅下降預(yù)測(cè)腦灌注不足的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值、Kappa 為28.13%、58.44%、75.79%、28.13%、85.44%、0.136，見(jiàn)表4。

表4 MEP振幅降低對(duì)腦灌注不足的預(yù)測(cè)效能Table 4 The predictive performance of decreased MEP amplitude in cerebral hypoperfusion

2.3.2 術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)雙側(cè)MEP 振幅變化情況：阻斷后2 min 術(shù)側(cè)MEP 振幅降低幅度大于手術(shù)對(duì)側(cè)（P＜0.05），見(jiàn)表5、圖4。

表5 術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)雙側(cè)MEP振幅變化情況 （%，±s）Table 5 Changes of bilateral MEP amplitude at different time points during operation （%，±s）

指標(biāo)阻斷前MEP振幅阻斷后2 min MEP振幅解除阻斷后2 min MEP振幅術(shù)側(cè)100.00±0.00 69.77±10.19 98.97±11.39對(duì)側(cè)100.00±0.00 96.49±8.47 99.03±11.08 t值-27.775 0.052 P值-＜0.001 0.959

圖4 左、右側(cè)上下肢MEP：右側(cè)肢體MEP 阻斷15 min后波幅下降、之后消失，監(jiān)測(cè)結(jié)束時(shí)部分恢復(fù)Figurg 4 MEP of left and right upper and lower limbs.The amplitude of right limb MEP decreased after 15 minutes of occlusion，then disappeared，and partially recovered at the end of monitoring

3 討論

頸動(dòng)脈閉塞或狹窄將增加缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［11］，該病分為有癥狀性與無(wú)癥狀性，前者指6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)卒中及短暫性腦缺血，后者指6個(gè)月內(nèi)無(wú)相關(guān)神經(jīng)癥狀，僅輕度頭痛或頭暈［12-14］。現(xiàn)行CEA 為治療頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的主要治療方式［15］，但因患者術(shù)前腦組織處于缺氧狀態(tài)，患側(cè)行頸動(dòng)脈臨時(shí)阻斷將導(dǎo)致腦灌注進(jìn)一步降低［16］。另外，術(shù)中保護(hù)神經(jīng)功能完整性對(duì)于患者來(lái)說(shuō)尤為重要，術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)通過(guò)采用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)、各種神經(jīng)電生理評(píng)估為危險(xiǎn)狀態(tài)下神經(jīng)功能的完整度［17-19］，同時(shí)提示術(shù)者采取措施進(jìn)行干預(yù)以減輕神經(jīng)損傷。現(xiàn)階段術(shù)中監(jiān)測(cè)方式眾多，包括TCD、MEP、SEP等，通過(guò)手術(shù)過(guò)程中監(jiān)測(cè)指標(biāo)的改變對(duì)是否轉(zhuǎn)流、術(shù)者手術(shù)速度以及預(yù)后評(píng)估均有參考價(jià)值［20-21］。

本文顯示術(shù)中頸動(dòng)脈阻斷后，共32 例（16.84%）患者M(jìn)CA下降＞50%，其中12例（6.32%）術(shù)中轉(zhuǎn)流，余20 例（10.53%）采用縮短阻斷時(shí)間、適當(dāng)升高血壓等措施后監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)到預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)之下，順利完成手術(shù)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)為目前CEA手術(shù)常用的術(shù)中監(jiān)測(cè)手段，經(jīng)大量研究其有效性得到臨床認(rèn)可，目前廣泛使用的CEA 術(shù)中監(jiān)測(cè)方式之一即TCD［22-23］，本研究以此為對(duì)照探究SEP、MEP 與TCD 聯(lián)合的診斷價(jià)值。SEP通過(guò)改變電生理信號(hào)了解神經(jīng)功能情況，指導(dǎo)術(shù)中相關(guān)操作［24-25］。本研究進(jìn)一步對(duì)SEP 波幅下降、潛伏期延長(zhǎng)對(duì)腦灌注不足的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行分析，結(jié)果顯示上述32例患者中，N20波幅下降＞50%、≤50%患者數(shù)分別為19 例、13 例，以TCD 為金標(biāo)準(zhǔn)，SEP波幅下降預(yù)測(cè)腦灌注不足的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值、Kappa為59.38%、91.77%、86.32%、59.38%、91.77%、0.511；32 例患者中22 例SEP 潛伏期延長(zhǎng)＞10%，10 例SEP 潛伏期延長(zhǎng)≤10%，以TCD 為金標(biāo)準(zhǔn)，SEP 潛伏期延長(zhǎng)預(yù)測(cè)腦灌注不足的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值、Kappa 為68.75%、93.67%、98.47%、68.75%、93.67%、0.624；術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)雙側(cè)SEP 波幅及潛伏期變化情況比較顯示，阻斷后2 min術(shù)側(cè)SEP波幅下降及潛伏期延長(zhǎng)幅度均大于手術(shù)對(duì)側(cè)，提示SEP 預(yù)測(cè)與TCD 具備較好一致性，以SEP N20 波幅下降＞50%、潛伏期延長(zhǎng)＜10%作為轉(zhuǎn)流與非轉(zhuǎn)流標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確率均較高，表明SEP 可對(duì)不需要轉(zhuǎn)流的患者進(jìn)行準(zhǔn)確排除，SEP 監(jiān)測(cè)可靠性好［26-27］。MEP 可通過(guò)大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)刺激，記錄電反應(yīng)（骨骼肌、神經(jīng)束），并對(duì)錐體束功能狀況進(jìn)行直接反映［28-29］。另對(duì)MEP預(yù)測(cè)重度頸動(dòng)脈狹窄的效能進(jìn)行分析，結(jié)果顯示32 例患者中9例MEP振幅降低50%，以TCD為金標(biāo)準(zhǔn)，MEP振幅下降預(yù)測(cè)腦灌注不足的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值、Kappa 為28.13%、58.44%、75.79%、28.13%、85.44%、0.136；術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)雙側(cè)MEP 振幅變化情況比較，阻斷后2 min 術(shù)側(cè)MEP振幅降低幅度大于手術(shù)對(duì)側(cè)，提示MEP 與TCD 一致性較弱，分析可能與預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)，既往有研究表明MEP 的預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)為振幅降低80%，后續(xù)將通過(guò)改變預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)對(duì)結(jié)果做進(jìn)一步分析［30-32］。但由于本研究所用樣本量較為局限導(dǎo)致結(jié)果存在不足，后續(xù)將通過(guò)多中心大樣本研究對(duì)結(jié)果作進(jìn)一步分析。

SEP、MEP 可對(duì)重度頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行連續(xù)、有效且無(wú)創(chuàng)的監(jiān)測(cè)，SEP診斷敏感度高于MEP，其與TCD 具有良好的一致性，因此臨床可將SEP、MEP 與TCD 聯(lián)合對(duì)重度頸動(dòng)脈狹窄行CEA 的患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，進(jìn)而減少腦灌注不足發(fā)生情況。