慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病的治療進(jìn)展

祝雯萍 嚴(yán) 琪 趙 超 柳珺桐 劉書(shū)雨 張 巍 杜 嬰

1）西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710021 2）空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710038

慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病（chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，CIDP）是一種累及運(yùn)動(dòng)和（或）感覺(jué)的獲得性免疫介導(dǎo)性周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，根據(jù)臨床特征分為典型CIDP 和變異型CIDP。診斷主要依靠臨床癥狀體征、電生理檢查作為核心，實(shí)驗(yàn)室檢查及治療反應(yīng)等作為支持證據(jù)，并排除其他可能類(lèi)似CIDP的疾病［1-3］。目前參與CIDP發(fā)病和病程進(jìn)展的異常免疫反應(yīng)的觸發(fā)因素尚不清楚［4］，但具有可治性，其治療方法旨在抑制潛在的免疫病理學(xué)［1，5］。本文對(duì)CIDP現(xiàn)有的治療方法及治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，并對(duì)未來(lái)潛在的治療方法進(jìn)行展望，旨在指導(dǎo)臨床實(shí)踐，為更多的治療相關(guān)研究提供方向。

1 一線(xiàn)治療

CIDP 的一線(xiàn)治療方法包括糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIg）及血漿置換（plasma exchange，PE），50%～70%的患者對(duì)上述治療有效［6］。與典型CIDP 相比，遠(yuǎn)端型和多灶型CIDP患者對(duì)IVIg的治療反應(yīng)欠佳［7］。一些多灶型CIDP 患者對(duì)IVIg 的反應(yīng)比激素更好［6］。運(yùn)動(dòng)型CIDP 的治療首選IVIg，其在使用糖皮質(zhì)激素后可能惡化（表1）［1］。最近的研究集中在每種治療方法的優(yōu)化上。

表1 CIDP一線(xiàn)治療對(duì)比Table 1 Comparison of first-line treatment with CIDP

1.1 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制是基于與轉(zhuǎn)錄因子的相互作用，最終導(dǎo)致白細(xì)胞分化和存活改變，促進(jìn)抗炎作用［8］。目前在CIDP 中使用了多種糖皮質(zhì)激素治療方案，其中口服方案最常用，但并無(wú)證據(jù)表明哪一種更有效［1］。研究表明，為期6個(gè)月的大劑量口服地塞米松沖擊治療（4 d/月，40 mg/d）的改善程度并不優(yōu)于每日口服常規(guī)劑量的強(qiáng)的松龍（60 mg/d，在8 個(gè)月內(nèi)逐漸減量），但不良反應(yīng)更少，反應(yīng)更快［9］，提示選擇累計(jì)劑量較低的方案可能會(huì)減少患者的長(zhǎng)期不良反應(yīng)。長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素治療可能會(huì)產(chǎn)生較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，在殘疾程度較低的CIDP患者中，副作用的影響遠(yuǎn)大于其治療作用［1，10-11］。

1.2 靜脈注射免疫球蛋白IVIg 在CIDP 中的治療作用由多種機(jī)制介導(dǎo)，包括：（1）發(fā)揮抗體特異性，潛在中和致病自身抗體；（2）使新生兒Fc 受體（the neonatal Fc receptor，F(xiàn)cRN）飽和化，加速I(mǎi)gG 分解代謝；（3）抑制致病細(xì)胞因子和其他免疫調(diào)節(jié)分子；（4）通過(guò)Fcγ受體調(diào)節(jié)或抑制巨噬細(xì)胞吞噬功能并阻斷抗體依賴(lài)的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用（antibody dependent cell mediated cytotoxicity，ADCC），上調(diào)抑制性FcγRIIB受體、下調(diào)共刺激分子和黏附分子；（5）對(duì)免疫調(diào)節(jié)基因可能有影響作用［12］。

IVIg 具有迅速改善癥狀、發(fā)生嚴(yán)重不良事件風(fēng)險(xiǎn)較低的特點(diǎn)［5］，通常在使用后3周內(nèi)產(chǎn)生療效。對(duì)于長(zhǎng)期大劑量激素治療有絕對(duì)或相對(duì)禁忌證的患者，IVIg 是首選治療方法［1］。IVIg 在CIDP 中應(yīng)用的初始劑量通常為（1～2）g/kg［6］，若有反應(yīng)可間隔使用作為維持期治療，需長(zhǎng)期使用時(shí)，應(yīng)定期重新評(píng)估治療的必要性，選擇個(gè)體化劑量和頻率［13］。對(duì)IVIg最初有反應(yīng)的CIDP 患者中，約85%需要維持治療，部分患者需要維持?jǐn)?shù)十年。典型的CIDP 患者大多對(duì)IVIg 治療有反應(yīng)（78%～87%），IVIg 已被證明對(duì)純運(yùn)動(dòng)型和感覺(jué)型效果良好（有效率分別為82%和86%）［14］。編碼FcRN 和FcγRIIB 的基因多態(tài)性可能會(huì)影響靜脈注射的免疫球蛋白的分解代謝或其抗炎作用，從而影響療效［12］，提示對(duì)CIDP 患者進(jìn)行基因多態(tài)性篩選可能有助于個(gè)體化精準(zhǔn)治療方案的制定。

一研究探索IVIg 維持治療至少6 個(gè)月臨床穩(wěn)定的CIDP患者定期使用丙種球蛋白的必要性，雖然其結(jié)果不能證明停用IVIg與繼續(xù)維持治療相比患者療效相當(dāng)，但試驗(yàn)中41%的患者在停用IVIg 后24 周仍保持臨床穩(wěn)定，說(shuō)明很大一部分患者不需要IVIg 維持治療，同時(shí)表明在臨床病情穩(wěn)定的患者中，停藥嘗試是安全的［15］。因此應(yīng)用低劑量IVIg方案或定期嘗試減量可能有助于避免過(guò)度治療。研究發(fā)現(xiàn)，使用IVIg 的患者血栓栓塞事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是動(dòng)脈血栓栓塞事件［16］，提示在有血栓栓塞事件病史的患者中應(yīng)密切實(shí)施和加強(qiáng)相關(guān)二級(jí)預(yù)防。

皮下注射免疫球蛋白（subcutaneous immunoglobulin，SCIg）是免疫球蛋白應(yīng)用的一種替代選擇。SCIg 維持治療CIDP 研究表明，SCIg 在每周劑量為0.2 g/kg時(shí)與維持劑量的IVIg具有類(lèi)似療效，在每周0.4 g/kg的較高劑量時(shí)維持效果更明顯，證實(shí)SCIg作為CIDP 維持治療的有效性，并表明SCIg 對(duì)CIDP 患者安全、有效和耐受［17］。SCIg 的主要不良反應(yīng)為皮下注射部位出現(xiàn)局部腫脹和紅斑、感染等，嚴(yán)重不良反應(yīng)未見(jiàn)報(bào)道。這種新的給藥途徑可能會(huì)成為減少與輸注相關(guān)不良反應(yīng)的一個(gè)選擇，可作為對(duì)IVIg 有反應(yīng)的活動(dòng)期患者的維持期治療［1，18］。目前無(wú)充足證據(jù)將SCIg應(yīng)用于CIDP的初始誘導(dǎo)期［18］。

1.3 血漿置換PE是一種血液凈化方法，用于清除循環(huán)中蛋白結(jié)合物質(zhì)或致病性蛋白分子，可減少炎性細(xì)胞因子、補(bǔ)充活化抗體、改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可與免疫抑制治療聯(lián)合使用［19］。治療性PE可用于IVIg和糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效的患者，特別適用有復(fù)發(fā)病程的患者［20-22］。有小樣本量試驗(yàn)表明，48%～81%的CIDP患者在PE治療后短期內(nèi)有顯著改善，但完成治療后可能會(huì)迅速惡化［20-21］。盡管PE 有效且相對(duì)安全，但需良好的血管通路和專(zhuān)門(mén)的設(shè)備，患者耐受性差、管理難度大，所以成為糖皮質(zhì)激素和IVIg之后的第三種治療選擇。

2 免疫抑制及免疫調(diào)節(jié)治療

免疫抑制及免疫調(diào)節(jié)治療在CIDP 應(yīng)用中仍缺乏充分的循證依據(jù)，但部分研究結(jié)果提示可選擇硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CYC）、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）和RTX作為一線(xiàn)治療無(wú)效后的選擇或減少一線(xiàn)藥物治療劑量的輔助用藥［1］（表2）。隨著對(duì)CIDP 發(fā)病機(jī)制的不斷研究，免疫吸附（immunoadsorption，IA）未來(lái)可能替代PE，對(duì)致病物質(zhì)進(jìn)行特異性選擇吸附清除。阿侖單抗、硼替佐米、他克莫司等藥物有效性的現(xiàn)有證據(jù)有限，潛在危害大，在CIDP 中的應(yīng)用有待進(jìn)一步研究［1，23-26］。

表2 CIDP的其他免疫抑制及免疫調(diào)節(jié)治療Table 2 Other immunosuppressive and immunomodulatory therapies for CIDP

2.1 硫唑嘌呤硫唑嘌呤的作用機(jī)制可能包括拮抗嘌呤代謝、多種途徑抑制核酸的生物合成及破壞DNA，從而阻止參與免疫識(shí)別和免疫放大細(xì)胞的增生［27-28］。該藥物的治療和減少糖皮質(zhì)激素使用量的效果可能需要長(zhǎng)達(dá)18個(gè)月的時(shí)間才能顯現(xiàn)。通常硫唑嘌呤的最終目標(biāo)治療劑量為2.5 mg/（kg·d）。使用硫唑嘌呤或與其他免疫抑制劑聯(lián)合服用的患者，對(duì)病毒、真菌和細(xì)菌感染的易感性增加。盡管硫唑嘌呤的使用與發(fā)生非霍奇金淋巴瘤和其他惡性腫瘤（特別是皮膚癌）的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，但在神經(jīng)疾病患者中風(fēng)險(xiǎn)可能很小［29］。

2.2 環(huán)磷酰胺CYC通過(guò)進(jìn)入體內(nèi)變?yōu)榛罨饔眯偷牧柞０返嫫鹱饔谩Ｆ渑cDNA 進(jìn)行交叉聯(lián)結(jié)，抑制DNA 合成，也可干擾RNA 的功能，屬于細(xì)胞周期非特異性藥物［30］。研究發(fā)現(xiàn)CYC 輔助治療難治性CIDP 有效率為68%，不良反應(yīng)發(fā)生率為8%，同時(shí)接受糖皮質(zhì)激素治療的患者與未同時(shí)接受糖皮質(zhì)激素治療的患者之間的有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［31］。表明對(duì)難治性CIDP患者，尤其是無(wú)法接受RTX治療的患者，CYC可能是一種推薦的治療方案，且早期環(huán)磷酰胺治療可產(chǎn)生更好的治療效果［25］。環(huán)磷酰胺具有顯著的免疫抑制和細(xì)胞毒作用，常導(dǎo)致不良反應(yīng)，如骨髓抑制、生殖系統(tǒng)損害、出血性膀胱炎等［32］。

2.3 環(huán)孢素環(huán)孢素是一種T 淋巴細(xì)胞功能調(diào)節(jié)藥，具有特異性地抑制輔助性T淋巴細(xì)胞活性，促進(jìn)抑制性T淋巴細(xì)胞活性，選擇性抑制T淋巴細(xì)胞分泌的白細(xì)胞介素-2、干擾素-γ等作用［28］。研究表明，多相病程患者早期應(yīng)用環(huán)孢素A 可能是兒童難治性CIDP的有效治療選擇［33］。腎毒性被認(rèn)為是該藥物最有害的不良反應(yīng)之一，其他不良反應(yīng)還包括肝毒性、神經(jīng)毒性和心肌毒性等［34］。近來(lái)對(duì)環(huán)孢素的研究主要集中在治療皮膚科疾病及預(yù)防移植排斥反應(yīng)，其在自身免疫性疾病方面的應(yīng)用還需更多臨床研究的開(kāi)展。

2.4 嗎替麥考酚酯MMF是麥考酚酸（mycophenolic acid，MPA）的2-乙基酯類(lèi)衍生物。MPA是一種次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，可抑制鳥(niǎo)嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，抑制T 細(xì)胞和B 細(xì)胞的增殖及分化。此外，MPA 有抑制樹(shù)突狀細(xì)胞的成熟及所有淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞來(lái)源的細(xì)胞因子的產(chǎn)生等作用［11］。文獻(xiàn)中建立的MMF的傳統(tǒng)劑量范圍為每天1～3 g，但其活性代謝物MPA和有效非蛋白結(jié)合組分的量有很大變化，固定劑量的MMF 導(dǎo)致高度可變的藥物暴露，臨床實(shí)踐和試驗(yàn)中都應(yīng)考慮基于曲線(xiàn)下面積而不是固定劑量來(lái)調(diào)整MMF 的劑量［35］。MMF 的不良反應(yīng)較CYC 和環(huán)孢素等其他免疫抑制劑輕，但少數(shù)患者仍可產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，包括腹瀉、白細(xì)胞減少癥、膿毒癥、嘔吐等。

2.5 利妥昔單抗RTX是一種能特異性結(jié)合前B和成熟B 淋巴細(xì)胞上表達(dá)的跨膜蛋白CD20 的人鼠嵌合性單克隆抗體。RTX與其受體結(jié)合可導(dǎo)致淋巴組織和外周血中B細(xì)胞顯著減少，其機(jī)制多樣，包括誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、補(bǔ)體依賴(lài)的細(xì)胞毒作用（complementdependent cytotoxic，CDC）及ADCC。有證據(jù)表明，RTX 也可能同時(shí)作用于輔助性和細(xì)胞毒性T 細(xì)胞，其中，ADCC和CDC似乎是RTX體內(nèi)B細(xì)胞耗竭效應(yīng)的最主要原因。RTX的使用已逐步擴(kuò)大到自身免疫性疾病，包括在CIDP中的應(yīng)用［36］。

RTX 在CIDP 治療時(shí)的應(yīng)用劑量還沒(méi)有明確的指南推薦，通常使用劑量為375 mg/m2，每周靜脈注射一次，持續(xù)4周，后續(xù)治療視外周血中CD19細(xì)胞的耗竭而定。近來(lái)RTX 多應(yīng)用于難治性CIDP 或與其他自身免疫性或血液病相關(guān)的患者，大部分患者的癥狀可明顯改善［37-38］，對(duì)RTX 的反應(yīng)率69%～75%［39］。更多評(píng)估RTX 在CIDP 患者中的有效性和安全性的研究正在開(kāi)展［13，40］。RTX 治療后外周血中B 細(xì)胞耗盡率高于99%，接受RTX 治療的一部分受試者出現(xiàn)長(zhǎng)期的B 細(xì)胞缺乏和嚴(yán)重的低丙種球蛋白血癥，需要長(zhǎng)期的免疫球蛋白替代［36］。長(zhǎng)期使用RTX與高風(fēng)險(xiǎn)的繼發(fā)性免疫缺陷和感染相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，治療開(kāi)始時(shí)基線(xiàn)IgG 水平較低、治療持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、年齡增加、結(jié)構(gòu)性肺部疾病、心血管疾病及既往使用或同時(shí)使用免疫抑制劑的個(gè)體發(fā)生嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)升高，可通過(guò)加強(qiáng)對(duì)不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)、選擇個(gè)體化治療方案和疫苗接種等方法預(yù)防繼發(fā)性免疫缺陷和感染，評(píng)估血清免疫球蛋白、測(cè)定B 細(xì)胞重建可能有助于實(shí)現(xiàn)更個(gè)體化的治療方案［26］。

2.6 免疫吸附IA 通過(guò)特異性抗體與抗原結(jié)合，從血漿中選擇性去除致病物質(zhì)和非特異性免疫球蛋白［19］。研究發(fā)現(xiàn)IA 和PE 還可能通過(guò)改變血清細(xì)胞因子濃度影響細(xì)胞免疫。部分促炎細(xì)胞因子（如IL-12、IL-17、IL-6、INF-γ和TNF-α）在IA 治療期間顯著降低，而在PE治療中呈升高趨勢(shì)，這可能與PE治療時(shí)補(bǔ)充外來(lái)新鮮冷凍血漿或白蛋白激活細(xì)胞因子的產(chǎn)生有關(guān)，但該假設(shè)還需更多納入患者數(shù)量的進(jìn)一步研究驗(yàn)證［41］。對(duì)一線(xiàn)治療方案無(wú)效的CIDP 患者，IA 可能是一種有希望且耐受性良好的選擇［42］。IA和PE兩種技術(shù)都能快速降低CIDP患者的循環(huán)自身抗體，迅速改善臨床癥狀，可作為短期應(yīng)用方法。與PE相比，接受IA治療的患者可能有更長(zhǎng)的治療反應(yīng)趨勢(shì)和較少的副作用［41］，未來(lái)可能在自身免疫性神經(jīng)疾病中的應(yīng)用更廣泛。由于沒(méi)有針對(duì)病因特異性的免疫反應(yīng)，還需進(jìn)行其他后續(xù)免疫治療或重復(fù)IA或PE以提供長(zhǎng)期的免疫調(diào)節(jié)效果。

3 潛在治療方法及輔助治療

目前，除上述治療方法外，根據(jù)CIDP 可能的發(fā)病機(jī)制，還存在一些潛在的治療方法，包括靶向淋巴細(xì)胞、細(xì)胞因子、補(bǔ)體及免疫球蛋白等。同時(shí)，一些輔助治療可幫助患者減輕癥狀，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。

3.1 靶向淋巴細(xì)胞及細(xì)胞因子的潛在治療方法B細(xì)胞和T細(xì)胞的增殖、衍生和遷移涉及多種酶和趨化因子，成為潛在的治療靶點(diǎn)［43］。如布魯頓酪氨酸激酶（bruton tyrosine kinase，BTK）是B細(xì)胞受體信號(hào)級(jí)聯(lián)的組成部分，對(duì)正常B 細(xì)胞的發(fā)育和成熟至關(guān)重要。BTK抑制劑已被證明具有影響B(tài)細(xì)胞激活、減弱B細(xì)胞與T細(xì)胞的相互作用等作用，在治療多發(fā)性硬化在內(nèi)的自身免疫性疾病中有前景［44］。奧妥珠單抗（obinituzumab）是一種CD20 II 型IgG1 抗體，是RTX的類(lèi)似物，研究顯示其療效優(yōu)于RTX，在動(dòng)物及疾病模型中顯示出增強(qiáng)的B細(xì)胞耗竭特性［45］。在利妥昔單抗耐藥的情況下，可改用奧妥珠單抗治療以提高療效，但同時(shí)毒性及成本可能也會(huì)增加［46］。其他抗CD20 抗體，包括奧法妥木單抗（ofatumumab）［47-48］、奧 瑞 珠 單 抗（ocrelizumab）［49］和 烏 妥 昔 單 抗（ublituximab）［50］，已被用于多發(fā)性硬化和視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的治療，并可能在CIDP中具有潛在治療價(jià)值。

有關(guān)造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）在CIDP治療中的應(yīng)用價(jià)值的文獻(xiàn)大多由個(gè)別案例報(bào)告或小案例系列組成，近來(lái)也有相關(guān)的隊(duì)列研究開(kāi)展［51］。一項(xiàng)分析5 例難治性致殘性CIDP患者對(duì)于自體的HSCT治療效果的回顧性研究中，5 名患者均能擺脫與CIDP 相關(guān)的免疫治療，4名患者顯著改善癥狀，且沒(méi)有出現(xiàn)與治療相關(guān)的死亡或危重疾病。表明AHSCT 可顯著改善難治性CIDP的臨床癥狀，使其擺脫長(zhǎng)期的復(fù)雜免疫治療［52］。這一病例系列提供了非對(duì)照證據(jù)，提示AHSCT 在治療難治性CIDP 患者中可能有效。但由于嚴(yán)重感染和其他嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加，這種治療現(xiàn)只作為專(zhuān)門(mén)CIDP治療中心的最后選擇［53］。

靶向細(xì)胞因子的治療在CIDP 中也具有潛在作用，如薩特利珠單抗（satralizumab）是一種人源化抗IL-6受體的IgG2單抗，可阻斷IL-6信號(hào)通路，已被批準(zhǔn)用于視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病［54］。細(xì)胞因子靶向治療在其他自身免疫性疾病中的研究和成功應(yīng)用為其在CIDP中的研究和應(yīng)用提供了方向。

3.2 靶向補(bǔ)體及免疫球蛋白的潛在治療方法有數(shù)據(jù)指出補(bǔ)體激活可能在CIDP患者神經(jīng)病理形成中起作用［55］，目前尚不清楚這種激活是否是CIDP的一種病理生理機(jī)制及與自身抗體的存在是否無(wú)關(guān)。補(bǔ)體抑制也是CIDP 未來(lái)的一種潛在治療策略，如BIVV-020是一種補(bǔ)體C1s抑制劑，正在臨床試驗(yàn)中，未來(lái)可能用于CIDP治療。近來(lái)研發(fā)的可阻斷補(bǔ)體級(jí)聯(lián)反應(yīng)的重組人源化單抗依庫(kù)珠單抗（eculizumab）可以結(jié)合和隔離C5a，阻止C5 轉(zhuǎn)換酶將C5 切割成C5a和C5b，從而阻止C5b-9攻膜復(fù)合體形成。該單抗已被批準(zhǔn)用于重癥肌無(wú)力，但目前尚不清楚其在CIDP治療中作為單藥還是附加療法是否有效［56］。

在靶向免疫球蛋白的潛在治療中，抑制FcRN被認(rèn)為是一種潛在的CIDP 治療方法。FcRN 可促進(jìn)IgG 循環(huán)，延長(zhǎng)IgG 分子（包括致病性IgG 自身抗體）的半衰期，因此已成為治療神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病的潛在靶點(diǎn)［57］。FcRN 的抗體可有效降低循環(huán)中的致病和非致病的IgG水平，且不去除其他循環(huán)因素（如白蛋白、其他類(lèi)型的抗體和凝血因子）或干擾補(bǔ)體途徑和其他免疫細(xì)胞。艾加莫德（efgartigimod）是一種人源化的IgG1衍生的Fc片段，可競(jìng)爭(zhēng)性地抑制FcRN，最近已獲得美國(guó)食品和藥物管理局的批準(zhǔn)用于治療抗乙酰膽堿受體抗體陽(yáng)性的全身型重癥肌無(wú)力，目前正在CIDP中進(jìn)行研究［58-59］。此外，洛利昔珠單抗（rozanolixizumab）目前也正在研究中［60］。使用其治療CIDP的安全性問(wèn)題主要與IgG耗竭有關(guān)［39］。

3.3 輔助治療CIDP病程中疼痛患病率為46%［61］，所以對(duì)治療患者神經(jīng)病理性疼痛的重視非常必要。對(duì)CIDP患者伴有的神經(jīng)病理性疼痛，可參考慢性神經(jīng)病理性疼痛的普遍治療方法，如參考血管炎、糖尿病、POEMS綜合征等該癥狀出現(xiàn)更常見(jiàn)的疾病，使用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、普瑞巴林、加巴噴丁或5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（度洛西汀或文拉法辛）等［1］，同時(shí)應(yīng)關(guān)注上述藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)。雖然缺乏循證依據(jù)，但臨床中常給予CIDP 患者維生素B1、B12等治療，旨在對(duì)神經(jīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)［2］。此外，應(yīng)注重對(duì)CIDP 患者進(jìn)行多學(xué)科管理。在維持期可積極給予康復(fù)治療，包括功能鍛煉及物理治療等，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能的恢復(fù)，對(duì)無(wú)力癥狀影響行走功能時(shí)可選擇相應(yīng)的支具進(jìn)行支持治療，改善行走的步態(tài)和穩(wěn)定性［2］。此外，CIDP 患者易被忽視的常見(jiàn)癥狀是疲勞，疲勞可在患者病程的各個(gè)階段出現(xiàn)且持續(xù)存在。治療疲勞還無(wú)明確有益的藥物，盡量減少鎮(zhèn)靜藥物使用、進(jìn)行適當(dāng)有氧體育活動(dòng)、通過(guò)晨光療法和認(rèn)知行為療法改善睡眠質(zhì)量、治療抑郁等方法可能有用［62］。

4 總結(jié)與展望

CIDP是一種可治性免疫介導(dǎo)的周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)疾病，目前有多種不同作用機(jī)制的治療方法。部分在臨床已成熟應(yīng)用且療效良好，如糖皮質(zhì)激素和IVIg。對(duì)這些廣泛應(yīng)用的治療方法的研究仍在進(jìn)行中，旨在進(jìn)一步優(yōu)化CIDP患者在誘導(dǎo)期及維持期的藥物選擇、使用劑量、應(yīng)用療程及撤藥時(shí)機(jī)等。部分療效確切但患者自身及設(shè)備條件要求較高的治療方法因不易實(shí)施和不良反應(yīng)，限制了其廣泛應(yīng)用，如血漿置換和免疫吸附。輔助免疫治療在部分患者中仍有應(yīng)用價(jià)值，可用來(lái)加強(qiáng)一線(xiàn)治療在難治性CIDP中的療效或減少一線(xiàn)藥物的劑量從而減輕不良反應(yīng)，但應(yīng)注意其不良反應(yīng)。其中利妥昔單抗對(duì)難治性CIDP效果較好，且在CIDP中的廣泛應(yīng)用具有廣闊前景，有望成為CIDP 治療的一線(xiàn)用藥，但其具體應(yīng)用范圍和方案有待進(jìn)一步探索。

隨著對(duì)各自身免疫性疾病發(fā)病機(jī)制的研究及針對(duì)不同靶點(diǎn)藥物的開(kāi)發(fā)，許多潛在治療方法的應(yīng)用有望擴(kuò)展到CIDP中。抑制或干擾B細(xì)胞和T細(xì)胞的增殖、衍生和遷移及可能參與發(fā)病機(jī)制的細(xì)胞因子、補(bǔ)體等方法已在其他自身抗體介導(dǎo)的疾病中顯示出療效，也是CIDP 未來(lái)的潛在治療策略。FcRN 靶向治療藥物在CIDP 中的應(yīng)用有一定潛力。以上藥物未來(lái)可能進(jìn)一步優(yōu)化CIDP 的治療。由于該病發(fā)病機(jī)制仍未明確，對(duì)病情發(fā)展的監(jiān)測(cè)缺乏可靠的生物標(biāo)志物，未來(lái)的研究可更多關(guān)注基于具體發(fā)病機(jī)制的治療探索，從而進(jìn)行更有效治療，減輕患者疾病負(fù)擔(dān)。