Pavlik 吊帶聯(lián)合推拿療法治療0 ～6 個(gè)月齡發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良嬰幼兒的效果觀察

戴蓉丹，徐金迪，鄧昌宗，徐文斌，王凱，趙亮，莊偉

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）是嬰幼兒最常見(jiàn)的骨骼肌肉系統(tǒng)疾病，指從輕度髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定到髖關(guān)節(jié)完全脫位的一系列病變。DDH 如未得到及時(shí)治療，將會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)、跛行及早發(fā)骨關(guān)節(jié)炎等，嚴(yán)重危及兒童身心健康[1-2]。文獻(xiàn)報(bào)道，Pavlik 吊帶治療早期DDH 的復(fù)位成功率在55%～100%[3-4]。研究表明，推拿理筋手法治療DDH具有一定的療效，且安全性高[5]。本研究擬觀察Pavlik 吊帶聯(lián)合推拿療法治療0 ～6 個(gè)月齡DDH嬰幼兒的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月至2021年10月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬江南醫(yī)院收治的DDH 患兒92例（104 髖），納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)髖關(guān)節(jié)超聲檢查分型標(biāo)準(zhǔn)[6]，確診為Graf Ⅱ～Ⅲ型DDH（包括Ⅱa-型、Ⅱb 型、Ⅱc 型、Ⅱd 型、Ⅲa 型或Ⅲb 型）；（2）0 ～6 個(gè)月齡；（3）初次治療，未經(jīng)其他療法。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴全身神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病者；（2）伴其他重大內(nèi)外科疾病者；（3）拒絕參加研究者。研究均獲得患兒家屬知情同意，通過(guò)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬江南醫(yī)院（杭州蕭山中醫(yī)院）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（XSZYY2081115）。

采用隨機(jī)數(shù)字表法分為Pavlik 吊帶治療組（對(duì)照組，n=46，51 髖）與Pavlik吊帶聯(lián)合推拿療法組（觀察組，n=46，53 髖）。兩組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療前準(zhǔn)備（1）對(duì)患兒家屬進(jìn)行DDH 宣教，強(qiáng)調(diào)規(guī)范佩戴吊帶的重要性；（2）對(duì)患兒家屬行Pavlik 吊帶佩戴培訓(xùn)，直至能達(dá)到治療水平。

1.2.2 對(duì)照組 患兒取仰臥位佩戴Pavli吊帶（公司Ottobock SE&Co.KGaA，型號(hào)：28L10）。胸部帶于乳頭連線下，肩部帶于背部肩胛骨交叉，雙下肢佩戴蹬帶，蹬帶與胸帶在腋窩前連接，蹬帶近端置于膝關(guān)節(jié)下1cm，遠(yuǎn)端置于踝關(guān)節(jié)下1cm。調(diào)節(jié)Pavlik 吊帶，保持患兒雙髖屈曲90°～110°，外展40°～60°，膝關(guān)節(jié)屈曲90°。佩戴完成后檢查松緊，以能置入1 根示指為宜。除去洗澡之外，患兒全天進(jìn)行佩戴（約23.5h/d）。

1.2.3 觀察組（1）Pavlik 吊帶佩戴方式同對(duì)照組。（2）每天拆除吊帶由同一位推拿治療師進(jìn)行2組推拿治療，每次維持20 min，直至療程結(jié)束。（3）推拿方法：患兒取仰臥位，助手于患兒頭側(cè)或腰側(cè)固定患兒骨盆，施術(shù)者于患兒腰側(cè)或足側(cè)，雙手置于髖關(guān)節(jié)。以滾法、揉法、拿法放松髖周肌肉3 ～5 min。拇指放在大腿內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子附近，另四指放在大腿后方，大拇指輕柔按摩松解髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌腹，并逐漸外展外旋髖關(guān)節(jié)至最大角度。沿大腿長(zhǎng)軸用力，縱向牽引股骨1 min 后，再反向擠壓髖臼1 min，刺激髖臼發(fā)育。逐漸恢復(fù)雙下肢于中立位。治療過(guò)程中注意手法輕柔，切忌暴力，直至療程結(jié)束。

1.3 隨訪觀察 前3 周每周復(fù)查髖關(guān)節(jié)B 超1 次，若3 周后B 超和臨床檢查顯示未獲得穩(wěn)定復(fù)位，認(rèn)為吊帶治療失敗，立即改用固定外展支具或人類體位石膏進(jìn)行治療；若B超和臨床檢查顯示關(guān)節(jié)在位、穩(wěn)定，繼續(xù)佩戴治療3 個(gè)月，每月復(fù)查1 次。吊帶佩戴結(jié)束后繼續(xù)佩戴夜間支具，直至髖臼發(fā)育正常。隨訪至少至患兒2 周歲。其中觀察組推拿治療維持至吊帶佩戴結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo)（1）療效治療成功標(biāo)準(zhǔn)：＜6 個(gè)月齡患兒，Ortolani 征（-），Barlow 征（-），復(fù)查髖關(guān)節(jié)B超，角＞60 °，角≤55 °，頭臼同心圓對(duì)位；≥6月齡患兒，查骨盆正位X片，雙側(cè)股骨頭指向髖臼中心，髖臼指數(shù)＜25 °。（2）末次隨訪時(shí)測(cè)量骨盆平片評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括髖臼指數(shù)（AI）、干骺端中心邊緣（OE）角、Smith 不穩(wěn)定（SI）指數(shù)。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況，包括股骨頭壞死、Pavlik病、股神經(jīng)麻痹、皮膚過(guò)敏及損傷等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)使用SPSS21.0 軟件分析。正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)

2 結(jié)果

2.1 療程比較 兩組療程12 ～15 周，對(duì)照組為（13.6±4.6）周，觀察組為（13.3±5.0）周，觀察組短于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.30，P ＞0.05）。

2.2 療效比較 經(jīng)治療，對(duì)照組51 髖中43 髖成功，8 髖失敗，其中5 髖行外展支具治愈，2 髖采用經(jīng)皮內(nèi)收肌松解術(shù)+人類位石膏固定治療成功，1 例擬近期行Salter 骨盆截骨術(shù)。觀察組53 髖中51 髖成功，2 髖失敗，均采用經(jīng)皮內(nèi)收肌松解術(shù)+人類位石膏固定治療成功。兩組治療成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.24，P ＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥情況 兩組均無(wú)股骨頭壞死、Pavlik病及股神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥出現(xiàn)，對(duì)照組出現(xiàn)1 例皮膚過(guò)敏，利用衣物將吊帶與患兒皮膚完全隔離后好轉(zhuǎn)。觀察組出現(xiàn)1 例腘窩皮膚挫傷，柔軟毛巾隔開(kāi)后好轉(zhuǎn)。

2.4 末次隨訪影像學(xué)結(jié)果比較 剔除治療失敗病例進(jìn)行隨訪與統(tǒng)計(jì)，對(duì)照組隨訪時(shí)間（20.8±1.9）個(gè)月，觀察組隨訪時(shí)間（18.9±3.2）個(gè)月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.89，P ＞0.05）。末次隨訪影像學(xué)結(jié)果顯示，觀察組對(duì)比對(duì)照組，AI及OE指標(biāo)更成熟，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）；Sih 及SIc 指標(biāo)更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒末次隨訪影像學(xué)結(jié)果比較

3 討論

由于篩查方案與人種等不同，目前全球報(bào)道的DDH發(fā)病率差異較大，在1.5‰～40‰[7]，根據(jù)北京、上海等6 個(gè)城市的調(diào)查結(jié)果，髖關(guān)節(jié)脫位的平均發(fā)病率為3.9‰[8]。在沒(méi)有及時(shí)治愈的DDH 患兒中，60%出現(xiàn)生長(zhǎng)異常，41%患有退行性髖關(guān)節(jié)病，11%～14%需要在成年后行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)[9]。目前0 ～6 個(gè)月齡DDH 患兒首選Pavlik 吊帶治療，其中男性、初始治療年齡偏大、雙髖脫位、Graf Ⅲ～Ⅳ型、佩戴不規(guī)范、佩戴時(shí)長(zhǎng)短及家屬依從性差等都是Pavlik 吊帶治療早期DDH 失敗的危險(xiǎn)因素，且Graf Ⅲ～Ⅳ型成功率僅69%～73.8%，GrafⅣ型的治療失敗率更是Graf Ⅲ型的4 倍[10]。可見(jiàn)，Pavlik 吊帶對(duì)早期DDH 的治療并非完美，仍需尋求進(jìn)一步提高治療成功率的辦法。

對(duì)于Pavlik 吊帶治療持續(xù)時(shí)間，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一論斷。Weinstein 等[11]建議Pavlik 吊帶療程為月齡的2 倍。陳博昌等[12]報(bào)道了57 例Pavlik 吊帶治療的DDH 患兒，其中有45. 6%（26/57）的患兒經(jīng)Pavlik 吊帶治療至8 個(gè)月齡時(shí)仍未恢復(fù)正常。黎藝強(qiáng)等[13]報(bào)道平均3.2 個(gè)月的全天佩戴后，仍有40.7%（22/54）的患兒存在不同程度的髖臼發(fā)育不良。由此可見(jiàn)，對(duì)于部分DDH 患兒，單純Pavlik 佩帶治療是不夠的，需要進(jìn)一步鞏固髖關(guān)節(jié)頭臼關(guān)系。從機(jī)制分析，Pavlik 吊帶主要通過(guò)屈曲髖關(guān)節(jié)并依靠患兒自身重力自然外展而逐步獲得復(fù)位，是一種外展不限制的動(dòng)態(tài)固定，治療過(guò)程中股骨頭重復(fù)脫位-復(fù)位過(guò)程，其穩(wěn)定復(fù)位的能力相對(duì)較差，需要進(jìn)一步使用外展支具。目前我國(guó)指南建議對(duì)于佩戴Pavlik 吊帶超過(guò)9 個(gè)月齡仍殘留髖臼發(fā)育不良的患兒，改用固定外展支具治療。因此本研究在患兒獲得穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)后，繼續(xù)12 周的Pavlik 吊帶治療，治療結(jié)束后應(yīng)用外展支具維持穩(wěn)定復(fù)位，直到體格檢查、B超及X 線片完全正常，再終止治療。

中醫(yī)理筋推拿手法也是早期DDH 的一個(gè)治療手段。DDH 的臨床解剖特征是股骨頭與髖臼的對(duì)位異常，包括髖臼淺平、盂唇變淺、髖臼周圍韌帶松弛，內(nèi)收肌攣縮、透明軟骨變性、臼內(nèi)軟組織填塞等病理改變。推拿手法能有效地放松髖關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括松解明顯限制髖關(guān)節(jié)復(fù)位的攣縮的大腿內(nèi)收肌群，從而使脫出的股骨頭更易滑入髖臼內(nèi)。同時(shí)在股骨頭與髖臼的同心圓復(fù)位基礎(chǔ)上縱向施加一定的力量，刺激髖臼發(fā)育。研究表明，髖關(guān)節(jié)外展鍛煉能有效促進(jìn)髖復(fù)位，因此本研究推拿方案在放松髖關(guān)節(jié)周圍軟組織、縱向牽引與推擠股骨后，輔以外展雙髖練習(xí)，這與Pavlik 吊帶動(dòng)態(tài)復(fù)位的理念不謀而合[14]。可見(jiàn)，推拿療法能增強(qiáng)DDH 患兒的治療療效，在理論上是可行的。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療成功率高于對(duì)照組，療程差異不大，但不增加并發(fā)癥，且在后續(xù)的隨訪過(guò)程中有更好的髖臼形態(tài)。末次隨訪骨盆平片顯示觀察組髖關(guān)節(jié)AI、OE、Sih 及SIc 指標(biāo)更優(yōu)。證明推拿療法在DDH早期治療中存在確切療效，且聯(lián)合Pavlik 吊帶有更好的治療效果，臨床安全有效。

本研究存在樣本量小，隨訪時(shí)間短等不足。在末次隨訪時(shí)，患兒在2 ～3 歲，很多患兒髖關(guān)節(jié)并未獲得完全成熟，并發(fā)癥的出現(xiàn)也可能在更后期。本研究將繼續(xù)隨訪，獲取更完整的隨訪資料。

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