粒細胞集落刺激因子動員不佳的健康供者使用普樂沙福的療效與安全性

林青青，葉佩佩，陸瀅

外周血造血干細胞是異基因造血干細胞移植最常用的移植物來源，足量的CD34+細胞是移植后造血功能重建的關鍵，目前普遍認為移植需要的最低CD34+細胞數為2×106/kg，理想CD34+細胞數為5×106/kg。傳統動員劑粒細胞集落刺激因子（G-CSF）廣泛應用于健康供者造血干細胞動員，但仍有部分供者采集不到移植所需的最低CD34+細胞數。普樂沙福是一種強效造血干細胞動員劑，目前有研究報道健康供者聯合應用普樂沙福可提高CD34+細胞的采集效率。本研究回顧性分析了G-CSF 動員不佳的健康供者使用普樂沙福的療效與安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 供者與受者 研究納入2021年1月至2022年6月在寧波大學附屬人民醫院血液科進行外周血造血干細胞動員及采集的異基因造血干細胞移植健康供者。入選標準：（1）人類白細胞抗原（HLA）配型相合或半相合；（2）體檢合格。排除標準：（1）妊娠狀態；（2）對G-CSF 過敏。在對應的受者接受預處理化療前，告知供者以下因素可能增加動員不佳的可能性：（1）55 歲以上，（2）體質量＜70 kg，（3）受者/供者體質量＞130%；并告知動員過程中可能需要使用普樂沙福。受者疾病涵蓋有異基因造血干細胞移植指征的血液系統疾病。本研究經寧波大學附屬人民醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 外周血造血干細胞動員及采集 供者辦理住院，在受者回輸造血干細胞前3 d起使用G-CSF 5 ～10g·kg-1·d-1，分為2 次皮下注射進行造血干細胞動員，動員第3 天起每天監測外周血白細胞、CD34+細胞數直至采集結束，動員第4 天起采集外周血干細胞。采集前行頸內靜脈雙腔中心靜脈導管置入術，使用CobeSpectra 或SpectraOptia 血細胞分離機的單個核細胞采集程序采集外周血干細胞。

1.3 普樂沙福療效及安全性評估 動員不佳定義為采集第1 天外周血CD34+細胞數＜10/l，且采集物CD34+細胞數＜2×106/kg。對于動員不佳的供者當晚22 時皮下注射普樂沙福：供者體質量≤83kg時，使用20 mg；體質量＞83 kg 時，使用24 mg。注射普樂沙福期間及注射后監測相關不良反應，在單采結束后及30d 填寫問卷，不良反應參照CTCAE5.0 進行分級。

1.4 受者移植相關處理 受者接受清髓性或減低強度的預處理方案，預防移植物抗宿主病（GVHD）的方案為抗胸腺球蛋白、甲氨蝶呤、環磷酰胺、環孢素及嗎替麥考酚酯。常規行細菌、真菌和病毒的預防。中性粒細胞植入時間為連續3 d 中性粒細胞＞0.5×109/L 的第1 天；血小板植入時間為連續7 d 血小板＞20×109/L，且脫離輸注的第1 天。急性GVHD 的嚴重程度采用改良Glucksberg 標準。隨訪時間截止2022年10月31 日。

1.5 統計方法 采用SPSS 26.0 統計軟件進行處理，正態分布連續變量以均數±標準差表示，采用t檢驗；偏態分布連續變量以中位數（四分位間距）表示，采用秩和檢驗。分類變量比較采用2檢驗。P ＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 供者一般資料 納入供者65 例，其中男40 例，女25 例；年齡10 ～60 歲，中位年齡33 歲；體質量37～103 kg，中位體質量65 kg。其中11 例供者被定義為動員不佳，并使用了普樂沙福。G-CSF 聯合普樂沙福組供者動員第3、4 天的外周血及采集第1 天的采集物中CD34+細胞數少于對照組（均P ＜0.05），見表1。

2.2 普樂沙福療效及安全性 在使用普樂沙福后，11 例供者外周血及采集物中CD34+細胞均有一定程度的倍增（圖1）。應用普樂沙福動員前后外周血中位CD34+細胞數分別為4.99/l （[0.29 ～9.54）/l]、36.98/l（[2.05 ～73.94）/l]，中位增加7.0 倍（1.3 ～58.5）；采集物中位CD34+細胞數分別為0.59×106/kg（[0.01 ～0.89）/l]、3.14×106/kg（[0.98 ～14.7）/l]，中位增加8.3 倍（2.7 ～226.0）。最終11 例供者中有10 例（90.9%）采集最低要求的CD34+細胞數，有4 例（36.4%）采集到理想的CD34+細胞數。不同性別、不同體質量、不同體質量指數（BMI）及有無基礎疾病的供者在外周血及采集物中CD34+細胞倍增數異均無統計學意義，而在＜55 歲供者中采集物中倍增數更高（P ＜0.05），見表2。經過2 ～3 d 的采集，GCSF 聯合普樂沙福組與單用G-CSF組采集到的單個核細胞數分別為25.10×108/kg [（7.65 ～58.85）×108/kg]、20.10×108/kg[（1.62 ～44.55）×108/kg]，采集到的CD34+細胞數分別為3.53×106/kg[（1.29～15.73）×106/kg]、4.17×106/kg[（2.20 ～19.02）×106/kg]，差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。所有供者對普樂沙福有良好的耐受性，在給藥過程中及給藥后的30min內沒有急性事件發生。在使用當晚，1 例（9.1%）供者出現腹痛癥狀，予654-2 注射液治療后癥狀緩解。動員不佳的供者在普樂沙福注射后的30d內未出現不適。

圖1 G-CSF 聯合普樂沙福組外周血及采集物中CD34+細胞增長圖

表2 G-CSF 聯合使用普樂沙福組外周血及采集物中CD34+細胞增長情況

2.3 受者分析 盡管G-CSF 聯合普樂沙福組的受者體質量大于單用G-CSF組，但兩組在供受者體質量百分比上差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。因為部分受者后續可能需要回輸供者淋巴細胞，故在滿足移植的條件下對部分供者多余的外周血干細胞進行凍存，兩組輸注的單個核細胞數和CD34+細胞數差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。全部受者中性粒細胞成功植入，4 例（6.2%）受者至最后隨訪日期血小板仍未植入，3 例（4.6%）受者因早期并發癥死亡。兩組受者在中性粒細胞、血小板植入時間上差異無統計學意義，急性GVHD 發生率、II ～IV 級急性GVHD 和III ～IV 級急性GVHD 發生率、巨細胞病毒血癥和EB 病毒血癥的發生率差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表3。

3 討論

目前異基因造血干細胞移植健康供者動員失敗率（采集CD34+細胞數＜2×106/kg）高達5%～10%，不容小覷[1]。既往有研究提出動員失敗的多種危險因素，包括女性、年齡大于55 歲、低BMI、低白細胞及血小板計數等[1-3]。本研究有2 例供者沒有上述危險因素，但仍動員不佳。

挽救方案包括增加外周血干細胞采集次數和骨髓采集。外周血CD34+細胞數＜10/l，可能需要4次以上采集[4]。此外，使用骨髓采集物植入更慢，總生存率較低[5]。基于此，本研究在動員第4 天外周血CD34+細胞數不足10/l且首日未能采集足量造血干細胞的情況下，使用普樂沙福以減少采集次數，避免延遲植入對受者的影響。

本研究1 例供者在加用普樂沙福后仍動員失敗。有研究發現，使用常規劑量（240g/kg）普樂沙福動員時，約1/3 供者無法動員出所需的最低劑量CD34+細胞[6]。另一項隨機對照試驗顯示大劑量（480g/kg）的普樂沙福可以增加外周血CD34+細胞。這提示增加普樂沙福劑量可提高動員成功率[7]。但也有研究顯示，小劑量（120g/kg）普樂沙福不影響動員效果[8]。目前普樂沙福在健康供者的使用劑量還存在爭議。

本研究顯示，G-CSF 聯合普樂沙福組與單用GCSF組受者的血象植入時間沒有差異，與文獻報道一致[6]。該研究還顯示，使用過普樂沙福組急性和慢性GVHD 的發生率均低于單用G-CSF組，推測可能是因為普樂沙福可以動員更多更原始的CD34+細胞[6，9]。不僅如此，移植物中還有多種淋巴細胞、NK 細胞及樹突狀細胞，與更快的植入和更優的生存相關[10]。此外，在健康供者中普樂沙福的耐受性良好。60%～70%的供者出現1 ～2 級不良事件，未出現4 級不良事件。最常見的事件是疼痛、乏力、惡心、腹瀉、腹脹和注射部位反應[9，11]。本研究中1 例供者使用后出現輕微的消化道癥狀，沒有供者出現嚴重的不良反應。

對于兒童供者動員尚缺乏共識，目前多采取成人方案。高達33%的兒童供者供受者體質量比＜0.75，這意味他們需要更多的采集量[12]。先前有研究顯示，普樂沙福在兒童供者中安全有效，可以克服供受者體質量比的影響[12-13]。本研究中有10 例健康兒童供者，2 例動員不佳并加用普樂沙福動員，最后成功采集所需劑量的CD34+細胞，無明顯不良反應。未來需要更多研究來評估其長期安全性。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突