危重癥患者連續性腎臟替代治療期間血磷水平變化分析

王洪鑫，王悅琳，陸曉艷，周建芳，查姍

連續性腎臟替代治療（CRRT）是所有連續、緩慢清除機體過多水分和溶質，對臟器功能起支持作用血液凈化治療方式的總稱[1]，其與傳統間歇性血液透析（IHD）相比具有更緩慢與持續的治療效果，能夠更好地控制水、電解質和酸堿平衡，降低器官衰竭的發生率[2]。CRRT 因其非特異性清除的特點，分子量小于濾器膜孔徑的成分均會出現不同程度的丟失，小分子磷酸鹽（約100 Da）在CRRT治療中清除效率高，容易導致低磷血癥發生[3]。有研究顯示，CRRT治療期間低磷血癥的發生率為27%～78%[4]，與ICU患者的機械通氣時間、病情危重程度、住院時間延長以及病死率高相關[5-6]。目前臨床關于CRRT 治療期間的低磷血癥仍缺乏足夠的重視，同時也缺乏預防和治療的相關指南[7]。本文擬探討危重癥患者CRRT治療期間血磷水平的變化，為臨床提供相關依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年6月至2021年6月入住杭州市中醫院重癥監護病房（ICU）并接受CRRT治療的患者，納入標準：（1）CRRT 采用金寶Prismaflex 機器，配套管路型號為Ml50；（2）治療模式為持續性靜-靜脈血液透析濾過模式（CVVHDF）或持續性靜-靜脈血液濾過（CVVHF）；（3）透析通路為頸內靜脈或股靜脈血透導管；（4）置換液為青山利康商品化基礎液（4 L/袋），置換液原配方中不含磷酸鹽、鉀離子。排除標準：（1）連續性腎臟替代治療時間＜72 h者；（2）未系統測定血磷水平者。研究獲得患者知情同意，并通過杭州市中醫院科研倫理委員會審核批準（2021KY087）。

最終61 例患者入選，其中男44 例，女17 例；年齡88（80，92）歲；原發疾病為膿毒血癥31 例，肺部感染11 例，重癥肺炎7 例，多器官功能衰竭3 例，腦梗死3 例，惡性腫瘤3 例（肝惡性腫瘤、胰腺惡性腫瘤及肺惡性腫瘤各1 例），其他（ANCA相關性血管、系統性紅斑狼瘡及小腸穿孔術后）3 例。

1.2 方法 記錄入組患者一般情況，包括性別、年齡、疾病診斷、CRRT 治療時間、治療方式、治療流量及血清磷濃度。分析患者治療前，治療后24、48 及72 h 血磷濃度變化趨勢，不同治療模式對血磷的影響，低磷血癥發生情況。其中血清磷濃度＜0.80 mmol/L 定義為低磷血癥[8]。

1.3 統計方法 數據應用SPSS 23.0 軟件處理，正態分布計量資料以均數±標準差表示，偏態分布的計量資料用M（Q1，Q3）表示，多組間比較采用F 檢驗，多重比較采用LSD-t 檢驗；計數資料采用2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 低磷血癥發生情況 61 例患者CRRT 治療前，治療后24、48 及72h低磷血癥發生率差異有統計學意義（P ＜0.05），治療后24、48 及72 h 低磷血癥發生率均顯著高于治療前（均P＜0.05），治療后48 及72h低磷血癥發生率高于治療后24h（均P ＜0.05），見表1。

表1 61 例患者CRRT 治療不同時間低磷血癥發生情況 例（%）

2.2 血磷濃度變化 61 例患者CRRT治療前，治療24、48 及 72 h 血磷濃度分別為（1.23±0.50）、（0.83±0.30）、（0.65±0.30）及（0.56±0.20）mmol/L，差異有統計學意義（F=51.43，P＜0.05）；治療前血磷值高于治療24、48 及72 h 血磷值（t≥7.71，均P ＜0.05），治療后48 及72 h的血磷值低于治療24 h（t≥6.95，均P ＜0.05），見圖1。

圖1 血磷的變化趨勢圖

患者第1 個24 h（治療前-治療24 h）、第2 個24h（治療24h-治療48h）及第3 個24h（治療48 h-治療72 h）血磷濃度降低絕對值（P）分別為（0.5±0.4）、（0.2±0.2）及（0.2±0.1）mmol/L，第1 個24 h與第2 個24 h 及第3 個24 hP 差異均有統計學意義（t≥5.10，均P ＜0.05）。

2.3 不同治療模式對血磷的影響 根據治療模式不同61 例患者分為CVVHF組（36 例）和CVVHDF組（25 例），兩組血磷值均隨時間延長不斷下降（F=94.82，P＜0.05），兩組間的血磷值變化趨勢沒有顯著差別（F=2.71，P ＞0.05），見表2。

表2 不同治療模式對血磷的影響mmol/L

3 討論

機體缺乏磷可能引起一系列的病理生理改變，導致呼吸肌疲勞、心肌受損、代謝性腦病和白細胞功能減退等多種并發癥[9]。一項研究分析了住院患者低磷血癥和死亡的關系，結果顯示低磷血癥患者的死亡率明顯高于正常患者，而且低磷血癥是患者死亡的獨立危險因素[10]。因此，危重癥患者住院期間及時監測血磷水平對評估疾病嚴重程度和預防并發癥等方面具有重要的意義。本研究結果顯示，治療72 h后的低磷血癥患者達54 例（88.52%），這一結果與孫汀等[11]的研究結果基本一致。

CRRT 治療適應證主要為腎功能衰竭。腎功能衰竭患者由于腎臟無法正常排泄體內過多的水和電解質，常發生高磷血癥，基于腎衰竭患者的電解質需求，目前國內上市成品置換液不含磷酸鹽，但隨著CRRT 治療時間的延長，部分患者相繼出現低磷血癥，研究顯示，CRRT 期間低磷血癥出現的平均時間是（34±23）h[4]。Hendrix 等[12]的研究也表明CRRT 治療時間延長是發生低磷血癥的潛在危險因素。此外，本研究還發現第1 個24 h是血磷水平降低最快的時相，陳鷺等[13]在觀察危重癥患兒CRRT 過程中血磷水平的變化情況時也得出了類似的結論，因此在CRRT介入治療的首個24 h 需要重點監測患者的血磷水平，制定合適的補磷策略。

本研究中有36 例患者CRRT 治療時間≥7 d，在進行CRRT治療的前3 d，患者的血磷水平會逐漸降低，之后趨于穩定，但仍低于初始狀態。這可能是由于血磷水平下降導致CRRT 清除效率降低，其次隨著治療時間的推移，機體的代償機制逐漸發揮作用，使得血磷水平逐漸穩定，因此CRRT治療不同時相磷酸鹽補充需求量也可能不同。由于置換液不含磷，血漿中的磷酸鹽分子量較小能夠通過濾過膜被清除，在進行兩種不同治療模式的組間比較中，發現CVVHF、CVVHDF兩組之間的血磷值變化趨勢沒有顯著差別。一項對比不同治療模式對血磷清除效率的研究指出[14]，當治療流量1 000 ml/h 時，CVVHF與CVVHDF血磷清除率差別不大；而當治療流量2 000 ml/h 時，血磷清除率從高到低分別為CVVHD、CVVHDF 及CVVHF，這與本次研究結果不同。

綜上所述，危重癥患者在持續CRRT治療后，低磷血癥發生率明顯增高。低磷血癥與患者不良預后相關，應重視低磷血癥，積極監測并尋求最佳補磷治療方案。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突