古中醫思維治療肝膽病的臨床辨治思路和方法

江 遠 呂 英 成云水

1.深圳市寶安純中醫治療醫院 (廣東 深圳, 518102) 2.南方醫院李可中醫藥學術流派國家傳承基地

呂英主任是李可中醫藥學術流派傳承人,在繼承和發揚李可中醫藥學術思想基礎上,立足臨床,凝煉出古中醫思維體系,即“一元、二儀、三觀、四律、五道、六徑”[1,2]。基于此,筆者在呂英主任指導下診治肝膽類疾病,臨床療效顯著。現將辨治思路和方法匯報如下。

1 古中醫思維關于“肝膽”的概述

1.1 肝膽屬厥陰風木之氣 肝膽對應厥陰風木之氣,方位同屬東方。按照十二經氣圖[3],肝(乙木)對應足厥陰肝經乙木之氣,膽(甲膽)對應足少陽膽經甲木之氣,天地規律為“陽降陰升”,故東方甲乙木一氣周流為膽降肝升。十二經氣圖見圖1。

圖1 十二經氣圖

圖2 慢性肝炎基本病機及對治思路

圖3 脂肪肝、肥胖癥基本病機及對治思路

圖4 肝硬化基本病機及對治思路

圖5 膽系疾病基本病機及對治思路

1.2 東方甲乙木是和合一氣的雙螺旋氣旋運動 《靈樞·陰陽系日月》曰“黃帝曰:五行以東方為甲乙木,王春。春者,蒼色,主肝,肝者,足厥陰也[4]”。《素問·臟氣法時論篇》曰:“肝主春,足厥陰少陽主治,其日甲乙。”肝為元氣萌芽之臟,厥陰為初之氣,應四季之春,應五行之木氣,應五方之東方。春曰發陳,主升發與疏泄。東方甲乙木,既包括足厥陰肝經乙木之氣,又包括足少陽膽經甲木之氣。臟肝腑膽,互為表里,共同形成了東方的風木之氣。甲木主降,乙木主升,甲乙木自成一圓運動,總體氣機以升為主。乙木之氣不能和緩有序升發,甲乙木圓運動則不圓,甲木逆上,壅堵在南方,即出現甲膽不降之火熱之證,這個火熱之邪必影響南方心所主的血脈。

東方對應生機起步之初之氣,源于一年之計在于春的天地規律。用三陰三陽理論認識,對應厥陰,即主氣規律初之氣厥陰風木之氣和緩有序的升發。東方包括乙木肝與甲木膽。呂英主任立足氣一元論,提出東方甲乙木是和合一氣的雙螺旋氣旋運動。膽對應春初之氣的內涵與《素問·六節藏象論》“凡十一臟取決于膽也”相同。膽屬少陽,“少陽之上,火氣治之”,此種少火生氣之力正是春對應的天地一氣運行的狀態。由于肝主升膽主降,肝之升發不利往往由于膽降得不到位。同時甲木失降則乙木必會發生直升、下陷、橫逆,三種運行失常又可相互影響形成復雜的病機變化。臨床重要的共性病機源頭之一均為甲膽不降。對治甲膽失降的方法遵循天地規律是益土載木大法,《傷寒論》的芍藥甘草湯即此理。

1.3 甲膽不降為寒熱的源頭 立足疾病規律,甲膽不降為寒熱的源頭,厥陰風木直升可出現甲膽逆上、水氣逆上壅阻南方化熱,此時既有血分之熱,又有營分之熱。依據陽明闔則坎水足之理,降甲膽可恢復陽明主闔的功能,同時增強元氣,因此降甲膽對治的是寒熱的源頭。因此呂英主任提出“在臨床對治疑難雜癥寒熱虛實夾雜時,降甲膽是一條捷徑,既增強元陽又可助乙木之升”,此即“甲膽一降,相火下秘,陽根深固;甲膽一降,乙木自升,生化無窮”之理。

1.4 肝為元氣萌芽之臟 立足古中醫思維,結合張錫純“人之元氣,根基于腎,而萌芽于肝。肝為元氣萌芽之臟”觀點,呂英主任提出“物之既已扎根,萌芽即可反映物之生機,人身同理。故人身一氣周流除了生發之力外,蓄勢待發的萌發之力是否強健,是人之生機另一關鍵,此與厥陰之上,風氣治之,中見少陽及厥陰主闔、厥陰中化同理,也是《黃帝內經》中“少火生氣”功能的體現”。

基于“肝為元氣萌芽之臟”理論,李可老中醫認為,萌芽需要細心呵護,遇元氣欲脫之急危重癥,重用山萸肉一味,盛贊山萸肉救脫之功,較參、術、芪更勝,“大能收斂元氣,固澀滑脫,收澀之中,兼具條暢之性。故又通利九竅,流通血脈,斂正氣而不斂邪氣”[5]。

此外,對于肝脾不和的認識,李可老中醫認同張錫純“補肝氣以實脾胃”之論。同時李老進一步提出人身氣機升降之理以脾胃中氣為核心。

2 對肝膽病基本病機的認識及對治思路

立足古中醫思維,筆者在呂英主任指導下,經過長期的臨床實踐,總結出肝膽類疾病的基本病機,并簡要陳述對治思路如下。

2.1 慢性肝炎 慢性肝炎包括病毒性肝炎、藥物性肝炎以及自身免疫性肝炎等。慢性肝炎發生的機制實質就是肝臟及其身體的炎癥反應。所謂“炎”,《說文解字》:火光上也。從重火。“炎”字本義為火苗升騰。炎癥是機體對于刺激的一種防御反應,表現為紅、腫、熱、痛和功能障礙。血液中ALT、AST等指標的升高,說明肝臟出現炎癥,從中醫角度,說明人體血液中有熱或火邪。除了伴隨生化學異常之外,慢性肝炎的主要癥狀為疲倦乏力,脅痛,腹脹,失眠,情志改變等。

李可老中醫提出“三陽統于陽明,三陰統于太陰”。筆者將慢性肝炎分為虛、實兩端:①立足陽明,臨床表現以實證為主:主要病機為厥陰、陽明失闔,火、熱、燥逆上,治以闔降陽明之法,木防己湯類方合芍藥甘草湯對治。②立足太陰,臨床表現以虛證為主:主要病機是土氣不足,血脈有熱,治以益土氣,透解邪熱為主,選用以肝炎方為主。

2.2 脂肪肝、肥胖癥 脂肪肝、肥胖癥同屬代謝性疾病,主要表現為脂肪堆積、食后腹脹、疲倦乏力,頭暈沉,怕冷或怕熱汗多,大便偏干或大便稀但質黏不爽,生化學改變等。立足“氣一元論”為核心的古中醫思維,“元陽不足,寒濕內生”是其發生的基本病機。脂肪堆積是伴隨人體元氣逐漸減弱后出現的人身衰老的代償性變化。治以溫益三陰、疏導寒濕。選用溫氏奔豚湯或三陰寒濕方類方加減。

2.3 肝硬化 肝硬化為癌前病變,既存在與腫瘤相同的病機共性,即整體虛寒,三陰本氣不足,局部六氣絞結成實證,又存在慢性肝炎的基本病機。對治方法重在深伏于肝臟內邪氣的轉化、歸位、透解。其中尤以陽明少陽火邪的對治為主。治療得法可有效地截斷病勢。

2.4 膽系疾病 膽結石的形成來源于寒濕凝滯燥化。膽囊息肉是內有寒濕邪氣郁滯,又因土之生化運載之力失常,寒濕陰霾及無形火邪聚而成形。膽囊炎共性病機為中氣不足、濕火絞結相關。

膽系疾病的共同規律為甲膽失降,如出現嘔吐、腹痛、部分急腹癥(不完全中焦阻隔)、膽絞痛等癥,以病機統萬病,《傷寒論》芍藥甘草湯泛應曲當。

臨床將膽系疾病分為虛、實兩端:①如以虛證為主,基本病機為三陰本氣不足,寒濕內生,甲膽失降。以三陰寒濕方類方合芍藥甘草湯兼顧三陰本氣,截斷寒濕邪氣的來源,同時降甲膽。②如以實證為主,基本病機為陽明少陽界面燥熱火為主。以大柴胡湯、升降散、木防己湯類方、芍藥甘草湯加減對治。

3 對治肝膽病常用方藥

3.1 溫氏奔豚湯、三陰寒濕方類方 溫氏奔豚湯收錄自《李可老中醫危急重癥疑難病經驗專輯》之溫氏奔豚湯治驗錄[5],李老精辟的論述道:余思其理,確是腎陽一旺,氣化周行,清陽上升,濁陰下降,如日照當空,堅冰自然消融。則本方對肥胖病的治療,另辟蹊徑,經試多例,皆有不同程度的收效。如精選藥物,改良劑型,或可治療多種肥胖病。

呂英主任立足氣一元論,在繼承李老學術思想的基礎上,對溫氏奔豚湯進行注解,并以溫氏奔豚湯為基本方,創立了三陰寒濕方類方,包括三陰寒濕方、三陰虛寒濕方和逆氣方,藥物組成及方解見《中氣與臨床》[2]。

3.2 木防己湯類方 在仲景木防己湯基礎上,立足氣一元論,呂英主任創制了木防己湯類方[6],包括明醫堂木防己湯、百合血痹湯等。明醫堂木防己湯對治肺胸膺膈肋陽明邪熱痹阻之經脈,疏通五道。百合血痹湯為明醫堂木防己湯、百合地黃湯、清胃散、酸棗仁湯、柴胡桂枝干姜湯之合方。筆者運用木防己湯類方診治咳嗽、失眠、脅痛、虛勞、胃痞、風濕痹病、痛風、肝炎、肝硬化,臨床療效顯著。

3.3 肝炎方 肝炎方是呂英主任立足“土和木”的關系認識肝臟疾病,總結慢性肝炎的主要病機是土氣不足,血脈有熱,治以厚土氣,疏導局部邪熱[7]。該方首選理中湯厚土氣,理中者,調理中焦之意,中焦乃脾胃之居所,調燮土中之陰陽,并非簡單治土中陽氣不足。茯苓、白芍開局部水熱互結之氣,同時截斷從甲膽來源之邪熱。吳茱萸、五味子溫煦厥陰萌芽。菟絲子、酸棗仁滋養肝腎,肝屬木藏血,腎屬水藏精,腎水滋養肝木,水充則木榮。山茱萸助厥陰風木和緩有序地升發。澤瀉瀉濁陰。楮實子是根據“諸子皆降”之理,重劑使用引藥入肝。桂枝、赤芍開血脈之氣結。蓮須清透肝熱,清養肝腎。

3.4 芍藥甘草湯 芍藥甘草湯是臨床用來治療甲膽不降的首選方藥,遵循的是益土載木大法。立足《傷寒論》體系,甲膽不降是寒熱的源頭。芍藥甘草湯既可以治療熱證,可以治療寒證。

芍藥甘草湯對治熱證首見于《傷寒論》第29條:傷寒脈浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝欲攻其表,此誤也;得之便厥,咽中干,煩躁,吐逆者,作甘草干姜湯與之,以復其陽。若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸……。亦見于《傷寒論》279條:本太陽病,醫反下之,因爾腹滿時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之,大實痛者,桂枝加大黃湯主之。正如清代醫家王松如所言:“肝膽為發溫之源,腸胃為成溫之藪”。

芍藥甘草湯對治寒證見于《傷寒論》第68條:發汗,病不解,反惡寒者,虛故也,芍藥甘草附子湯主之。

臨床上如出現嘔吐、腹痛、部分急腹癥(不完全中焦阻隔)、膽絞痛等,均屬于甲膽失降的病機線路,芍藥甘草湯對治。臨床根據患者大便干稀選用白芍與赤芍。干硬者用白芍、炙甘草各30～60 g;大便稀溏者用赤芍、炙甘草各30～60 g。

3.5 赤芍、王不留行、生牡蠣、楮實子 赤芍:《本經》謂:“芍藥,生川谷,味苦平。治邪氣腹痛,除血痹,破堅積,寒熱,疝瘕,止痛,利小便,益氣”。《名醫別錄》:“芍藥,味酸,微寒,有小毒。主通順血脈,緩中,散惡血,逐賊血,去水氣,利膀胱、大小腸,消癰腫,時行寒熱,中惡,腹痛,腰痛”。曹穎甫曾指出:“芍藥一味,……取白芍親嘗之,白芍味甘微苦,赤芍則甚苦。可見《本經》苦平之解甚為得當,予謂苦者善泄,能通血絡之瘀”。

楮實子:為桑科構樹 Broussonetia papyrifera ( L．) Vent的干燥成熟果實,中國歷版藥典均有收載,具有補腎清肝,明目,利尿的功效。《名醫別錄》載為上品:“甘、寒,無毒。 功用大補益,主治陰痿水腫、益氣、充肌膚,明目,久服不饑、不老,輕身”。《本經逢原》:“楮實,走肝腎血分,壯筋骨,益顏色,脾胃虛人禁用”。

牡蠣:《傷寒論》《金匱要略》對其效用的描述可以概括為:潛陽益陰、墜痰鎮驚、除熱邪、軟堅散結、利濕逐水五個方面。《神農本草經》:“味咸,平,無毒。主傷寒寒熱、溫瘧灑灑、驚恚怒氣,除拘緩、鼠瘺、女子帶下赤白。久服強骨節、殺鬼、延年”。

王不留行:也稱王不留、麥藍菜,在《神農本草經》中有記載,歸屬于上品。為石竹科植物麥藍菜Vaccaria segetalis (Neck.)的干燥成熟種子。《本草新編》:“王不留行,其性甚急,下行而不上行者也。凡病逆而上沖者用之可降,故可恃之以作臣使之用也。但其性過速,宜暫而不宜久,又不可不知也”。《本草述》:“王不留行,據其得名, 似走而不守,其行血當與天名精同也……,其散滯以活血,非以潰決為事者也。但此味應入肝,肝固血臟,更司小水,故治淋不可少,且風臟即血臟,繹甄權治風毒、通血脈二語,乃見此味于厥陰尤切”。

臨床上,赤芍、王不留行、生牡蠣、楮實子是治療肝炎,特別是肝硬化的“必用藥”。根據病情的病機線路,四藥可酌情配伍使用。

4 醫案舉隅

病案一,男,50歲。2022年9月19日第33診。主訴:體重增加20年,反復肝功能異常2年余。現病史:20年前出現體重增加,最高體重175斤(身高170 cm),10年前診斷為脂肪肝。2020年7月31日體檢發現肝功能異常,丙氨酸氨基轉移酶(ALT)172 U/L,天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)88 U/L,未規范治療。于2020年12月10日至純中醫院門診診治,當時查ALT 135 U/L, AST 92 U/L,GGT 86 U/L,UA 576 μmol/L,TG 0.92 mmol/L,乙型肝炎兩對半定性:HBsAg、HBeAb、HBcAb(+),HBV DNA:2.16×106IU/ml。定期服用中藥(逆氣方加減)至今(未予抗病毒治療),肝功能逐漸穩定,ALT波動在47～96 U/L,AST 35～53 U/L。訴近1周來右側脅肋部隱痛不適,上腹脹,食后明顯。輕微疲倦乏力。眼睛干澀,視物模糊。復查ALT 531 U/L,AST 331 U/L。無明顯口干口苦。大便日解2次,成形便。舌郁紅,苔薄黃,脈弦滑。既往史:慢性乙型肝炎病史30年,未予西醫抗病毒治療。輔助檢查(2022年9月19日):ALT 531 U/L,AST 331 U/L,GGT 111 U/L,TBA 27 μmol/L,UA 452.8 μmol/L,TC 6.77 mmol/L,TG 1.61 mmol/L,空腹Glu 5.8 mmol/L。中醫診斷:①肝癖;②肝著。西醫診斷:①脂肪肝;②慢性乙型病毒性肝炎。處方:肝炎方加減。方藥:人參、炙甘草、鹽菟絲子各30 g,干姜、茯苓、白芍、澤瀉、炒酸棗仁、蓮須各15 g,白術、赤芍各60 g,吳茱萸、醋五味子、山萸肉、桂枝各10 g,楮實子120 g,烏梅5 g。共3劑,用法:水煎服,2 d 1劑,2次/d。經過近2個月治療,至2022年11月16日復查:ALT 55 U/L,AST 34 U/L,GGT 47 U/L,TBA 7.8 μmol/L,UA 485.4 μmol/L,空腹Glu 5.1 mmol/L。乙型肝炎兩對半定性:HBsAg、HBeAb、HBcAb(+),HBV DNA:4.17×103IU/ml。患者肝功能變化趨勢圖見圖6。

圖6 病案一患者肝功能變化趨勢

按:患者為脂肪性肝炎合并慢性乙型肝炎,2年來反復肝功能異常,經前一階段“溫益元陽、疏導寒濕、承降陽明”之逆氣方加減治療,肝功能逐漸穩定,說明這一階段患者的主要病機為“元陽不足,寒濕內生”,與脂肪性肝病病機相符,方藥對證。近1周肝功能出現較大波動(ALT 531 U/L,AST 331 U/L),考慮體內火熱熾盛,土不載木。治以厚土氣,疏導局部邪熱為主——“厚土載木”大法,予肝炎方加減治療。用藥后,上腹脹明顯減輕。右側脅肋部隱痛不適持續改善。無明顯疲倦乏力。眼睛干澀、視物模糊改善。無明顯口干口苦。大便日解2次,成形便。生化學指標、病毒學指標均明顯下降。隨訪至今,病情穩定。

病案二,男,56歲。2020年3月15日首診。主訴:上腹部疼痛1月余。現病史:自訴2006年發現泥沙狀膽囊結石,2020年1月19日出現上腹部疼痛,就診于深圳第二人民醫院。2020年1月21日超聲檢查:膽囊大小約92 mm×44 mm,壁水腫增厚,厚約5 mm,內可見幾個強回聲團,較大的約16 mm×10 mm,后方伴聲影。超聲提示:膽囊多發結石,膽囊體積增大,膽囊壁水腫增厚,考慮炎癥可能。并出現肝功能異常(2020年1月25日生化:ALT 57 U/L,AST124 U/L,TBil 173.2 μmol/L,DBil119.0 μmol/L),MRCP示肝內膽管擴張,腹水,附見少量胸水。診斷為:①急性膽囊炎伴膽囊結石;②慢性乙型肝炎;③雙肺下葉炎癥;④腹腔積液。期間予抗感染、解痙、護肝治療,腹痛好轉出院,并建議擇期行膽囊摘除術。因疫情不能手術,故來純中醫院行中醫保守治療。既往史:慢性乙型肝炎病史20余年,2019年10月開始抗病毒治療,2個月前換用ETV抗病毒治療至今。2006年體檢發現膽囊結石、膽囊炎。中醫診斷:①膽脹病;②肝著。西醫診斷:①膽囊多發結石并膽囊炎;②慢性乙型病毒性肝炎。該患者第一階段(2020年3月15日～5月12日)予逆氣方+芍藥甘草湯加減治療。第二階段(2020年5月21日至今)以百合血痹湯合重劑赤芍、牡蠣、楮實子治療。截至2021年9月9日復查超聲示肝輕度彌漫性改變、膽囊縮小(30 mm×20 mm)、膽囊強回聲團(22 mm×9 mm),膽囊結石并慢性膽囊炎。肝硬度值(SWE)由就診之初的9.9 kPa(2020年4月26日)降至7.4 kPa(2021年9月9日)。患者SWE變化趨勢圖見圖7。

圖7 病案二患者肝臟SWE變化

按:該患者診斷為慢性乙型肝炎、膽囊多發結石并膽囊炎,起病初期以急腹癥就診。經純中醫治療,患者膽道炎癥得到明顯控制,膽囊明顯縮小,膽囊壁水腫明顯減輕。更為值得關注的是,患者的SWE經1年多的治療,由9.9 kPa降至7.4 kPa,說明肝纖維化程度得到明顯改善,這得益于百合血痹湯的使用。百合血痹湯為木防己湯類方之一[6],是木防己湯、百合地黃湯、清胃散、酸棗仁湯、柴胡桂枝干姜湯之合方。該方將陽明界面燥熱火轉化歸位,疏通人身氣、血、水、脈、絡五道。筆者通過大量臨床,觀察到該方用于診治實熱證為主之肝炎、肝硬化以及部分肝癌,療效顯著。該案例能獲得療效的另一關鍵是,第二階段重用生牡蠣、楮實子、赤芍,以針對肝硬化局部絞結成形的大實證(生寒、化火、化燥),打開局部氣血郁滯之結。

5 討論

李可中醫藥學術流派是近百年來集中醫之大成者。呂英主任繼承了李可老中醫提出的回歸漢代以前的中醫之路,創建了”逐癥分析、由博返約、一門深入、實證體悟、活學活用”行之有效的師承模式,構建出“一元、二儀、三觀、四律、五道、六徑”的中醫思維體系。

筆者在臨床體會,盡管肝膽病的病因病機復雜,但運用古中醫思維可以馭繁就簡。臨證時以病機統萬病,執萬病之牛耳。雖不能盡愈肝膽諸疾,但能夠為患者盡可能解除病痛,也為肝病科醫務人員治療疑難雜病提供新的治療思路和方法。例如,對于慢性肝炎的診治,目前多按照分期或癥狀進行辨證論治,療效并不令人滿意。如果立足于古中醫思維,依據病機,三陽統于陽明,三陰統于太陰,按照陰、陽屬性將慢性肝炎分為虛證和實證,實證治以闔降陽明為法,虛證以“厚土載木”為治療大法,以病機統萬病,執萬病之牛耳,不但療效確切,而且易于掌握。

再例如脂肪肝、肥胖的基本病機是“元陽不足,寒濕內生”,則“溫益元陽、疏導寒濕”就成了對治大法,避免了不同分型分期造成的認知上的差異,有利于中醫傳承。再如膽系疾病的共同規律為甲膽失降,一旦出現嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀,則以病機統萬病,對治以芍藥甘草湯,在此基礎上,再根據相應病機隨證治之。