針刺聯合壯醫藥線點灸治療膝骨關節炎的療效觀察及對NF-κB/IκB信號通路的影響

劉江,蔣耀平,尹智功,蒙繼勇,李昆英,張國峰

(廣西柳州市中醫醫院,柳州 545001)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)是好發于老年人群的退行性骨關節病變,60～70 歲為發病高峰年齡,近年來不僅發病率呈明顯升高趨勢,患者也逐漸趨于年輕化[1]。KOA 病因和病機較為復雜,是遺傳、年齡和代謝等因素綜合作用的結果,文獻[2-4]報道炎癥因子介導的軟骨細胞凋亡可能是重要病因之一,可導致關節軟骨增生和骨質硬化,并逐漸累及軟骨下骨、關節囊和韌帶等周圍組織,隨病程進展造成膝關節畸形和功能丟失,嚴重損害患者身心健康。目前KOA 還缺乏特異性根治方法,西醫治療以免疫調節、抗炎和軟骨保護為主進行綜合治療,但僅能一定程度緩解患者癥狀[5]。壯醫學作為中國傳統醫學重要組成部分,起源于壯族人民與疾病斗爭過程中不斷積累的經驗,其中壯醫藥線點灸為臨床廣泛應用的外治法,文獻[6]報道對KOA 效果良好,有利于減輕炎癥反應并改善患者癥狀。本研究在既往文獻報道的基礎上進一步探討壯醫藥線點灸輔助治療寒濕痹阻型KOA 對核轉錄因子-κB(nuclear factor-κB,NF-κB)及其抑制因子IκB表達水平的影響,以明確其作用機制,為臨床應用提供循證醫學證據。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年5月至2019年5月廣西柳州市中醫醫院寒濕痹阻型KOA患者87 例為研究對象進行隨機對照試驗,將患者按照就診順序編號1～87,并采用隨機數字表法分為觀察組(44 例)和對照組(43 例)。觀察組失訪1 例,對照組主動退出研究1 例,失訪1 例。兩組性別、年齡、病程及合并癥比較差異無統計學意義(P＞0.05),詳見表1。本研究已獲得廣西柳州市中醫醫院倫理委員會審批(2017JUN-KY-YN-006-01)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準

符合《骨關節炎診斷及治療指南》[7]中診斷標準;符合《中醫病證診斷療效標準》[8]中寒濕痹阻型診斷標準;年齡18～80 歲;X 線攝片分級1～3 級;單側膝關節病變;患者知曉本研究內容并簽署同意書。

1.3 排除標準

梅毒性神經病、代謝性骨病或急性創傷等所致繼發性KOA 者;合并膝關節骨折、半月板損傷或骨關節結核等其他骨關節病變者;合并惡性腫瘤、心腦血管或內分泌系統等嚴重基礎疾病者;此前2 周內服用激素、免疫抑制劑或非甾體抗炎藥者;此前1 個月內接受關節腔注射者;合并膝關節手術史者;合并局部皮膚創傷或感染者;合并精神疾病者;妊娠期或哺乳期者;合并針刺或艾灸治療禁忌證者。

1.4 中止、剔除和脫落標準

未遵醫囑接受治療或主動要求退出者;出現暈針、斷針或過敏等不良反應者;治療期間失訪者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用常規針刺治療,主穴取患側血海、梁丘、犢鼻和內膝眼,配穴取雙側腎俞、陽陵泉、陰陵泉及足三里,囑患者取舒適仰臥位并暴露患側膝關節,采用75%醫用乙醇對針刺部位皮膚進行消毒,然后采用0.30 mm×40 mm 毫針直刺進針30～35 mm,得氣后施以提插捻轉手法,頻率120 次/min,時間1 min,以患者產生酸麻脹感且強度能耐受為宜,留針30 min。

2.2 觀察組

在對照組基礎上根據《壯醫藥線點灸療法》[9]實施壯醫藥線點灸療法,取浸泡后的藥線(廣西中醫藥大學第一附屬醫院壯醫門診提供的2 號藥線)并捻緊,然后手持其中一端并將線頭露出1～2 cm,將線頭用乙醇燈點燃后撲滅火焰并保留火星,將火星對準穴位后以拇指指腹按于穴位上,至火滅為1 壯,每個穴位點灸2 壯,至皮膚產生輕微灼熱感。

兩組均每日1 次,7 d 為1 個療程,連續治療5 d后休息2 d,共治療4 個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 中醫證候積分

參照《中醫病證診斷療效標準》[8]對寒濕痹阻型KOA 主要癥狀冷痛重著、關節腫脹、屈伸不利和大便溏薄采用Likert 4 級評分法由無、輕、中、重分別計1～4 分,各癥狀得分相加為中醫證候積分。

3.1.2 疼痛程度評分

采用疼痛視覺模擬量表(visual analog scale,VAS)分別于治療前后進行評估,總分為0～10 分,得分越高表示疼痛程度越嚴重。

3.1.3 骨關節炎指數評分[10]

采用西安大略麥克馬斯特大學骨關節炎指數(Western Ontario and McMaster University osteoarthritis index,WOMAC)進行評估,內容包括疼痛、僵硬和日常活動3 個維度24 個項目,每項采用Likert 4 級評分法按無、輕、中、重分別計1～4 分,總分96 分,得分越高表示膝關節病變程度越嚴重。

3.1.4 NF-κB/IκB信號通路

采集兩組患者治療前后血液和膝關節液3 mL,采用二喹啉甲酸(bicinchoninic acid,BCA)法測量血清和關節液NF-κB p65 和IκBα表達水平,β-actin、NF-κB p65 一抗和IκBα一抗均購自美國Proteintech 公司,所有操作均嚴格按照說明書要求完成。

3.1.5 炎性因子水平

采用酶聯免疫吸附測定法檢測血清和關節液白介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平,試劑盒購自北京中杉金橋生物科技有限公司,所有步驟按說明書要求完成。

3.1.6 安全性評估

觀察兩組治療期間暈針、血腫、出血、滯針或燙傷等不良事件發生情況。

3.2 療效標準

根據《中醫病證診斷療效標準》[8]進行評估。

痊愈:中醫證候積分減少＞95%,疼痛消失且膝關節功能恢復正常。

顯效:中醫證候積分減少71%～95%,疼痛癥狀和膝關節功能顯著改善。

有效:中醫證候積分減少30%～70%,疼痛緩解且膝關節功能輕度受限。

無效:未達以上標準者。

總有效率＝[(痊愈＋顯效＋有效)例數/總例數]×100%。

3.3 統計學方法

數據分析應用SPSS25.0 軟件進行統計分析。計數資料以例(率)形式表示,比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗進行分析,等級資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,兩組比較采用獨立樣本t檢驗,組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組愈顯率為62.8%,高于對照組的39.0%(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 兩組治療前后中醫證候積分比較

兩組治療后冷痛重著、關節腫脹、屈伸不利、大便溏薄評分及總分均顯著降低(P＜0.05),且觀察組各癥狀評分和總分低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后中醫證候積分比較(±s) 單位:分

表3 兩組治療前后中醫證候積分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數 時間 冷痛重著 關節腫脹 屈伸不利 大便溏薄 總分觀察組 43 治療前 3.07±0.52 2.13±0.58 2.96±0.64 1.85±0.49 10.21±2.36治療后 1.26±0.431)2) 0.91±0.271)2) 1.52±0.451)2) 0.63±0.211)2) 4.32±1.191)2)對照組 41 治療前 3.15±0.54 2.09±0.61 3.04±0.67 1.78±0.52 10.06±2.17治療后 1.60±0.481) 1.14±0.321) 1.83±0.561) 0.84±0.281) 5.41±1.351)

3.4.3 兩組治療前后VAS 評分和WOMAC 評分比較

兩組治療后疼痛VAS 評分和WOMAC 評分均明顯降低(P＜0.05),且觀察組疼痛VAS 評分和WOMAC 評分低于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后VAS 評分和WOMAC 評分比較(±s) 單位:分

表4 兩組治療前后VAS 評分和WOMAC 評分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數 VAS 評分 WOMAC 評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 43 5.24±0.98 2.13±0.651)2) 50.37±8.46 17.54±6.291)2)對照組 41 5.07±0.92 2.49±0.681) 49.82±8.71 23.42±7.051)

3.4.4 兩組治療前后血清和關節液NF-κB p65、IκBα表達水平比較

治療后,兩組血清NF-κB p65 和IκBα表達水平無明顯變化(P＞0.05),關節液NF-κB p65 表達水平顯著降低(P＜0.05),IκBα表達水平顯著升高(P＜0.05);且觀察組關節液NF-κB p65 水平顯著低于對照組(P＜0.05),IκBα水平顯著高于對照組(P＜0.05)。兩組治療前后血清NF-κB p65 表達水平低于關節液,IκBα表達水平高于關節液,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清和關節液NF-κB p65、IκBα表達水平比較( ±s) 單位:OD

表5 兩組治療前后血清和關節液NF-κB p65、IκBα表達水平比較( ±s) 單位:OD

注:與同組血清比較1)P＜0.05;與同組治療前比較2)P＜0.05;與對照組比較3)P＜0.05。

組別 例數 時間 NF-κB p65 IκBα血清 關節液 血清 關節液觀察組 43 治療前 0.49±0.12 0.79±0.161) 0.64±0.13 0.32±0.091)治療后 0.47±0.14 0.58±0.151)2)3) 0.59±0.11 0.53±0.151)2)3)對照組 41 治療前 0.51±0.14 0.82±0.181) 0.61±0.14 0.34±0.071)治療后 0.48±0.11 0.67±0.161)2) 0.58±0.13 0.42±0.181)2)

3.4.5 兩組治療前后血清和關節液IL-1β、TNF-α水平比較

治療后,兩組血清和關節液IL-1β、TNF-α水平顯著降低(P＞0.05),且觀察組血清和關節液IL-1β、TNF-α水平低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05),此外兩組血清IL-1β、TNF-α水平治療前后與關節液比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。詳見表6。

表6 兩組治療前后血清和關節液IL-1β、TNF-α水平比較( ±s) 單位:ng·L-1

表6 兩組治療前后血清和關節液IL-1β、TNF-α水平比較( ±s) 單位:ng·L-1

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數 時間 IL-1β TNF-α血清 關節液 血清 關節液觀察組 43 治療前 39.76±8.93 41.37±9.28 136.02±38.95 134.78±46.27治療后 25.09±5.611)2) 25.80±6.141)2) 82.68±27.131)2) 83.49±25.811)2)對照組 41 治療前 41.87±8.54 43.26±9.05 135.84±40.29 135.34±43.92治療后 29.31±6.281) 29.43±6.471) 106.39±28.911) 107.65±28.431)

3.5 兩組不良事件發生情況比較

兩組治療期間均未見針刺和壯醫藥線點灸相關不良反應。

4 討論

中醫學根據癥狀體征可將膝骨關節炎(KOA)歸于“骨痹”“筋痹”或“膝痹”等病變范疇,《素問·痹論》中記載“風寒濕三氣雜至,合而為痹”,認為其發病機制為年老體虛,榮衛不固,外感風寒濕熱諸邪,痰瘀內蘊,以致經脈痹阻,筋骨失養,可見本病為虛實夾雜之癥?，F階段KOA 大致可分為5 個證型,因外感諸邪中寒邪最為常見,故寒濕痹阻型患者數量也相對較多,治療原則為散寒除濕,活血化瘀。壯醫學對KOA 病機認識與中醫學大致相近,為寒邪聚集于膝關節導致“龍路”受阻,形成瘀血,使膝關節局部筋肉組織受損而疼痛和功能障礙。

針刺是中醫治療KOA 重要手段,屠建鋒等[11]報道對犢鼻、內膝眼和鶴頂等穴位開展針刺治療,可有效減輕KOA 患者疼痛癥狀,并提升患者日常生活能力。本研究在總結既往循證醫學依據基礎上采用針刺與壯醫藥線點灸對KOA 患者進行聯合治療,其中針刺取穴包括血海、梁丘及犢鼻等,血海為四海之一,具有活血通絡,引血歸經之功;梁丘屬足陽明胃經,可通經利節,消腫止痛;犢鼻和內膝眼均為經外奇穴,位于足陽明胃經,與陽陵泉和梁丘等穴位配伍可祛濕散寒,通絡止痛,為治療KOA 常用穴位;腎俞益腎助陽;陰陵泉可健脾利水,益腎調經;足三里健脾和胃,通經活絡,諸穴配伍不僅有利于祛除濕寒,瘀血諸邪,還有補中益氣、調理諸臟的功效,達到扶正祛邪、標本兼治之功。觀察組在此基礎上對所取穴位進行壯醫藥線點灸治療,利用點燃藥業浸泡過的苧麻線產生的熱量經遍布全身的“龍路”和“火路”網絡產生溫陽祛寒、活血化瘀的作用,此外藥液和苧麻線燃燒形成的藥物成分在溫熱火力作用下滲透肌腠,并直達筋膜和肌肉,不僅可產生即時鎮痛效應,還可改善局部循環和炎癥,獲得良好遠期療效。本研究結果顯示,觀察組總有效率與對照組雖然無明顯差異,但愈顯率顯著升高,寒濕痹阻證各癥狀評分均顯著降低,此外VAS評分和WOMAC評分改善效果較對照組也具有明顯優勢,與張燕珍等[12]報道結果相近,表明針刺聯合壯醫藥線點灸治療寒濕痹阻型KOA 患者可增強針刺治療強度并延長療效,從而進一步促進患者癥狀改善,提升治療效果。

現代醫學研究[13-15]表明NF-κB/IκB信號通路在KOA 患者炎癥反應進程中占有重要地位,KOA 患者膝關節軟骨細胞接受各種刺激后經絲氨酸/蘇氨酸促進IκB 磷酸化并激活NF-κB 信號通路,提升IL-1β和TNF-α等炎癥因子表達水平,誘導軟骨細胞炎癥、損傷和降解。劉婧等[16]報道顯示針刺可抑制類風濕關節炎患者NF-κB 信號通路p65 蛋白表達水平,并調控下游炎癥因子IL-1β和TNF-α表達,從而改善患者癥狀。李惠娟等[17]針刀干預可有效改善KOA 大鼠滑膜組織NF-κB 信號通路的高表達狀態,抑制滑膜炎癥因子和介質釋放,是實現其治療效果的重要機制。蔣耀平等[18]建立KOA 大鼠模型進行研究,認為壯醫藥線點灸對改善關節炎癥狀的機制可能與調控NF-κB/IκB信號通路和抑制IL-1β、TNF-α表達水平存在密切聯系。本研究表明壯醫藥線點灸輔助針刺治療寒濕痹阻型KOA 可抑制關節液中NF-κB p65 表達,促進IκBα表達,降低IL-1β和TNF-α表達水平,改善膝關節局部炎癥反應并緩解患者癥狀。此外本研究對KOA 患者血清NF-κB p65、IκBα、IL-1β和TNF-α表達水平進行檢測,結果顯示治療前后NF-κB p65 和IκBα表達水平均無明顯變化,但IL-1β和TNF-α表達水平顯著降低,提示寒濕痹阻型KOA 為膝關節局部炎癥反應,外周血NF-κB/IκB信號通路未見明顯異常激活,但炎癥因子IL-1β和TNF-α可擴散至外周循環,因此檢測炎癥因子可為評估臨床療效提供參考。

綜上,針刺聯合壯醫藥線點灸治療寒濕痹阻型KOA 有利于緩解患者疼痛等癥狀,提升治療效果,其機制與抑制NF-κB/IκB信號通路和改善炎癥反應有關。