艾司氯胺酮聯合其他麻醉藥物的臨床應用進展

劉緒君，蒙臣，劉菊英

艾司氯胺酮聯合其他麻醉藥物的臨床應用進展

劉緒君1，蒙臣2，劉菊英2

1.湖北醫藥學院第一臨床學院，湖北十堰 442000；2.湖北醫藥學院附屬十堰市太和醫院麻醉科，湖北十堰 442099

艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋異構體，可拮抗N-甲基-D-天冬氨酸受體，發揮麻醉和鎮痛作用，其藥理特性與氯胺酮類似。此外，艾司氯胺酮還能與阿片受體、單胺能受體、膽堿能受體、毒蕈堿受體和煙堿受體相互作用。艾司氯胺酮的效價高，起效快，代謝迅速，對患者的循環系統影響較小，在麻醉和鎮痛領域可發揮獨特優勢。本文對艾司氯胺酮與其他麻醉藥物聯合應用的研究進展進行綜述。

艾司氯胺酮；麻醉；鎮痛

艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋異構體，可拮抗N-甲基-D-天冬氨酸受體，發揮麻醉和鎮痛作用。艾司氯胺酮的麻醉和鎮痛效力是消旋體氯胺酮的2倍，是氯胺酮左旋異構體的4倍，鎮靜強度、鎮痛強度和運動興奮度均較高，不良反應較少[1]。艾司氯胺酮非競爭性抑制中樞神經系統N-甲基-D-天冬氨酸受體活性，大劑量時發揮麻醉和鎮痛雙效應，小劑量時僅產生鎮痛作用。艾司氯胺酮的給藥途徑包括注射法（靜脈注射、肌內注射）、鼻內給藥（鼻內滴注、鼻腔噴霧）、直腸給藥及口服等[2]。艾司氯胺酮主要經肝臟代謝，少量經尿液和膽汁代謝排出[3]。具有鎮靜和鎮痛效力強、起效時間短、消除速度快、不良反應小等特點，廣泛應用于各類臨床手術和門診檢查。本文對艾司氯胺酮與其他麻醉藥物聯合應用的研究進展進行綜述。

1 艾司氯胺酮在麻醉領域的聯合用藥

1.1 靜脈麻醉藥

1.1.1 丙泊酚 蔣其玲等[4]研究測定，艾司氯胺酮復合丙泊酚用于無痛人工流產手術的95%有效劑量（95% eED95）為0.385mg/kg，孕婦術中的血流動力學穩定，未發生呼吸抑制。在一項擇期無痛宮腔鏡檢查術的研究中，錢夏麗等[5]復合使用艾司氯胺酮0.5mg/kg和丙泊酚1mg/kg，相較于單純丙泊酚2.5mg/kg組，復合用藥組術后蘇醒時間縮短，術中丙泊酚追加量減少，術后疼痛評分明顯降低。Jonkman等[6]研究發現，艾司氯胺酮與丙泊酚復合用藥減少仰頭抬頦法暢通呼吸道的次數，這可能與艾司氯胺酮的擬交感活性增加呼吸頻率及復合用藥減輕丙泊酚的呼吸抑制有關。Eberl等[7]研究發現，低劑量艾司氯胺酮可減少接受內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）患者（美國麻醉醫師協會分級Ⅰ級和Ⅱ級）鎮靜所需丙泊酚用量，且不會影響患者的術后恢復時間，提示艾司氯胺酮復合丙泊酚可達到較為理想的深度鎮靜作用。萬幸等[8]研究發現，艾司氯胺酮復合丙泊酚可縮短接受無痛胃腸鏡檢查患者的麻醉起效時間，且患者的心率、血壓無明顯降低。Ebru等[9]研究認為，艾司氯胺酮具有交感興奮作用，可抵消丙泊酚對循環系統的抑制作用，患者的血壓降低程度較小。

周興等[10]研究發現，艾司氯胺酮聯合丙泊酚可用于小兒鎮靜，其可減輕丙泊酚注射痛，并減少小兒的術后躁動。上述結果與Gulec等[11]開展的研究結果一致。Tu等[12]研究顯示，艾司氯胺酮聯合丙泊酚可使老年手術患者的血流動力學更加穩定，改善手術炎癥反應和應激反應，患者術后的恢復時間短；在血流動力學不穩定的患者中，其麻醉效果更佳。

陳盛嵐等[13]比較單獨使用丙泊酚及再復合艾司氯胺酮在胃腸鏡檢查中的應用效果，結果發現，復合組患者的呼吸頻率、脈搏血氧飽和度、平均動脈壓和心率等均較高，提示丙泊酚聯合艾司氯胺酮在無痛胃腸鏡檢查中的應用效果和安全性較好，并推測其可能會降低術后認知功能障礙（）的發生率。POCD發生的機制包括神經炎癥和氧化應激，手術、創傷或感染后，患者的神經炎癥常加重。艾司氯胺酮對炎癥誘導的應激感受表型具有保護作用，丙泊酚和艾司氯胺酮的聯合使用可減少患者嗜睡、順行性遺忘及短期儲存容量下降等情況[14]。

1.1.2 咪達唑侖 楊子健等[15]給予髖關節置換術患者亞麻醉劑量的艾司氯胺酮和咪達唑侖，結果患者術后譫妄的發生率降低；研究指出，亞麻醉劑量的艾司氯胺酮復合咪達唑侖可減少譫妄的發生，推測其原因可能是二者的聯合使用降低了谷氨酸引起的HT22細胞凋亡和壞死。另一研究發現，術后譫妄患者血清中的多種代謝途徑發生改變，其中谷氨酸含量明顯升高[16]。區錦輝等[17]探討老年下肢骨折手術中艾司氯胺酮聯合咪達唑侖的麻醉效果，結果發現艾司氯胺酮的用量減少，惡心嘔吐、低血壓等不良反應的發生率減少，麻醉起效時間縮短，患者的認知功能得以改善。

1.1.3 苯磺酸瑞馬唑侖 王曉東等[18]研究發現，苯磺酸瑞馬唑侖復合艾司氯胺酮在ERCP中的麻醉可控性好，對血流動力學和呼吸參數無明顯影響，患者的蘇醒時間短，具有較高的臨床應用價值。另有研究證實，二者的復合應用可用于無痛結腸鏡檢查，可降低不良反應發生率，改善患者的認知功能[19]。

1.1.4 右美托咪定 在扁桃體切除術兒童患者中，陳麗君等[20]經鼻給藥右美托咪定復合艾司氯胺酮，結果發現給藥10、20、30min后，患兒的改良警覺/鎮靜評分更低，鎮靜起效時間更快，分離焦慮評分和面罩接受度評分更低，表明艾司氯胺酮可增強兒童右美托咪定經鼻給藥的鎮靜效果。Chow等[21]研究發現，75%的手術兒童存在術前焦慮，無視焦慮而強制性麻醉誘導可能造成術后行為不良或成年人格障礙，艾司氯胺酮復合右美托咪定可通過鎮靜作用減少術前焦慮的發生。

谷昆峰等[22]研究發現，艾司氯胺酮聯合右美托咪定對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的呼吸抑制更輕，血流動力學影響更小，可減少睡眠內鏡檢查過程中的干預次數。Chun等[23]研究認為，阿片類和苯二氮卓類藥物可導致俯臥位手術老年患者發生呼吸抑制，增加其麻醉管理風險；而艾司氯胺酮復合右美托咪定可保留自主呼吸，不抑制循環系統，適用于老年高齡心功能較差患者。陳家華等[24]研究發現，最低劑量艾司氯胺酮聯合右美托咪定不會影響全麻手術患者的復蘇時間和拔管時間，安全性高。

1.2 吸入麻醉藥七氟烷

在小兒吻合器包皮環切手術中，謝曉東等[25]采用艾司氯胺酮1mg/kg麻醉誘導復合3%七氟烷麻醉維持，結果發現患兒的睫毛反射時間、完全清醒時間均短，不良反應發生率低。艾司氯胺酮復合七氟烷可有效維持患兒血流動力學穩定，縮短蘇醒時間，減少不良反應發生，麻醉方案安全可行。

1.3 局部麻醉藥羅哌卡因

郭強等[26]在踝部骨折手術中，實施0.5%羅哌卡因3ml蛛網膜下腔麻醉復合0.15mg/kg艾司氯胺酮靜脈注射強化，結果發現，聯合用藥的鎮痛效力好，術后不良反應減少。李珂等[27]在上肢手術中研究發現，實施0.375%羅哌卡因20ml臂叢神經阻滯復合0.3mg/kg艾司氯胺酮靜脈注射強化可使麻醉起效時間縮短，且持續時間延長。相較于單獨使用羅哌卡因，復合艾司氯胺酮可增強鎮痛作用、延長麻醉持續時間，有助于術后恢復。

2 艾司氯胺酮在鎮痛領域的聯合用藥

2.1 舒芬太尼

邱鳳等[28]將擇期脊柱融合術患者分為對照組（S組，舒芬太尼2.0μg/kg）和實驗組（SE組，舒芬太尼1.5μg/kg聯合艾司氯胺酮1.0mg/kg），結果發現SE組患者術后24h視覺模擬評分明顯低于S組，術后48h內經靜脈患者自控鎮痛次數減少，術后48h惡心嘔吐發生率亦減少。研究證實，給予腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊高位結扎術患兒艾司氯胺酮復合舒芬太尼，其可有效維持患兒的血流動力學穩定，抑制蘇醒期躁動，減輕術后疼痛[29]。

2.2 布托啡諾

林貴文等[30]研究發現，艾司氯胺酮0.5mg/kg復合布托啡諾0.1mg/kg靜脈自控鎮痛可改善鎮痛，緩解產后短期抑郁情緒，改善泌乳功能。Kaur等[31]研究認為，艾司氯胺酮可增加釋放、重塑神經和突觸形成，改善抑郁狀態。Kheirabadi等[32]研究認為，艾司氯胺酮與布托啡諾的聯合使用可增強鎮痛效果，有利于減輕因交感神經興奮對泌乳素分泌的抑制作用，提高產后泌乳素水平，促進泌乳。

2.3 氫嗎啡酮

劉洋等[33]研究顯示，阻斷N-甲基-D-天冬氨酸受體可產生與阿片類藥物的協同作用，從而增強鎮痛，同時緩解疼痛帶來的不良情緒。艾司氯胺酮可抑制外源性傷害刺激所導致的中樞敏化，減少N-甲基-D-天冬氨酸受體介導的繼發性疼痛[34]。

3 艾司氯胺酮的不良反應與禁忌

相較于傳統氯胺酮，艾司氯胺酮的不良反應發生率更低，主要包括頭暈、惡心、注意力不集中和疲勞等。艾司氯胺酮依然具有分離麻醉特性，精神相關不良反應可能呈劑量依賴性增加。艾司氯胺酮可刺激交感神經、抑制性兒茶酚胺再攝取，導致心率加快、心輸出量增多、血壓增高、腦血流量增多，同時升高顱內壓和眼內壓。因此，高血壓、子癇、甲狀腺功能亢進、缺血性心臟病、精神疾病、癲癇、青光眼和腦血管意外史患者不建議使用該藥物。

4 小結與展望

在臨床應用中，艾司氯胺酮聯合其他麻醉藥物具有強化鎮靜鎮痛、改善呼吸抑制、穩定血流動力學、減少藥物用量、降低不良反應發生率、改善術后認知功能、改善應激、緩解焦慮、有效緩解抑郁情緒等多重作用。艾司氯胺酮在國外已應用多年，但國內的使用目前較為局限。在臨床麻醉中，亞麻醉劑量的艾司氯胺酮應用更加廣泛，其給藥方式多樣，起效迅速，代謝快，適應于各種類型手術。隨著臨床醫學研究的不斷發展，相信有關艾司氯胺酮與其他麻醉藥物聯合使用的臨床應用會有更多探索。

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（2022–12–20）

（2023–09–30）

R971

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.30.030

劉菊英，電子信箱：liu6119@163.com