神經內鏡血腫清除術治療高血壓腦出血的效果研究

蔣濤 唐海軍 唐其劉

腦出血是高血壓最嚴重的并發癥之一, 多發于50～70 歲年齡段人群, 高血壓通常導致大腦下部小動脈的病理變化, 這些病理變化的表現是小動脈管壁上發生玻璃樣或纖維變性以及局灶性缺血和壞死, 會削弱液體壁的強度, 局部擴張并形成微動脈瘤［1,2］。高血壓腦出血具有病情惡化度迅速、發病突然、病死率與致殘率高等特點, 目前臨床上對于出血量>30 ml 的高血壓腦出血患者主要采用手術方法進行救治, 隨著微創技術的發展, 神經內鏡血腫清除術逐漸應用于高血壓腦出血的治療［3］。本次研究為了分析神經內鏡血腫清除術治療高血壓腦出血患者的臨床效果, 選取本院2017～2021 年接收的60 例高血壓腦出血患者進行分組對比, 具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017～2021 年在本院接受治療的60 例高血壓腦出血患者作為觀察對象, 納入標準：①既往有明確高血壓病史；②基底節區出血, 出血量>30 ml；③行頭頸部CT 血管造影(CTA)檢查排除腦血管畸形、腦動脈瘤、腦腫瘤出血等病因；④患者家屬全部知情, 并與本院簽署知情同意書。排除標準：①惡性腫瘤；②凝血功能障礙［3］；③不配合或中途退出；④無法正常溝通。采用隨機數字表法將患者分為觀察組與對照組, 各30 例。觀察組患者男18 例, 女12 例；年齡50～78 歲, 平均年齡(69.00±7.14)歲；平均出血量48.7 ml。對照組患者男20例, 女10例；年齡50～76歲,平均年齡(68.00±7.34)歲；平均出血量47.6 ml。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統骨瓣開顱手術治療。對患者進行全身麻醉, 取一側額顳部弧形切口, 打開硬膜后,顯微鏡下分離外側裂, 再切開島葉, 清除血腫；如腦組織腫脹較明顯, 分離外側裂困難, 則選擇經顳上回或顳中回皮層進入血腫腔, 顯微鏡下逐步清除血腫。止血徹底后關顱, 根據術中腦腫脹情況決定是否去骨瓣減壓。

1.2.2 觀察組 采用神經內鏡血腫清除術治療。根據患者頭顱CT 定位血腫中心點作額部或顳部5 cm 長直切口或弧形切口, 顱骨鉆孔, 銑刀形成3 cm×3 cm 骨瓣。“十”字切開硬腦膜, 向四周牽開, 根據術前定位將自制工作通道置入血腫腔, 然后將神經內鏡導入工作通道內, 用小吸引器小心緩慢吸引顱內血腫, 避免損傷血腫周邊正常腦組織。若有新鮮出血, 吸引器吸住血管, 然后使用雙極或單極電凝止血。在血腫腔壁覆蓋明膠海綿, 然后放置引流管, 還納骨瓣。引流管保留約24 h。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 手術相關指標 主要包括手術時間、術中出血量、引流量、神志清醒時間、下床活動時間。

1.3.2 神經功能缺損情況 采用NIHSS 評定患者術后1、2、4 周的神經功能缺損情況, 分值范圍0～42 分,分數越低表示神經功能缺損越輕［4］。

1.3.3 并發癥發生情況 并發癥主要包括顱內感染、肺部感染、消化道出血、器官功能衰竭等。

1.3.4 手術效果 療效判定標準：顯效：患者神經功能障礙完全消失, 能夠生活自理, 無并發癥發生；有效：患者存在輕微神經功能障礙, 生活基本能自理, 輕微并發癥發生經過治療后已轉好；無效：患者病情無好轉現象, 并發癥嚴重［5］。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.3.5 生活質量 采用生活質量量表(SF-36)評定患者術前及術后4 周的生活質量, 包括身體功能、身體角色、活力、軀體疼痛、總健康狀況、社會功能、情緒角色、心理衛生8 個維度, 每個維度分值0～100 分,分數越高代表生活質量越令人滿意。本次研究選擇其中的身體功能、軀體疼痛、社會功能、心理衛生4 個維度展開評定。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差 (±s)表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 觀察組患者手術時間、神志清醒時間、下床活動時間均短于對照組, 術中出血量、引流量均少于對照組, 差異具有統計意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較( x-±s)

2.2 兩組患者NIHSS 評分比較 術前, 兩組NIHSS評分比較, 差異無統計學意義(P>0.05)；術后1、2、4 周,觀察組NIHSS 評分均低于對照組, 差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者NIHSS 評分比較( x-±s, 分)

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率6.67%低于對照組的26.67%, 差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況比較［n(%)］

2.4 兩組患者治療效果比較 觀察組治療總有效率93.33%明顯高于對照組的73.33%, 差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療效果比較［n(%)］

2.5 兩組患者生活質量比較 術前, 兩組身體功能、軀體疼痛、社會功能、心理衛生評分比較, 差異無統計學意義(P>0.05)；術后4 周, 觀察組身體功能、軀體疼痛、社會功能、心理衛生評分均高于對照組, 差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

3 討論

高血壓腦出血是高血壓的嚴重并發癥之一, 主要引起腦血管的大動脈、中動脈的破裂, 所以往往預后極差。高血壓腦出血最常見的部位是在基底節區的殼核、丘腦, 其次為腦葉出血、腦干和小腦［6］。高血壓腦出血發生時血腫周圍的腦組織受到不可逆性損傷,隨著損傷部位壓力逐漸升高, 血腫形成后的占位效應或血腫吸收分解釋放的自由基及神經毒性物質等將造成腦組織繼發性損傷。血腫壓迫及繼發性腦水腫被認為是導致患者不良預后的決定性因素, 因此, 早期清除顱內血腫, 阻止血腫繼發病理改變導致的腦組織損傷對改善患者預后具有至關重要的作用［7］。

手術是治療高血壓腦出血患者的首選治療方式,常用手術方式可分為骨瓣開顱手術、血腫穿刺引流術和神經內鏡下血腫清除術。其中骨瓣開顱手術為傳統手術方式, 由于其技術水平低, 資深外科醫生可以獨立完成手術, 但這種手術方法有以下缺點：手術切口大,對患者的顱骨和腦組織造成較大的損傷, 腦組織嚴重暴露和出血增加了感染的可能性；大多數患者年齡較大, 其基礎疾病多, 耐受開顱手術的能力較差［8,9］。因此, 傳統骨瓣開顱手術更加適用于情況緊急、腦疝形成、出血量大的患者及不具備神經內鏡技術的單位。血腫穿刺引流術由于其操作簡單, 可在局部麻醉下完成, 適用于體弱老年患者或重癥患者, 基層醫院應用較多, 但為非可視化盲穿操作, 不能一次清除血腫, 術后還需注射溶栓藥物, 再出血風險較高。神經內鏡下血腫清除術具有多種優點［10-12］：①該手術采用小切口,術中出血少, 手術時間短, 利于術后恢復；②由于神經內窺鏡具有鏡體窄而長、深度照明好、多角度觀察等優點, 可進入血腫深處直接觀察, 消除顯微鏡死角, 全景化顯露術野, 避免血腫殘留；③內鏡手術局限在血腫腔內, 減少手術操作所致的活動性出血, 對于活動性出血可用吸引器吸住血管, 使用單極電凝或雙極電凝點狀止血, 從而降低術中術后再次出血；④操作者可以有效避免腦功能區, 同時避免過度牽拉和損傷皮質和白質纖維束, 提高了手術的安全性。手術對減輕腦水腫有很好的效果, 因此可以有效促進神經元功能的恢復, 從而防止繼發性腦損傷；⑤清除血腫后回納骨瓣, 可以保持患者頭顱的初始形狀, 不需要二次手術修補顱骨缺損, 能減輕患者的痛苦。

本次研究報告中, 觀察組經內鏡血腫清除術治療,與對照組傳統骨瓣開顱手術的效果相比, 結果顯示：觀察組患者手術時間、神志清醒時間、下床活動時間均短于對照組, 術中出血量、引流量均少于對照組, 差異具有統計意義(P<0.05)。術后1、2、4 周, 觀察組NIHSS評分均低于對照組, 差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組并發癥發生率低于對照組, 差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組治療總有效率明顯高于對照組, 差異有統計學意義(P<0.05)。術后4 周, 觀察組身體功能、軀體疼痛、社會功能、心理衛生評分均高于對照組, 差異有統計學意義(P<0.05)。由此說明神經內鏡血腫清除術治療高血壓腦出血效果明顯。需要注意的是,對于已經發生腦疝、血腫周圍腦水腫嚴重的患者, 在內鏡血腫清除術中應盡可能減少對腦組織的牽扯, 如果手術期間發生活動性出血應準確有效止血；可應用紗布、明膠海綿, 止血時應盡可能避免電凝止血, 以避免電凝正常腦組織或意外吸入。

綜上所述, 神經內鏡血腫清除術治療高血壓腦出血可以降低手術風險, 改善神經功能, 提高治療效果,預后較好, 值得臨床推廣。