疾病診斷相關分組精益管理結合病案質控系統對病案編碼及質量的影響

李璐璐，金崇輝，李菊紅

浙江省臺州醫院 （浙江臺州 318050）

醫院病案是反映醫療行為過程的重要資料，是醫療付費與保險、臨床科研、醫院績效考核等的主要依據。病案首頁是病案最核心的部分，其數據準確性直接影響疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRG）付費的實施。既往研究表明，大部分醫院病案首頁資料存在漏填、錯填、填寫不規范等問題，導致病案信息失真[1-3]。隨著DRG 付費模式在全國范圍的推廣，病案首頁主要診斷的選擇與編碼成為醫院病案質控管理工作的重點[4]。精益管理是一種新型管理理念，其遵循精細化思路，在工作中完善各項薄弱環節，從而提高管理質量[5]。醫院信息化管理是目前醫院發展的新趨勢，以病案質控系統為基礎的病案質控管理已開始在醫院實施，借助病案質控系統可及時排查病案資料的不足與缺陷，提升病案首頁質量[6]。本研究探討DRG 精益管理結合病案質控對病案編碼與病案質量的影響，為改善醫院病案質控工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2022 年1 月起實施DRG 精益管理結合病案質控系統的質控措施，從醫院信息系統（hospital information system，HIS）中選取質控實施前（2021 年1—12 月）病案號尾號為3、5、8 的病案13 256 例，將其中涉及手術的病案7 214 例設為對照組；選取質控實施后（2022 年1—12 月）病案號尾號為3、5、8 的住院病案17 331 例，將其中涉及手術的病案8 523 例設為觀察組。

1.2 方法

（1）建立病案編碼管理質控小組：由3 名國際疾病分類（international classification of diseases，ICD）編碼質控員、2 名質控聯絡員、1 名院級質控員組成，每月對住院病案首頁開展質控工作。（2）建立精益管理工作流程：基于《DRG/DIP病種（組）精益運營管理實操手冊》[7]中病案首頁與醫保結算清單相關內容進行深度解讀，對臨床醫師進行病案編碼培訓；ICD 編碼質控員負責全面核查病案編碼有無漏填、錯填等情況，確保手術與診斷一致；質控聯絡員負責將病案錯漏問題反饋給臨床醫師，就疑難病案問題與臨床醫師溝通，督促及時整改；質控小組每周對病案進行抽查，重點審查病案首頁內容與編碼情況，對病案的形成、運行過程進行嚴格監控；對病案質控中經常出現的問題進行分類，分析其原因，制訂改進方案，以實現管理最優化。（3）采用電子化管理：結合病案質控系統，在電子病歷管理系統中設置科室模板，病案書寫、修改專用編輯器等，設置必填項、在線提醒等多項功能；醫師提交的病案會在系統中形成電子病案，質控小組及時進行檢查，如質控未通過，則進行反饋和修改。

1.3 評價標準

（1）病案基本信息與編碼情況：根據《衛生部關于修訂住院病案首頁的通知》[8]中關于病案填寫的要求，檢查病案首頁基本信息填寫及主要診斷編碼、主要手術編碼的錯漏情況，計算錯誤率。比較質控前后病案基本信息情況、病案編碼錯誤率。（2）病案管理優良率：采用自制病案質控調查表評估病案質量，調查表按照《衛生部關于修訂住院病案首頁的通知》[8]和《病歷書寫基本規范》[9]編制，包括病案書寫、重要檢查記錄、診療行為記錄、歸檔時間4 個方面，共20 個項目，總分為100 分，≥90 分為優，80～89 分為良，70～79 分為一般，＜70 分為差。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0 統計軟件進行數據分析。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病案首頁基本信息錯誤情況

觀察組基本信息錯誤率、住院過程信息錯誤率、診療信息錯誤率、費用信息錯誤率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 質控前后兩組病案首頁基本信息錯誤情況[例（%）]

2.2 主要診斷編碼錯誤情況

觀察組ICD 中合并編碼未合并、疾病編碼未明確到具體部位、以附加編碼為主要診斷編碼、以腫瘤形態學編碼為主要診斷編碼的錯誤率均小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組主要診斷編碼錯誤情況[例（%）]

2.3 主要手術編碼錯誤情況

對照組13 256份病案中設計手術的病案7 214例，觀察組17 331 份病案中涉及手術的病案8 523 例，觀察組主要手術編碼錯誤率（4.06%）低于對照組（14.90%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 質控前后兩組主要手術編碼錯誤情況[例（%）]

2.4 病案管理優良率

觀察組病案管理優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 質控前后兩組病案管理優良率比較

3 討論

病案編碼是病案管理的重要內容。隨著DRG付費模式在各醫院的推廣實施，病案首頁中疾病與手術操作編碼作為DRG 付費入組的依據，其出現錯誤不僅影響病案質控，還關系到醫院的經營發展[10]。因此，提高病案編碼準確性與病案質量變得越來越重要。本研究結果顯示，對照組主要診斷編碼錯誤率為16.91%，主要錯誤類型包括ICD中合并編碼未合并（5.34%）、疾病編碼未明確到具體部位（4.02%）、以附加編碼為主要診斷編碼（3.82%）、以腫瘤形態學編碼為主要診斷編碼（3.73%）；主要手術編碼錯誤類型包括主要手術選擇錯誤（5.92%）、合并編碼未合并（5.02%）、編碼與手術不匹配（3.96%）。其表明病案首頁編碼錯誤的問題仍較為突出，主要與編碼人員ICD 知識欠缺、管理質控流程不完善等因素有關[11-12]。

本研究結果顯示，通過改進質控措施、實施DRG 精益管理，同時應用病案質控系統后，患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息分別從質控前的15.02%、13.04%、16.06%、8.49%降至5.99%、5.03%、6.95%、1.36%，主要診斷編碼錯誤率從質控前的16.91%降至6.48%，主要手術編碼錯誤率從質控前的14.90%降至4.06%，而病案管理優良率從質控前的83.57%提高至96.05%，證明DRG 精益管理結合病案質控系統可提升病案編碼的正確性及病案質量。精益管理是通過人的行為改變操作流程，從而提升管理水平[13]。已有研究報道，精益管理在醫院案質控工作中應用價值較高，病案的形成、審核、運行、終末環節都可運用精益化管理，實現全面精益化管理，提高病案管理工作效率、服務質量與滿意度[14-17]。本研究通過成立專門質控小組、完善工作流程、改善質控措施，跟進、監督病案形成的各流程，從而提升病案填寫的準確性。病案質控系統可從數據源頭對病案的填寫進行實時管控，有效提高病案審核效率[18-19]；同時為編碼質控人員與臨床醫師溝通搭建了橋梁，質控人員可將存在問題的病案及時反饋給臨床醫師，雙方相互學習、交流，共同促進病案數據質量的改進[20-21]。從本研究結果看，DRG 精益管理結合病案質控系統具有積極的應用效果，但仍存在一定問題，為更高效地提升病案質量，未來還需從以下方面改進質控措施。（1）完善電子病歷填寫提示及輔助系統功能：通過采用示例、分類、相關說明等多種指引方式，使醫師在線填寫電子病歷時進行正確的選擇；同時，質控工作人員還可根據常見錯誤問題，對病案首頁關聯信息進行邏輯關聯與引導，最大程度減少信息錯誤，逐步實現在線質量控制零缺陷目標。（2）改進編碼質控方式：雖然對臨床醫師進行培訓可提升其ICD 編碼準確性，但鑒于ICD 編碼分類術語與臨床術語的差異，編碼準確性仍難以保障，因此編碼的審核與糾錯應成為質控人員的工作重點，才能更有效保障病案首頁質量，這需要在現有電子病案首頁的基礎上增加疾病診斷、手術操作、ICD 編碼之間的分類信息銜接，將編碼質控人員的工作職能由“編碼”轉變為“信息審核”，并通過后臺實現整體、分類抽查，從而提高監管效率[22]。

綜上所述，DRG 精益管理結合病案質控系統能有效降低病案編碼錯誤率，提高病案管理質量。未來將通過完善電子病歷填寫與輔助系統功能、改進編碼質控方式，進一步提高病案質量。