改良交叉沖洗單孔引流手術(shù)在慢性硬膜下血腫患者中的治療效果

丁華民（通信作者），占翔，曾慧

江西省樂安縣人民醫(yī)院 （江西撫州 344300）

慢性硬膜下血腫（chronic subdural haematoma，CSDH）屬于常見老年顱內(nèi)血腫，由硬膜腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的包膜血腫引發(fā)，發(fā)病時一般無明顯癥狀，頭部外傷后3 周以上才開始出現(xiàn)意識模糊、頭暈頭痛、惡心嘔吐及精神行為異常等臨床癥狀，嚴(yán)重者甚至死亡[1]。目前，臨床主要采用單孔引流手術(shù)治療CSDH 患者，但常規(guī)的單孔引流手術(shù)時間較長，血腫清除不徹底，對患者腦組織損傷較大，不利于神經(jīng)功能恢復(fù)，無法保障患者后期療效，且極易導(dǎo)致術(shù)后張力性氣顱、顱內(nèi)血腫、腦損傷等并發(fā)癥[2]。因此，臨床出現(xiàn)了能顯著提高沖洗引流效果的新型改良版交叉沖洗單孔引流手術(shù)，但其治療CSDH患者的具體效果還未明確[3]。基于此，本研究分析CSDH 患者行改良交叉沖洗單孔引流手術(shù)治療的效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2022年1月我院收治的63例CSDH 患者為研究對象，按照入院先后分為對照組（31 例）和試驗(yàn)組（32 例）。對照組男19 例，女12 例；年齡45～90 歲，平均（65.23±7.23）歲；影像學(xué)表現(xiàn)：低密度影8 例，中密度影8 例，高密度影15 例；單側(cè)血腫11 例，雙側(cè)血腫20 例；血腫量30～86 ml，平均（70.11±15.24）ml。試驗(yàn)組男18 例，女性14 例；年齡46～91 歲，平均（65.37±7.53）歲；影像學(xué)表現(xiàn)：低密度影20 例，中密度影5 例，高密度影6 例；單側(cè)血腫19 例，雙側(cè)血腫12 例；血腫量32～87 ml，平均（70.32±15.64）ml。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國神經(jīng)外科指南（共識）的整體評價》[4]中CSDH 癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；無手術(shù)禁忌證；無凝血障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腎、肺等重要臟器功能障礙；伴有血液系統(tǒng)疾病；合并顱內(nèi)腫瘤；合并顱內(nèi)血管畸形。

1.2 方法

兩 組 術(shù) 前 均 行 頭 顱CT（Philips， 型 號：Brilliance CT40）、MRI（Philips，型號：1.5 ND）檢查，CT 檢查結(jié)果顯示，患者腦室系統(tǒng)均有不同程度的受壓、位移，部分病例中線位移，單側(cè)血腫30 例（中線結(jié)構(gòu)位移21 例），雙側(cè)血腫32 例。影像學(xué)表現(xiàn)為局部腦組織受壓、中線移位，占位效應(yīng)明顯的顱骨內(nèi)板下方新月形中密度或低密度混雜影，梗死區(qū)表現(xiàn)為低密度影，血腫在MRI 影像上表現(xiàn)為混雜信號影。對于無法確診的患者，MRI 檢查可清晰反映血腫位置、腦組織受壓情況及血腫量等。

對照組予以單純單孔引流術(shù)治療。患者局部麻醉或全身麻醉，取仰臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，消毒、鋪巾后，將標(biāo)記點(diǎn)定位在血腫最厚層面的中心，并切開頭皮，使用麻花鉆（蘇州冠鉆精密工具有限公司，規(guī)格：62 mm）鉆取直徑為1.0 cm 的骨孔，采用電凝燒灼硬腦膜，并使用尖刀以“十”字形切開，控制暗褐色液體的流出速度，液體流出后，將引流管置于不超過血腫腔半徑的深度處，待引流管（廣州市凌捷醫(yī)療器械有限公司，型號：8 號）內(nèi)血流穩(wěn)定后，使用0.9%氯化鈉注射液反復(fù)置換血腫液，并在血腫液變清亮后接無菌引流袋，使用明膠海綿填塞骨孔，最后止血、縫合頭皮。術(shù)后給予患者常規(guī)抗生素預(yù)防感染，術(shù)后4 d 復(fù)查頭顱CT，并拔除引流管。

試驗(yàn)組采用改良交叉沖洗單孔引流手術(shù)治療。患者局部麻醉或全身麻醉，取仰臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，消毒、鋪巾后，在血腫最厚層面中心定位標(biāo)記點(diǎn)處的后1/3 處進(jìn)行穿刺點(diǎn)定位，位于最高位。頭皮切口直徑約3 cm，使用麻花鉆（廠家規(guī)格同上）鉆取直徑為1.0 cm 的骨孔，采用電凝燒灼硬腦膜，并使用尖刀以“十”字形切開，控制暗褐色液體流出的速度，待液體流出后，在血腫腔額部高位處放置1 根硅膠引流管，在頂枕部低位處同樣放置1 根硅膠引流管（廠家型號同上），將35.0 ℃的0.9%氯化鈉注射液緩慢注入低位引流管，高位引流管采用與低位引流管注水同樣的速度吸入同量0.9%氯化鈉注射液，變換2 根引流管的注水和吸水順序，并適當(dāng)調(diào)整引流管深度，反復(fù)置換交叉沖洗，待引流液清亮后關(guān)閉引流管，使用明膠海綿填塞骨孔；先縫合肌層和帽狀腱膜，0.9%氯化鈉注射液沖洗需通過低位引流管，硬膜下積氣通過高位引流管排出，關(guān)閉引流管，拔除低位引流管，進(jìn)行頭皮縫合，留置高位引流管，并接入一次性無菌引流裝置。術(shù)后采用抗生素48 h 預(yù)防感染，術(shù)后4 d 行頭顱CT 復(fù)查，隨后拔除引流管。

術(shù)后兩組均隨訪3 個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床療效：根據(jù)《中國神經(jīng)外科指南（共識）》[4]中標(biāo)準(zhǔn)判定療效，頭顱CT 檢查結(jié)果血腫消失，臨床癥狀及體征消失，恢復(fù)正常生活和工作，為治愈；頭顱CT 檢查結(jié)果血腫消失，臨床癥狀有所改善，但神經(jīng)功能障礙仍未恢復(fù)，生活能夠自理，并能進(jìn)行簡單的工作，但喪失部分勞動能力，為好轉(zhuǎn)；頭顱CT 檢查結(jié)果血腫未完全消失，臨床癥狀及體征未改善，喪失生活自理能力，為未愈。（2）術(shù)后引流量、硬膜下積液量及神經(jīng)功能缺損程度評分量表（China stroke scale，CSS）[5]、Barthel 指 數(shù)（Barthel inder， BI）[6]：術(shù)后第1 d 記錄兩組引流量、硬膜下積液量；術(shù)前、術(shù)后3 個月采用中國腦卒中患者臨床CSS 評分評分評估患者神經(jīng)功能，總分45 分，評分越低表明神經(jīng)功能缺損程度越輕；采用BI 評分評估患者日常生活能力，總分100 分，評分越低表明日常生活能力越差。（3）炎癥因子：術(shù)前、術(shù)后3 個月采集兩組空腹靜脈血5 ml，以1 500 r/min離心15 min，并取上清液，制備血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法對血清白細(xì)胞介素-6（interleukin 6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、超敏C 反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、IL-1 水平進(jìn)行測定，檢測試劑盒均來自武漢賽培生物有限公司。（4）并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率：術(shù)后3 個月，記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括顱內(nèi)積氣、硬膜下新發(fā)出血、顱內(nèi)感染等；根據(jù)術(shù)后3 個月頭顱CT 和MRI 影像學(xué)檢查結(jié)果，對患者硬膜下血腫消失情況及復(fù)發(fā)情況進(jìn)行評定，其中復(fù)發(fā)評定標(biāo)準(zhǔn)為：患者再次出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高相關(guān)癥狀或精神癥狀等情況，殘留血腫體積增大或手術(shù)側(cè)硬膜下出血等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組臨床好轉(zhuǎn)率、臨床未愈率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組臨床治愈率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組術(shù)后引流量、硬膜下積液量及CSS 評分、BI 評分比較

術(shù)前兩組CSS 評分、BI 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第1 天試驗(yàn)組引流量多于對照組，硬膜下積液量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 個月兩組CSS 評分低于術(shù)前，且試驗(yàn)組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 個月兩組BI 評分升高，且試驗(yàn)組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后引流量、硬膜下積液量及CSS 評分、BI 評分比較（±s）

表2 兩組術(shù)后引流量、硬膜下積液量及CSS 評分、BI 評分比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；CSS 為中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表；BI 為Barthel 指數(shù)

CSS 評分（分）術(shù)前 術(shù)后3 個月對照組 31 129.47±22.64 49.72±11.64 33.23±2.63 20.91±3.12a試驗(yàn)組 32 149.17±20.63 38.29±11.47 33.26±2.59 13.28±2.63a t 3.612 3.926 0.046 10.508 P 0.001 ＜0.001 0.964 ＜0.001組別 例數(shù) BI 評分（分）術(shù)前 術(shù)后3 個月對照組 31 58.46±6.38 77.33±7.74a試驗(yàn)組 32 59.31±6.33 91.46±8.64a t 0.531 6.830 P 0.597 ＜0.001組別 例數(shù)術(shù)后引流量（ml）術(shù)后第1 天硬膜下積液量（ml）術(shù)后第1 天

2.3 兩組炎癥因子比較

術(shù)前兩組血清IL-6、TNF-α、hs-CRP、IL-1 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個月兩組血清IL-6、TNF-α、hs-CRP、IL-1 水平低于術(shù)前，且試驗(yàn)組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎癥因子比較（±s）

表3 兩組炎癥因子比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；IL-6 為白細(xì)胞介素- 6；TNF-α 為腫瘤壞死因子-α；hs-CRP 為超敏C 反應(yīng)蛋白；IL-1為白細(xì)胞介素-1

組別 例數(shù) IL-6（ng/L） TNF-α（ng/L）術(shù)前 術(shù)后3 個月 術(shù)前 術(shù)后3 個月對照組 31 89.52±5.32 69.56±5.25a 59.44±6.29 42.12±4.96a試驗(yàn)組 32 89.58±5.29 58.42±5.26a 59.37±6.53 31.21±3.98a t 0.045 8.412 0.043 9.645 P 0.964 ＜0.001 0.966 ＜0.001組別 例數(shù) hs-CRP（mg/L） IL-1（ng/L）術(shù)前 術(shù)后3 個月 術(shù)前 術(shù)后3 個月對照組 31 19.78±5.68 13.59±3.29a 98.43±8.51 77.57±6.34a試驗(yàn)組 32 19.74±5.53 9.94±1.18a 98.49±8.37 65.51±6.47a t 0.028 5.898 0.028 7.470 P 0.977 ＜0.001 0.976 ＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后3 個月，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較

3 討論

CSDH 是指因受到外傷或其他原因?qū)е嘛B內(nèi)出血并在硬腦膜腔下形成血腫，血腫體積不斷增大，擠壓腦室和腦干部位，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損，引發(fā)患者顱內(nèi)壓增高，造成精神障礙，從而產(chǎn)生局源性腦癥狀的一種高發(fā)病率疾病。該病多發(fā)于患者額顳頂部半球凸面，可造成80～100 ml 的血腫量[7]。隨著臨床影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，顱內(nèi)CT 掃描被廣泛應(yīng)用于CSDH 患者[8]。臨床研究表明，CSDH 患者術(shù)后硬膜下血腫復(fù)發(fā)與CT 和MRI 的影像學(xué)表現(xiàn)有關(guān)，雙側(cè)血腫、CT 非低密度影患者的血腫復(fù)發(fā)率高于單側(cè)血腫、CT 低密度患者的血腫復(fù)發(fā)率[9]。此外，與常規(guī)單孔引流術(shù)相比，改良交叉沖洗單孔引流手術(shù)沖洗置換更徹底、手術(shù)時間更短[10]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 個月試驗(yàn)組治愈率、BI 評分高于對照組；CSS 評分、并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率低于對照組；術(shù)后第1 天，試驗(yàn)組引流量多于對照組。表明改良交叉沖洗單孔引流手術(shù)可提高CSDH 患者臨床療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，這與任瑞明等[11]的研究結(jié)果一致。其原因?yàn)椋诟牧冀徊鏇_洗單孔引流手術(shù)過程中，使用0.9%氯化鈉注射液緩慢注入，可有效避免顱內(nèi)壓力的急劇變化，且沖洗血腫腔在密閉的環(huán)境下進(jìn)行，可避免血腫腔內(nèi)進(jìn)入空氣，降低術(shù)后感染風(fēng)險；術(shù)中使用2 根引流管反復(fù)置換交叉沖洗，能徹底清除血腫，有效提升臨床治愈率、降低復(fù)發(fā)率；術(shù)中更易打開血腫壁，使硬膜下腔與血腫腔相通，降低血腫腔積液風(fēng)險[12]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 個月試驗(yàn)組血清IL-6、TNF-α、hs-CRP、IL-1 水平低于對照組，表明改良交叉沖洗單孔引流手術(shù)可降低CSDH 患者的炎癥反應(yīng)，這與張波等[13]的研究結(jié)果相似。其原因?yàn)椋錓L-6、TNF-α、hs-CRP、IL-1 均屬炎癥因子，當(dāng)CSDH 患者發(fā)病時，其水平會異常升高；改良交叉沖洗單孔引流手術(shù)可更徹底地清除血腫液，降低殘留血腫液中炎癥因子水平，促進(jìn)血腫吸收，加快新生血管生成，利于病情改善。

綜上所述，CSDH 患者行改良交叉沖洗單孔引流手術(shù)治療的一次性血腫清除率較高，可提高臨床治愈率，降低炎癥反應(yīng)，減少并發(fā)癥，降低復(fù)發(fā)率。但本研究亦存在不足，樣本量較少，可能存在個體差異，未來需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更深入的研究。