從“風動神搖”探討不寐辨證論治思路

韓卓君,史大卓,錢來軍,李嘉茜,王培利

不寐又稱“不瞑”或“不得眠”,現代醫學命名為“失眠”或“睡眠障礙”,表現為睡眠深度和/或時間異常,主要包括入睡困難,寐而不酣或醒后不能再次入睡,甚則徹夜不眠[1]。研究顯示,2014年我國成人居民失眠率超過36.2%,且呈逐年上升趨勢,國人睡眠狀況兩極分化趨勢逐漸顯現[2]。長期失眠導致頭暈、乏力、精神活動效率下降甚至誘發青少年心理問題,已成為影響大眾生活質量的重要因素之一[3]。中醫學對不寐的病因病機有特殊的理解,且治法多、療效顯著、不良反應少,能夠體現中醫特色與優勢[4]。本研究將從“風動神搖”理論,即“心肝同治”角度探討不寐的辨證論治思路,為臨床提供參考。

1 不寐證“風動神搖”的病機

1.1 風動神搖的淵源

《素問·風論》篇提出:“風中五臟六腑之俞,亦為臟府之風”,有腎、肝、脾、心、肺五臟風;《素問·至真要大論》云:“諸暴強直,皆屬于風”;“諸風掉眩,皆屬于肝”,首次提出“內風”的概念,成為后世肝風內動理論形成的理論淵源。清代葉天士首次提出“陽化內風”學說,即身中陽氣變動,則內風動越,而精血虧少,肝腎陰虛,水不涵木是陽化內風根源所在,辨證應尤其重視中風病位在肝和風邪內生的核心病機[5]。史大卓教授認為“風動神搖”理論是對內風學說的完善,肝木內寄相火,而心主神治,故肝風動則心神搖,心神搖則臥不安。肝陽偏亢,陰不制陽,化火生風,上擾心神;或因情志不遂,肝氣郁結,郁而化火,擾動心神等,都可使心神不寧而致不寐;肝腎陰虧,虛陽上浮,水火不濟,亦可致寐差不安[6]。

1.2 風動神搖與不寐證的基本病機

“風動”指肝風內動,即肝風不因外感風邪而動,多由肝之精血虧虛,血不養筋,陰不制陽,肝陽上亢所致,臨床可分為肝陽化風、熱極生風、陰虛風動、血虛風動四型。《素問·至真要大論》云:“諸風掉眩,皆屬于肝”。《臨證指南醫案·肝風》:“倘精液有虧,肝陰不足,血燥生熱,熱則風陽上升,竅絡阻塞,頭目不清,眩暈跌仆,甚則瘈疭痙厥矣”。均提出肝風內動以眩暈、肢體抽搐、震顫為主要臨床表現。“神搖”指心神動搖,即心神不寧,以不寐、心悸、善驚恐為主要癥狀。通常,若病人情志不暢,平素性急易怒,肝失疏泄則肝氣郁結,日久氣郁化火,肝火灼傷肝陰,陰虛則火旺,一方面肝火亢盛可直接引動肝風,另一方面陽亢無制,加重陰虛,亦可導致肝風妄動。《景岳全書·不寐》曰:“蓋寐本乎陰,神其主也;神安則寐,神不安則不寐”,睡眠由神所主,神安則能正常入睡。《靈樞·本神》曰:“肝藏血,血攝魂”,若肝陰血不足,肝風內動則血不舍魂,魂繞不安,擾亂神明。宋代許叔微《普濟本事方》謂:“平人肝不受邪,故臥則魂歸于肝……今肝有邪,魂不得歸,是以臥則魂揚若離體也”。心為五臟六腑之大主,心神斂藏為夢產生的前提,魂擾不安為其產生的關鍵,心神受邪則神魂發越,不得安定斂藏,表現為難以入睡,或寐而多夢,眠淺易醒。綜上,故“風動神搖”理論應運而生[7]。

1.3 風動神搖,從肝治心

本研究中“心神”皆為狹義的“神”,即神志,指人的精神意識和思維活動。所謂“風動神搖”,專指心肝同病,其根本在于肝之陰血虧虛,陰不制陽,故治療應以滋陰息風,柔肝安神為大法。《歸硯錄》云:“火非木不生,必循木以繼之”,心肝互相協調則肝有所藏,進而脈道充盈,氣血運行通暢,臟腑組織營養充足,以濡養心神,以助睡眠。反之,心肝協同功能失調,肝失疏泄,則氣機運行不暢,肝陰不足則肝陽上亢,甚至化風,母病及子,導致心血失養,心神不寧,故見不寐。正如《血證論》曰:“肝屬木,木氣沖和條達,不致遏郁則心脈得暢”。另有《明醫雜著·醫論》謂:“凡心臟得病,必先調其肝腎二臟……此心病先求于肝,清其源也”,故史大卓教授倡導“心病宜治肝”,在治療不寐證時勿忘滋陰柔肝息風。

2 從肝論治不寐證的理論依據

2.1 心與肝生理相合

心與肝在生理上相互聯系,主要包括4個方面。其一,心經與肝經在經絡上相互配屬,《靈樞·經別》曰:“足少陽之正,繞髀入毛際,合于厥陰……上貫心”,即膽經經別匯合于肝經,其分支循胸脅入里,散行于肝并向上貫穿心系;其二,心與肝在五行中為母子關系,“木生火”,肝生心;其三,心與肝生理功能相互貫通。《素問·痿論》曰:“心主身之血脈”,心臟是血液循環的原動力,發揮營養和滋潤作用。肝主疏泄,疏通氣機,保證臟腑功能協調,直接影響人體氣血運行、津血輸布、情志變化及脾胃運化功能;《素問·五藏生成》曰:“人臥血歸于肝,靜則血歸于諸經”,肝亦主藏血,具有儲藏血液、調節血量、防止出血功能。心主血脈功能正常,則脈道通利;肝之疏泄功能正常,則氣機調暢,血行無阻。其四,心與肝協同影響人體精神活動。心藏神,肝舍魂,《素問·靈蘭秘典論》云:“心者,君主之官。神明出焉”,“肝者,將軍之官,謀慮出焉”。《靈樞·本神》云:“隨神往來者謂之魂”,均體現了心與肝對人體情志活動的協同作用。因此,心、肝兩臟在生理上密切相關,共同維持血液正常運行、調節情志,相輔相成,不可分割。

2.2 心與肝病理相關

心肝同病主要表現為母子同病。肝為心之母,心為肝之子。肝主疏泄,肝臟陰血充盈是維持五臟正常生理功能的基礎,心主血脈的生理功能依賴于肝血充足、疏泄正常,正如《明醫雜著·醫論》云:“肝氣通則心氣和,肝氣滯則心氣乏”。肝臟體陰而用陽,肝主藏血功能失職,肝陰陽失衡,肝陰不足,肝陽過亢,甚則化風,肝風內動,擾亂神明,故見不寐,以上為“母病及子”。此外,心氣不足,則血行無力,肝血乏源,血虛則風動,亦擾亂心神,導致不寐之證,即“子病及母”。故神藏于心,心靜則神清;魂隨乎神,神昏則魂蕩,解釋了神與魂在不寐中相互作用、相互影響的病機[8]。此外,五臟之間相互聯系,心、肝二臟同病,亦連及脾胃、腎,皆可循經擾動心神,成為不寐證的潛在病機。

3 辨證治療思路

3.1 滋陰柔肝,養心安神

以肝之陰血不足為主者,稱為肝不藏神型不寐,病人多表現為入睡夢多,情志抑郁,伴眩暈,頭痛綿綿,視蒙夜盲,手腳麻木、震顫,舌紅少津,脈弦細或弦數[9]。虛證治療應以滋養肝之陰血為主,方以酸棗仁湯合天麻鉤藤飲加減。《金匱要略》曰:“虛勞,虛煩不得眠,酸棗仁湯主之”,此方養血柔肝,以助寧心安神;天麻鉤藤飲則具有平肝息風、補益肝腎之功效,以助息風降逆、鎮靜安神。陰虛明顯者,可酌加黃柏、生地、地骨皮等滋陰清熱;血虛明顯者,可加當歸、白芍、阿膠等養血補虛。

3.2 清肝瀉火,寧心安神

以心肝火旺,心神不寧為主者,稱為心不藏神型不寐,心為陽中之陽,肝木生心火,病人多表現為入睡困難,甚則徹夜不眠,伴心中煩熱,急躁易怒,口舌糜爛疼痛,口渴,舌紅,脈數[9]。故實證治療應以清肝瀉火為主,方以龍膽瀉肝湯合天王補心丹加減,其中,龍膽瀉肝湯能夠清瀉肝經實火,引火下行,以清熱息風;天王補心丹則清心除煩,育養心神,以安神助眠。對于心火過亢,心火上炎或下移小腸者,可加黃連、珍珠母、磁石等清心瀉火,加燈芯草等清熱利尿之品以引火下行。

3.3 平肝息風,潛陽安神

肝陽上亢多由肝腎陰虛,陰不涵陽,以致肝陽升動太過;或因郁怒焦慮,氣郁化火,耗傷陰血,陰不制陽而成。若肝陽不得平息,橫竄經絡則化風,上揚頭目,病人常表現為頭目脹痛,煩躁不得眠,多夢易醒,甚則眩暈欲仆,語言謇澀,頭身動搖,肢體麻木,舌紅,脈弦數有力。治療應以平肝息風、重鎮潛陽為主,予鎮肝熄風湯合杞菊地黃丸加減,其中,鎮肝熄風湯出自《醫學衷中參西錄》,全方重用赭石、龍骨、牡蠣等潛鎮諸藥,配伍龜板、牛膝、玄參等滋陰、疏肝之品,標本兼治,以助平息肝風;杞菊地黃丸功專滋養肝腎,以助潛陽。對于肝陽化風,直中經絡,出現猝然昏仆、口眼歪斜、四肢抽搐者,可酌加羚羊角、鉤藤等清熱平肝熄風之品,并配合針刺水溝、內關、合谷等穴位以開竅醒神。

3.4 現代藥理研究

現代研究表明,在高級神經活動中,5-羥色胺的變化能夠反映中樞活動狀態,并影響人的情緒活動[10]。肝臟作為人體物質代謝的中心,其疏泄功能受到高級神經活動的影響,并通過交感神經系統影響心血管微循環功能,符合心主血,肝主藏血,調節血量的生理功能,證實了心與肝的相關性[11]。研究顯示,隨著睡眠剝奪時間的延長,小鼠肝臟組織中超氧化物歧化酶活性下降,丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移水平顯著增高,蘇木精-伊紅染色可見肝細胞腫脹、肝小葉結構破壞,導致小鼠肝臟形態和功能受損,這一研究反映了肝臟確實與睡眠相關,肝臟功能與睡眠狀況相互影響[12]。另有中藥藥理研究證實,滋陰息風方藥,如天麻、鉤藤、菟絲子等,內含多種氨基酸、還原酶和微量元素, 具有營養神經,改善精神狀態作用,能夠調節自主神經功能,促進多巴胺分泌,通過神經代謝通路在一定程度上輔助睡眠[13]。

4 小 結

歷代醫家均對不寐的病因病機及治法有不同的理解,不寐受到情志、工作學習壓力、飲食等多重因素的影響,已逐漸成為中西醫學者廣泛研究的熱點[14]。陰平陽秘,精神乃治,史大卓教授認為,“神搖”是由于肝臟陰虛、陽亢、熱極、血虛等病機而引發氣機亢逆,由內生風,肝風內動的病理表現。以風邪之動搖不定的特點,故神志異常表現不一,應結合病人臨床癥狀,辨析病邪主次,抓住主證,四診合參。《醫學正傳》所云:“或因怒氣傷肝,或因驚氣入膽,母能令子虛,因而心血為之不足……故神明不安而怔忡驚悸作矣”。因此,在治療失眠時應注意心肝同治,從五神論、血液生成與運行、氣機調暢等方面全面理解心與肝的關系,從而詮釋其病理改變對睡眠的影響。此種辨證論治思路適用于心肝同病,肝風內動擾亂心神型不寐,可供臨床參考。