新時代中醫藥臨床研究倫理審查工作的守正創新
——無錫市中醫醫院倫理審查體系建設實踐

吳新宇,沈燕菊,楊慶有,李紅英

(1 無錫市中醫醫院倫理委員會,江蘇 無錫 214000;2 蘇州大學附屬第一醫院科技處,江蘇 蘇州 215006)

在新時代科技創新及生物醫學技術飛速發展的大背景下,中醫藥臨床研究面臨著難得的機遇與嚴峻的挑戰[1]。在倫理審查中,需要正確理解和處理守正與創新的辯證關系,“守正”是在科技倫理治理體系建設“新政”引領下,提高機構倫理委員會成員的倫理審查能力,在法律框架下,引導臨床專業技術人員規范科研行為,即尊重科學、遵循醫學倫理學基本原則,切實保護受試者合法權益和生命安全。同時,也要求從中醫藥的傳統醫學理論和長期的臨床實踐積累出發,著眼于提高中醫藥臨床研究水平,服務于發展中醫藥事業。“創新”是倫理審查工作者在“守正”的基礎上,準確把握中醫辨證論治的特色及中醫藥臨床研究的特點[2],構建符合中醫藥臨床研究特色的受試者保護體系、創新審查形式、凝練中醫藥臨床研究不同于西藥研究的審查要素、聚焦短板與不足等。“守正”是倫理審查工作的基礎和根本要求,“創新”是倫理審查體系高效率運行、提高審查質量、利益沖突管理等方面持續改進和提升的有效途徑。守正創新多種舉措并舉,才能推動中醫藥臨床研究質量和水平的提高,促進中醫藥事業的發展。

1 構建符合中醫藥臨床研究特色的受試者保護體系

倫理審查的宗旨是保護受試者安全及合法權益,如受試者的知情權和自愿參加/退出臨床研究的權利,使其避免因參加或拒絕參加臨床研究而受到身體、心理、經濟、個人信息安全和社會適應等方面的損害。同時,倫理審查也是規范醫務及科技專業人員研究行為、促進中醫藥事業發展的必要手段[3]。針對中醫藥臨床研究的特點,在法律框架下,堅持倫理審查基本原則的基礎上,構建具有中醫藥臨床研究特色的受試者保護體系尤為重要。

1.1 保證相應中醫藥專業背景的倫理委員會委員或專家參與項目審查

作為倫理審查的具體執行者,建設一個專業的倫理委員會是開展審查工作的必要條件。《涉及人的臨床研究倫理審查委員會建設指南(2020版)》(以下簡稱《指南》)對倫理委員會委員的學科背景提出了一定的要求,《指南》要求倫理審查委員會應由多學科專業背景的委員組成,可以包括醫藥領域和研究方法學、倫理學、法學等領域的專家學者,應該有一名不屬于本機構且與項目研究人員并無密切關系的委員。除此之外,中醫醫療機構倫理委員會具有其自身的特殊性。

在中醫醫療機構倫理委員會的建設中,筆者團隊認為選擇委員專業背景應盡可能地適合中醫院臨床科研及創新技術項目,更多地采用那些有中醫藥專業背景的專家或增設中醫藥專家庫,根據項目審查實際需求參與會審并提出專業性意見和建議。因為審查項目多涉及中醫藥臨床研究及創新技術,在審查辨證論治臨床研究方案設計的科學性、合理及可行性時,單純靠獨立顧問難以保證審查質量,具有中醫藥專業背景更加熟悉中醫理論的特點,審查才能順利進行。另外,中醫多為經驗用藥,毒理研究往往缺失,而中醫臨床研究多涉及中藥復方,倫理委員會委員中有中藥藥師非常必要,這樣才能保障研究設計及用藥的安全性,充分保護受試者的安全。張金鐘[4]對中醫藥研究倫理審查的特點進行了系統的研究和闡述,在《中醫藥研究倫理審查特點研究(四)》一文中,他認為,要堅持整體原則,審查試驗藥物是否對“證”、審查試驗藥物方劑配伍的整體性、審查試驗藥物毒副作用的防范,要加強倫理委員會建設。

1.2 探索建立區域倫理或醫聯體模式下的中醫藥臨床研究倫理審查新形式

由于不同醫療機構倫理審查能力參差不齊,不利于大規模、多中心臨床研究或試驗項目的開展。同時,個別市級醫療機構以及大多數的二級醫院、社區醫療單位沒有設立倫理委員會,不具備倫理審查的能力,這也限制了這些單位中醫藥科技創新能力。因此,探索建立區域倫理或醫聯體模式下的中醫藥臨床研究倫理審查成為一種發展趨勢。

筆者團隊認為區域倫理或醫聯體模式下的中醫藥臨床研究倫理審查包括三種形式:一是依托省市級中醫藥或中西醫結合學會,建立區域倫理委員會,對區域內的中醫藥臨床研究進行統一的倫理審查和日常監管;二是實行區域內倫理審查互認;三是以醫聯體牽頭單位為主,建立統一的倫理委員會,審理醫聯體單位的中醫藥臨床研究項目,并逐步向區域倫理過渡。

區域倫理或醫聯體模式下的倫理審查具有以下優勢:①能夠構建相對統一的倫理審查標準,提高倫理審查的效率,提升審查的質量,更好地保障受試者的安全與權益。②通過醫聯體模式下倫理審查的帶動作用,能夠合理調配中醫藥人才資源,鞏固醫聯體內技術進步、教學相長和科技創新的協調發展,提升了基層醫療機構的中醫藥服務能力、科研及教學水平。③方便中醫藥科研協作的開展以及多中心協作課題的倫理審查及跟蹤監管;④逐步幫助下級醫療機構建立倫理審查、受試者保護的理念。

無錫市中醫醫院(以下稱“我院”)倫理委員會從2020年開始受理醫聯體單位已立項科研項目的倫理審查工作。目前濱湖、梁溪、錫山、惠山區中醫院以及華莊、太湖、雪浪社區衛生服務中心的中醫藥臨床研究項目均在我院進行倫理審查。實施倫理委員會資源共享及下沉,以“醫聯體”合作單位為基礎,建立倫理審查委員會的醫療機構承接委托代理進行醫學研究倫理審查及監管,取得了較好的效果。同時定期派出倫理委員會辦公室人員及倫理委員會委員下沉至基層醫療機構,實行“點對點”幫扶,加強倫理審查工作的宣傳、帶教和幫扶工作,幫助下級醫療單位逐漸建立、健全倫理審查體系和全員對相關醫學及生命倫理學的認知。

2021年無錫市醫學倫理專業委員會成立,我院作為副主任委員單位正在推動區域倫理審查以及區域內倫理審查結果互認。擬聘任區域內醫療機構及相應多學科倫理委員會成員、專業及倫理學顧問,專業領域涉及臨床醫學、中醫學、中藥學、護理學、倫理學、心理學、法學及社會遴選代表等多方面,搭建區域倫理審查制度、倫理培訓、倫理審查及倫理咨詢于一體的區域倫理委員會資源共享及交流平臺。區域倫理委員會組織制定規章制度及規范性文件,定期組織醫學倫理培訓及學術交流、醫學倫理沙龍等活動,逐步提升整個區域內醫療工作者的倫理意識,增強不同單位倫理委員會的專業素養及倫理審查能力。逐步完善區域倫理審查制度及倫理審查指南,共享至區域內各家醫療機構,同時加強培訓,以達到區域倫理審查制度及倫理審查指南統一與同質化,承接重大專項及委托項目的臨床研究及疑難案件的倫理審查及區域倫理委員會質量常態化監管。

1.3 創新審查形式,堅持倫理查房,強化臨床研究項目的全鏈條管理

為了倫理審查工作能夠更好地做到及時性、規范性及高效性,倫理審查不可僅限于書面文件的初始審查和跟蹤審查,應更重視已批準的研究項目實施過程中的執行情況,強化臨床研究及創新技術項目的全程實質監管。建立倫理查房制度,也是倫理審查形式的創新,是醫學倫理實踐的重要途徑與方法[5]。

倫理查房不僅在保護受試者安全、隱私、健康及自由選擇等權益方面,在弘揚臨床醫務及研究人員的醫學精神及科學和倫理素養等方面都發揮了重要的積極作用。同時,作為會議審查的延伸,也是倫理現場監督檢查的一種特殊形式,倫理查房有利于發現臨床研究工作中存在的醫學倫理問題,有利于在醫務人員中宣傳和倡導醫學倫理精神,有利于提高醫務及科研人員醫學倫理素養和實踐能力。

從2022年開始,我院倫理委員會辦公室制定倫理查房制度及年度計劃安排表,聯合倫理審查體系相關部門,定期組織醫院臨床倫理查房。由主任委員主持,通過查閱資料、現場查看、訪談等形式,現場訪查研究方案實施的科學依從性、知情同意獲取的實施過程、招募的方式方法、可疑且非預期嚴重不良反應及嚴重不良事件等安全性報告的處理、受試者的隱私保護、弱勢群體的附加保護、受試者的疑問與抱怨處理、醫務及科研人員的醫學倫理道德等。通過倫理查房,能夠準確評估臨床研究者的倫理、法學等知識的意識,了解研究項目具體實施過程中,研究者對入組受試者生理、心理、個人信息安全等方面權益的保護情況。能夠了解研究者是否嚴格按照倫理委員會批準的研究方案開展臨床研究工作,獲取知情同意是否恰當等,及時發現項目實施過程中的倫理問題與難點,便于倫理委員會能實時進行個性化指導,督促、糾正研究者項目實施過程中所涉及的倫理問題。同時倫理委員會定期做好“回頭看”跟蹤訪查工作,及時評價整改后效果,做到全程無縫隙監管,確保倫理審查質量過程重環節、強閉環。同時也促使倫理審查質量得到實質有效提升,醫務及科研人員的倫理、法律意識不斷增強,以全面保護研究參與者合法權益。

2 中醫藥臨床研究倫理審查關注點

中醫藥臨床研究及創新技術項目的倫理審查,不能套用甚至簡單照搬西藥研究的倫理審查規范,應該充分考慮中醫藥理論及經方施治的臨床研究的自身特點,凝練倫理審查的關注點,準確把握審查要素。

2.1 科學、客觀地對待中醫藥臨床研究項目科學性的審查

中醫藥臨床研究的一個顯著特點,是以臨床的有效性為基礎。中醫藥診療是在辨證論治的基礎上調整陰陽、補虛瀉實,通過藥物或針灸、推拿、時病預防或施治性調節等技術手段,使人體在新的水平上達到陰陽平衡的狀態。中醫藥療效的評價不僅僅憑借西醫臨床檢查的一系列客觀指標,更重要的是通過臨床證候的改變來實現。因此,在中醫藥臨床研究項目設計中,多是在經典理論指導下的中醫代表方劑或名家長期使用的驗方,或者選穴、配穴、臨床操作手法,以及季節性生活調節等方法,觀察中醫藥治療后產生的相應臨床療效。在項目科學性評價中要重點審查理、法、方、藥的合理性及科學要求;審查相應受試者、處理因素及效應指標;風險與受益比;在療效指標的評價中,要從中醫藥發展的實際出發,將現行西醫最新疾病診斷及療效評價方法和技術手段,如臨床一些定性或定量等技術產品或方法的客觀評價干預的有效性、安全性與中醫藥臨床證候改善評價等相結合。總之,在遵循國際倫理基本準則的基礎上,中醫藥臨床研究及創新技術項目的倫理審查,更加注重中醫基本理論、注重中醫藥臨床效果原則[6]。筆者團隊主張可采用中西醫整合方式評價,在全球分享中醫藥最新研究成果。

2.2 對研究者團隊資格的審查

倫理審查的主要內容包括研究項目的科學性、社會價值和受試者權益保護兩方面,而受試者的健康安全高于科學及社會需求,這是倫理審查的基本原則之一。受試者的安全主要依賴科學的研究方案設計、倫理委員會及有能力的研究者團隊,三者缺一不可。研究者是臨床研究的主要執行者,關系著研究項目的質量,更是受試者權益和安全的重要負責人。研究者的角色在臨床研究中起決定作用,《藥物臨床試驗質量管理規范》(2020年版)要求凡涉及醫學判斷或臨床決策應當由臨床醫生作出決定。而且,每一個項目的研究者都由一個團隊組成,團隊成員素質影響著臨床研究規范、順利進行,和受試者安全的保障。鑒于中醫藥臨床研究的特殊性,應重視中醫藥研究中主要研究者除了具有GCP培訓經歷以及針對研究方案項目的統一培訓經歷,還要審查研究者的中醫或中西醫結合專業背景以及較豐富的臨床經驗,相關中醫藥臨床研究的經歷,這樣才能保證研究過程中以人為本、良好溝通,堅持科學思維,充分運用中醫藥的理論和方法及現代新技術手段規范采集、提供和評價研究信息數據,使中醫藥臨床研究獲得民眾支持,科研活動能夠順利進行。

2.3 重視中藥的毒副作用的審查

中藥大多是由動物或者天然植物中提取、炮制或煎制取用,屬于天然藥材的范疇。當然,一些中藥也有毒副作用。中藥材古有“大毒、中毒、小毒”之分,中醫藥使用藥材的偏性(毒性)糾正疾病的偏性,因此說“是藥三分毒”。中藥的毒副作用主要來源于四個方面:一是由于中藥本身的毒性,例如附子、細辛、烏頭、關木通、木防己等藥,本身具有較大的毒性;二是由于藥物的炮制方法不合理而導致;三是由于使用范圍不當或劑量原因而產生[7];四是處方配誤。近年來,隨著生物醫學科技進步,健康知識的普及和人們對醫療保健需求的增加,中藥導致毒副作用的案例增多,防范中藥毒副作用也逐漸受到臨床工作者的重視[8]。

在審查過程中,要充分考慮研究項目是否有充足的科學依據支撐,說明其在研究干預或中藥/器械的安全性,可提供經方/驗方在臨床長期使用的年限、適應證候、使用量和既往病例有效性及安全性數據,或提供相應前期動物實驗的有效性和安全性數據,盡可能地減少毒副作用的發生,保護受試者的安全。

2.4 避免招募廣告的不規范

中醫藥臨床研究中經常使用的藥物可能是某個知名專家的驗方,也可能是古代醫籍中非常有名的經典方劑。這就要求我們在倫理審查時,要注意在招募受試者時避免借用名人、名家效應渲染臨床中醫藥研究或新產品試驗的療效,誘導受試者。我院曾遇到1例臨床研究的招募廣告明確指出該研究用藥是“某省內名醫的經驗方,在30余年的臨床使用中具有良好的療效”,這些內容對受試者具有明顯的暗示和誘導作用,因此,在審查過程中倫理委員會要求項目負責人刪改相關的誘導性詞句。類似的描述在中醫藥臨床研究中較為常見,也有些會出現在知情同意書的“研究背景章節”,應注意避免使用。

3 強化中醫藥研究倫理審查守正創新的機制保障

3.1 強化人員培訓

醫學倫理培訓是倫理委員會日常工作的重要內容,也是倫理審查質量持續改進的保障。培訓對象應涵蓋倫理審查體系的所有人員,針對不同類別的人員,培訓內容應有所不同,體系內不同部門的培訓重點也應有所不同。同時,要不斷完善培訓制度、及時更新培訓內容,采用靈活多樣的培訓形式。尤其是對于倫理委員會的成員,只有在培訓中堅持守正創新,通過系統的持續性專項培訓,才能提高委員的審查素養、錘煉高素質的審查隊伍。

3.2 加強協作溝通和工作評價,不斷提升審查質量

倫理審查作為一項新興綜合性學科,必然會遇到很多新問題需要探索、交流和評價。我院2018年通過了世界中醫藥聯合會的CAP認證,在認證和隨后的監督審核過程中,得到了倫理專家的支持和幫助,深刻感受到第三方質量評估和認證是對倫理審查體系的組織架構、運行管理、審查質量、利益沖突管理等方面持續改進和提升的有效途徑,可以促進中醫藥臨床研究倫理審查逐步走向專業與職業化,達到持續提高倫理審查質量和受試者保護的目的。

3.3 補短板,形成落實中醫藥研究倫理審查守正創新的合力

要扎實推進中醫藥臨床研究的倫理審查工作,必須強化問題意識,尋找主要的瓶頸問題加以協調解決。同時,要加強頂層設計,做好科學規劃、人財物有力支撐,把中醫院倫理審查體系建設納入醫療機構的中長期戰略發展規劃。加強對倫理委員會人、財、物以及設施條件等支持力度,確保中醫藥倫理審查工作的高效、順利運行。

4 結語

中醫藥臨床研究的倫理審查應當在相應法律法規框架下,結合中醫藥基本理論、中醫藥認識疾病的獨特視角及中醫藥學的發展規律[9],結合中醫藥臨床研究的自身特點,運用現代最新技術及評價方法,不斷總結倫理審查的實踐經驗,牢牢把握中醫藥倫理審查體系建設的特色要求,凝練需要特別關注的審查要素,聚焦短板與不足,加強培訓與交流等,努力提高中醫藥臨床研究倫理審查的質量,保護受試者健康安全及合法權益,促進中醫藥事業高質量發展。