醫學倫理教育中的價值追求:一種杜威式理解*

章 文,宋 超 ,葉 璟

(1 北京師范大學哲學學院/價值與文化研究中心/社會主義核心價值觀協同創新中心,北京 100875;2 浙江大學醫學院附屬兒童醫院/國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心,浙江 杭州 310052)

醫學倫理教育的常見范式強調受教育者從技術倫理及功利主義視角分析、判斷、解決醫療活動中可能存在的道德與價值問題,比如,如何用最小傷害的技術和辦法幫助患者獲得最大收益。但利用特定理論模式處理倫理問題的方法很容易轉化為教育教條,現代教育的本質在于啟發和生長,我們不應忽略這一點。醫學倫理教育的目標在于幫助學生深入理解醫學領域中各色的問題和答案,提高學生在現實倫理情境中建立分析判斷和實踐的經驗與能力,增強學生在未來醫療活動中追求價值的信心信念……有志于此,就需要借鑒哲學和教育方家的觀點。約翰·杜威是世界教育史上實用主義學說代表人物,通過對其教育觀點和倫理思想的深入剖析,以期為我國醫學倫理教育提供了一種比較視野以及可能的教育哲學發展思路。

本文開展研究的兩個哲學基礎,一是杜威價值論與教育學的結合,杜威價值學說被歸納為基于實踐判斷的實驗主義價值論,強調的是人的行動,杜威教育學強調受教育者居于教育中心地位,強調的是行動的人,二者結合有助于啟發和實現受教者的倫理自覺、促進和實現受教者對有價值事物和良知良能的好奇心,進而在未來醫療實踐中采取主動追求價值的態度。二是杜威的人性要素學說,杜威人性論受休謨影響,依據其在行為中的地位,分為“理智、習慣、沖動”三要素,杜威人性三要素及其教育理論,將兩種不同的醫學倫理教育路徑統一了起來,即,通過對人性要素中“習慣、理智”的探究,開展針對生命價值的技術本位的醫學倫理教育;通過對人性要素中“沖動”的探究,開展針對人性價值的情感本位的醫療倫理教育。因為杜威人性論中三要素是統一、普遍聯系、缺一不可的,所以醫學倫理教育不同側重點或面向在杜威人性價值論的基礎上就統一了起來。

由此,我們一方面實現了以價值學說引領醫學倫理教育的可能性;另一方面,我們實現了將醫學倫理教育中諸種有價值事物統一于人性教育中。因篇幅所限,本文著力展示兩種價值取向在杜威式人性教育中結合的可能思想理路而不涉及醫學倫理教育意義上具體結合的方式方法。

1 醫學、倫理、教育的會聚:對價值的追求

價值(倫理)教育是醫學人文教育的重要環節,當價值(倫理)教育的指針撥向價值追求的時候,本文討論的基礎轉向發生學的價值哲學。常識告訴我們,價值并不天然合理地與人們喜好、偏見、興趣相聯系,而是包含思考的喜好、偏見與興趣才是價值事物產生并為人們所擁有的前提條件。啟發思考、推動實踐、追求價值,組成了醫學倫理教育的構想。

價值是與事實相關的某種評價,我們的價值教育正是從事實或者說從作為科學研究的醫學與作為科學實踐的醫療出發,經由兩種不同價值評價,導向兩種異曲同工的教育觀和方法論,這兩條路徑分別是:醫學—生命價值—生命價值教育,醫療—人性價值—人性價值教育,這是本文分析的主要脈絡。

在醫學研究與醫療實踐領域,生命價值、人性價值各有其理論、實踐、教育路徑,但最終又可以統一于共同的價值論研究的理論場域,此理論場域的一條可能實現路徑的基礎就是杜威人性教育觀,這種要素重組的創新推理范式來源于科技哲學中“會聚”的概念。“會聚”來源于2001年美國相關科技部門和委員會在關于“提升人類技能的會聚技術”主題研討會上的概念,他們提出以納米科學與技術、生物技術、信息技術、認知科學為代表四大領域的協同創新融合,也稱“NBIC會聚技術”,后來不斷擴充,成為具備普適性的概念[1]。本文引用這種提法,意圖以相似的思想理路,將醫學倫理教育中的三個要素,即醫學、倫理、教育,創造性地以保持各自獨立且互相協同的方式重組,在會聚研究中,醫學轉換為醫學與醫療,倫理轉換為生命價值與人性價值,教育轉換為生命價值教育和人性價值教育?，F代社會,是一個各種“力”不斷聚集釋放重組的社會,當醫學以不同“力”的形式釋放的時候,不同的倫理與教育觀點會產生不一樣的協同會聚,當這些會聚所帶來的倫理與教育反思指向“醫學力”本身的時候,我們就回到了認識真實的人(主體)這個哲學本源問題。

2 醫學倫理中的生命價值

2.1 面向生命價值的兩種倫理學探究路線

首先是面向生命的醫學技術的探究方式,即考慮技術結果本身帶來的利與害。從生命與技術關系的角度討論醫學倫理問題,是相關學術研究中重要的研究路線:有的學者認為,可以分為兩個層次的倫理問題,一方面是與高新生命科學技術相關的倫理問題,一方面是與常規醫療技術相關的倫理問題[2];有的學者提出了常識道德和專業倫理之別,常識道德固然保留了倫理學研究中的本真趣味和善思之法,卻被詬病丟掉“醫學”之名,遭遇缺乏技術面向的理論困境和無法對接臨床實踐的難題[3];有的學者在哲學上保留了對抽象的“人”的概念的探究,但在醫學倫理中,又拆解進具體的技術類別:人類克隆、人工流產、腦移植等[4]。這種研究路線的前提在于“面向生命的醫學技術”:如果我們不考慮技術問題,倫理教育就會無的放矢。此研究路線常見分析理論范式是功利主義,有時歸納進目的論范疇,“認為行為的根據在于它的功利、目的或目標的觀點”[5]。因為不同技術,需要有不同的使用背景、條件、限制、要求,以及產生不同的效果、收益,特別是可能帶來高風險、高收益、高爭議等問題的高新生命科學技術,是一定需要結合技術本身及其效益進行倫理分析的。

其次是社會與技術關系中的生命審視,即考慮技術在社會法律、道德等層面帶來的利與害。從社會與技術關系的角度討論醫學倫理問題,是相關學術研究中同樣重要的第二條研究路線:國內學者田海平[2]綜合了多位學者的觀點,將程序倫理納入醫學理論的考察視野,并歸納為“第二層次倫理問題,主要涉及患者個體權利的保護、醫生的義務與責任以及在醫療技術的生產和使用過程中的社會公平與正義問題”。這種研究路線很多,比如,有的學者在談到基因治療與醫學倫理關系,就涉及國家政策、個人隱私等權責利意義上的倫理討論[6]。這種研究路線的前提在于“社會與技術關系中審視生命的價值和意義”,如果我們不考慮社會與技術的問題,倫理教育就會缺少基本規范性。此研究路線常見分析理論范式是契約倫理,而契約作為道德概念,通過康德、羅爾斯等的發展豐富占據了倫理研究中近乎“顯學”的地位。契約基本內容被學者歸納為“兩個以上的人與人之間的交往、要做什么或不做什么、某種程度上的一致意見、由于主體之間的合意或允諾產生的對他方的義務和責任”[7]等幾個方面,以及進一步在社會關系、醫療倫理關系上進行推演,如患者權利、醫生道德責任等。

2.2 醫學—生命:技術本位的醫學倫理探究

以上兩條研究線路,構成了在“醫學—生命”維度上對生命價值的認識路徑,并產生汗牛充棟的研究成果。究其實質,依然處于技術本位的醫學倫理探究中,且原則上受益于技術倫理分析框架。技術及其相關倫理內容浩繁,是一篇文章無法澄清的宏大敘事,我們不妨跟著杜威的哲學研究,回到技術及其相關倫理的基本維度:目的與手段及其關系。希望通過凝練簡要的表述,說明無論采納前文哪種研究路線,都要將目的和手段及其關系的研究納入技術本位的醫學倫理探究中來,并進一步說明,這種考慮在醫學倫理教育教學中將以何種形式呈現出來。

杜威分析了歷史上形形色色的目的,認為其無論是作為直接易變的享受還是作為原則和規律的圓滿對象,都是有問題的,“偶然的、不定的、不完全的東西使得圓滿的對象具有深度和廣度,同時那種不直接為我們所占有的、只有通過反省的想象和理性的構筑才可能接近的事物,卻是控制它們發生的條件”[8]。如果轉化進本文語境,就是說:正是在倫理上需要討論的醫學技術才可能帶來道德上完美的醫療,但以上不構成我們的直接目的,目的具有歷史性,總是在歷史中變動不居的,我們可以依靠并控制事物發生的,只有用自己的思維和想象構成的對醫學倫理的“反省”。

杜威對手段的陳述也同樣具有歷史性特征。如果我們承認思想是科學行動的條件,我們則需要確定事物發展過程中的秩序和關系,從而“使我們能夠利用事物,把它們當作指導事情進程達到其預期結論的具體手段”[8]。但我們將這種秩序當作手段所指向的對象是錯誤的,而應該是“有指導的變化過程”。這種與手段聯系的科學觀、知識觀的本質就是強調歷史、進步、理智的生成論觀點。手段不僅包含著工具性事物,并且心靈參與了理解,“為了達到在反省中所擇定的結果,去改變存在”[8]。

在醫學倫理中,“醫學—生命”的維度依靠對技術的反思,無論從杜威式的目的還是手段的角度看來,都為理智且自為的心靈留下地盤,這個心靈發生發展于歷史之中,并在連續不斷的過程中通過理智的控制而成長、自覺起來。

2.3 對習慣與理智的重視及教育啟發

如果我們把醫學當作一種技術,醫學倫理當作一種技術倫理,在杜威看來,我們就需要站在主動心靈的角度把握技術與技術倫理及其關系。杜威將歷史中發生發展起來的心靈論述為人性學說,人性中的三個要素即人類行為中的習慣、沖動、理智,彼此關聯,協同發展,杜威倫理學是一種混合著人性論與心理學的道德學說。 其中,習慣與理智在本段論述中處于一個比較重要的優先位置。

杜威認為,習慣首先就是一種社會功能,如果我們希望在醫療過程中讓醫學倫理發揮作用,就必須讓習慣發揮功能的作用,“習慣就是技藝”[9],而不是僅僅屬人的道德感受之類的自我意識。同時,杜威也強調,“習慣是理智發揮效能的條件”[9],具體而言,是“一切習慣的形成都包含著一種理智性專門化的開始,如果這種理智性的專門化沒有被約束的話,它就會成為無思想的行動”[9]。習慣既是理智的限制,又是理智的動因。在一定條件下,好的習慣可以“代替”理智發揮作用,轉變混亂情境,但是如果只有純粹的習慣,就只會帶來毫無反思的機械行為。我們需要進一步討論,習慣和理智如何在醫學倫理教育中發揮作用。

第一,我們要承認,醫學倫理中包含著知識,要強調理智的反省,嘗試用知識的方式研究知識帶來的困境,我們也要認識到道德和價值教育不僅是人格教育、文化教育,同樣具有知識教育、方法教育的內涵,同樣肩負對受教者傳授知識、經驗、方法的功能,比如道德中存在著道德推理、道德評價、道德命題等涉及論證與推理的專門知識類別,也存在思想實驗、數據研究、元分析等科學方法應用。我們要利用好這些科學與知識的工具幫助分析把握醫療倫理中的困境和轉機。

第二,我們承認醫學倫理中存在著大量的習慣或者習俗,這些習慣以規范方式的形式表現出來,如患者的知情同意規范,醫療行為中的職業道德守則,我們不能將此當作“教條”對待,我們應該認識到“習慣”形式的存在是幫助我們解決混亂情形的工具;進一步,如果“醫學倫理教條”不是我們教育的目的,就回到了前文所提的“有指導的變化過程”,這種變化過程,一方面,我們可以通過借鑒其他文化傳統和社會條件下,處理類似問題的方式方法,來認識醫療中的倫理問題。我們要教育學生詳細研讀國際處理類似問題的思想理路和解決辦法。另一方面,我們要通過歷史方法幫助學生理解這些所謂的醫學道德原則或規范并不是憑空而降的,有具體的發生發展變化過程,這也可以理解為某種生態學的教育法。比如,通過研究知情同意原則是如何從二戰中法西斯的殘忍人體試驗中建立起來的過程,帶領學生認識到,我們日常生活中看似教條的習慣、規范,是如何與我們的環境、道德、醫療等因素密不可分且在歷史中生機勃勃地發展起來的。

3 醫療倫理中的人性價值

3.1 人性作為一種價值追求

追求價值有很多方式,比如,將生命本身理解為有價值的事物而追求,如前所論,對生命價值的追求,同樣,我們不妨將人性也理解為一種價值事物,在醫學倫理的研究、教育與實踐中,追求人性價值乃是應有之義,人性的概念在杜威看來密切關涉著道德:“道德在很大程度上關注的是對人性的控制”[9]。與以往道德學家對人性的懷疑與控制不同,杜威反對通過貶抑人性來高揚所謂的道德準則,杜威筆下的道德是以研究人性而非忽視人性為基礎。

追求人性價值的醫學倫理研究路線在倫理學中屬于一種情感論的方法,此方法在基于規則和哲學思辨開展研究的學者那里不太常見,但卻是醫學人類學的重要方法,比如,2019年凱博文在《照護:哈佛醫師和阿爾茨海默病妻子的十年》的說明中談道:“這本書如實記錄了我作為一名醫生,作為一名人類學家,同時也作為一名家庭照護者的工作的心緒”[10]。這個人類學家筆下的“心緒”,充滿了倫理學中“情感”的影子。此方法也可以理解為代表著共情與反思相結合的“醫學敘事”[11]。廣義的情感作為沖動最重要的一個環節,可以推動人們去追求醫療活動中的人性價值,這種研究路線本質上是從面對技術的醫學倫理在向面對患者的醫療倫理的轉換中凸顯出來的。

3．2 醫療—人性:人性本位的醫療倫理探究

如果我們把醫療當作一種情感過程,醫療倫理當作一種情感化的存在,在杜威看來,我們同樣可以站在主動心靈的角度把握醫療與醫療倫理及其關系。杜威人性學說中的三要素中,和本段論述關聯最為緊密的是“沖動”,這也是杜威和以往道德學家產生最大分歧的地方。杜威筆下的沖動并不完全是前文提到的某些情感或者感受,而是和習慣、理智密切聯系著并推動人性發展的沖動。杜威進一步認為,沖動具有可塑性且具備改變人性的可能,正是借助直接感受的沖動,將人性本位的醫療倫理探究納入人們的主觀能動和客觀能力綜合運用之中來。

將這種沖動納入“動機”概念中。杜威承認具備意識的行為都需要動機,但動機不能成為處于人的外部而改變人們自然靜止狀態的動力因。人不是受逐利假設存在的經濟造物,“事實上,人總是要行動的,他禁不住要行動”[9]。人們依于沖動而不斷行動,這是無處不在的。人并不需要一個外部的動機而采取行動,只是當我們需要人們以一個特定的方式行動,并獲得特定的后果,這才涉及動機,動機是“一種行為加上一種對這種行為的某個要素所作的判斷,而這一判斷是根據這種行為的后果而作出的”[9]。醫療倫理教育的目標在于讓受教育者在未來的職業生涯中并不只是依據醫學倫理規范或教條而行動,而是“通過對行為結果一種可理解的感知來促使他去指導自己的行動”[9]。這種感知必然伴隨著對醫療活動中人性要素以及基于人性追求的醫療活動的結果所產生的判斷,“簡言之,動機只不過是一種沖動,而這種沖動被看作是習慣中的一種成分、傾向中的一種因素?！盵9]

人性本位的醫療倫理探究,實際上構成了醫護人員對自我的反思與教育,倫理教育絕不是僅僅要求醫生執行倫理規范,而是要求“培養一些可以拓寬其他人的視域并使他們自由地支配自己力量的條件,以便使他們能夠以自己的方式找到幸?！盵9]。我們要認識到,道德應當成為我們醫療活動追求的目標,包括醫生對職業價值和職業幸福感的追求。道德和人性不再僅僅是治病救人的副產品,而是自我證成的價值目標與價值追求。

3.3 對沖動的重視及教育啟發

杜威的沖動概念絕不是人的自然本能,而是將行動中派生的意義或習慣置于自然本能之前,人們有天生的活動,但意義不是天生的而是后天獲得的,杜威提出“重構式生長發展”的說法——不能完全相信原始的沖動,也不能不相信沖動,而是要認識到,沖動可能釋放創造性力量,但前提是沖動本身可以給習慣帶來針對性和新穎性,沖動和教育以及社會變遷密切聯系,“連續的、逐步的經濟與社會改革的主要手段,就是運用教育青年人的機會來更改流行的思想和欲望類型”[9]。我們需要明確認識到醫學倫理教育承擔著推進中國特色社會主義醫療衛生體系中道德價值發展變遷的功能。重要的是,我們要把沖動、習慣、理智等人性要素在醫學倫理研究中統合為具體的建構性綜合。

我們據此進一步分析,沖動如何在醫學倫理教育中發揮作用。第一,我們要倡導提高醫師修養,這種修養并不完全是規范遵守執業醫師道德守則,比如“尊重性病患者的人格”[12],我們應當教育學生將修養作為自身追求。在醫學倫理教育實踐中,我們有相當豐富的修養教育內容可資借鑒,比如共產黨人的修養論,藝術修養論等[13],都可以創造性地與醫生職業相結合,產生對人性本身的審美觀感。

第二,要借鑒受教育者的歷史經驗或者人類學經驗,幫助推動反思和自我教育,進而產生醫生的道德追求,這方面的資源亦相當豐富,從領導同志的經驗來說,“習近平黨性修養的重要論述不是憑空產生的,紅色優良家風的培育與熏陶,知青歲月的艱苦磨礪和錘煉,從政多年的基層實踐經歷,以及執政以來智慧和經驗的深刻總結,都是其重要實踐來源”[14]。從醫學人類學的研究來說,凱博文正是將自己照顧妻子的經驗進行記錄總結,產生了富有人性色彩的《照護:哈佛醫師和阿爾茨海默病妻子的十年》一書,從這個角度而言,受教育者個人的經驗發揮了很大的作用,比如,我們不妨追問學生,他們學醫的初心是什么,在個人成長歷程中改變了么?又是如何改變的?比如,我們指導學生基于自己的經驗寫一份小的醫學人類學報告,告訴我們,在他生病或者自己親愛的人生病過程中,他體會到了什么?感受到了什么?這種感受,什么是好的,什么是不好的,甚至可能是有侮辱性的?我們教育者的所作所為,希圖幫助學生更加真切地體會到道德感或道德情緒,在未來的醫療活動中,要努力將這種道德感和對道德的追求,添加到醫療目標當中去。

第三,要借助醫療倫理教育來樹立高尚的道德情操,克服流俗思潮。如果說提高醫師修養屬于“立德樹人”,那么克服流俗思潮則屬于“破舊立新”,二者辯證結合。艱苦條件下的人生選擇總是伴隨著各種現實的顧慮和考量,比如一項貴州省農村訂單定向全科醫學生基層就業意向的研究顯示,超過一半的醫學生都曾出現過違約想法,主要的原因都涉及職業的機會和待遇[15]。再比如,醫院與醫生爭利,醫生與患者爭利,醫德規范邊緣化、流于說教[16],這些流俗層面的追求,很容易讓醫護人員忽視對自身道德情操的建設,忽視了我們內心自我證成的人性,而今天的醫學倫理教育有責任喚醒并推動受教者內心對價值的情感、認同和追求。

從醫學的角度討論生命價值和從醫療的角度討論人性價值教育,二者缺一不可,但在教育過程中,教育者需要認識到預設價值觀同樣需要來自學生的探索[17],因為我們面對的受教育者,終將從學習知識的“醫學生”變成治病救人的“醫生”,我們需要從技術角度把握倫理知識,同時也需要從人性角度理解患者的情感、訴求和行為。在杜威價值教育的理論統籌中,生命價值與人性價值的雙重變奏構成了醫學倫理教育的實質內容。