論加強臨床醫學倫理教育的實用性

梁立智

(首都醫科大學醫學人文學院,北京 100069)

1981年6月我國第一次醫學倫理道德學術討論會在上海舉行,它不僅確定了社會主義醫德原則,還倡議高校普遍開設醫學倫理學課程。自1982年以來,我國醫學院校陸續開設醫學倫理學課程。如今,醫學倫理教育已成為醫學教育的組成部分,為我國培養具有倫理意識、醫德素養的醫學人才作出了重要的貢獻。2018年《關于加強醫教協同實施卓越醫生教育培養計劃2.0的意見》提出:把德育作為醫學人才培養的首要內容,將思想政治教育和職業素養教育貫穿教育教學全過程,進一步加強以醫學職業道德、職業態度和職業價值觀為基本內容的職業素質教育。這不僅為醫學教育指明重點舉措,還對醫學倫理教育提出改革任務,即醫德教育應貫穿醫學教育全過程。實際上,自21世紀以來,隨著患者自主意識的增強和多元價值的碰撞,以及醫療衛生體制改革的不斷深化,臨床診療不僅需要具備良好醫德品質的醫生,還亟須能夠解決臨床倫理問題、做出合乎倫理行動的醫生。為此,筆者提出臨床醫學倫理教育,在論述其目標和內容的基礎上反思我國既有臨床醫學倫理教育的局限性或不足,并提出對策建議,以期完成卓越醫生教育的新任務,滿足臨床診療的實踐倫理需求。

1 臨床醫學倫理教育的內涵

醫學倫理學在我國是多數醫學院校的必修課或選修課,主要面向本科生,涵蓋臨床倫理教育內容。既然如此,那么筆者為何提出臨床醫學倫理教育?它與既有醫學倫理教育有何區別?

1.1 臨床醫學倫理教育的含義

對臨床醫學倫理教育的一種理解是面向臨床受教育者開展的醫學倫理教育,臨床受教育者包括臨床階段的本科生、研究生、規培生以及臨床工作的醫務人員。該含義預設的前提是臨床受教育者有必要圍繞實際臨床倫理需求學習醫學倫理學,或許他們之前學習過,但不能滿足臨床實踐需求。所以,該含義不是推翻或否定既有醫學倫理教育,而是在此基礎上延伸或獨立出來一門新課程。另一種理解是面向受教育者開展有關臨床醫學倫理(或臨床倫理)的教育,相較于前一種含義,該受教育者涵蓋廣泛,不僅包括臨床受教育者,還包括基礎階段的本科生、非臨床專業研究生。該含義的前提,除了前一種含義的,還預設既有醫學倫理教育不足以實現臨床醫學倫理教育的目標,有必要加強臨床醫學倫理教育。雖然兩種含義因受教育對象不完全相同而導致教育階段不同,但實質教育內容都集中在臨床醫學倫理方面。

何謂臨床醫學倫理?查閱《中華醫學百科全書·醫學倫理學》中的“臨床醫學倫理”詞條,是指臨床醫學診療實踐中應遵循的倫理學基本理論、原則、規范;是醫學倫理學的主體內容與核心部分,與公共衛生倫理、科學研究倫理、生命前沿技術倫理共同構成醫學倫理學[1]93。這不僅意味著臨床醫學倫理包括指導實踐的規范以及相關理論知識,還意味著醫學倫理教育包含臨床醫學倫理教育。

有學者將臨床醫學倫理學(clinical medical ethics,CME)作為獨立學科,也稱為“臨床倫理學(clinical ethics)”。如1972年馬克·西格勒[2]提出CME,將其視為醫學實踐中的新領域,引入日常臨床醫學實踐中,以改變四千年來的醫學實踐本質;認為CME不是生命倫理學或哲學倫理學或法倫理學的分支,而是臨床療護的內在組成部分,即以醫患關系為核心,應對醫療實踐中經常出現的臨床倫理問題,且由醫務人員在日常臨床工作中應用和踐行,以改善醫療服務中的臨床和倫理質量。張新慶[3]認為臨床倫理學是醫學倫理學的分支學科,是以臨床倫理意識、倫理規范和倫理行為為研究對象,通過倫理論證、咨詢、決策和教育,以幫助臨床醫護人員更好地開展以患者為中心的醫療服務的學問。盡管兩位學者對CME的學科屬性有不同界定,但都認為它不僅包括理論,還包括具體實踐行動,核心目的是更好地服務于臨床實踐。這意味著既有醫學倫理教育不能涵蓋臨床醫學倫理教育,應單獨開展后者。

1.2 臨床醫學倫理教育的目標與內容

前文所述的“臨床醫學倫理”和“臨床醫學倫理學”,雖然含義不盡相同,但都圍繞臨床醫學實踐。前者從“應遵循”的視角出發側重理論和規范,后者從“更好地服務于臨床實踐”的視角出發,側重做出合乎倫理的實踐行動。顯然,前者對后者有指導作用,后者是前者在臨床實踐的具體表現;進而,二者都從應然的視角出發,蘊含著關乎患者生命健康的倫理考量。基于此,臨床醫學倫理教育的目標應包含三級。一級是知識層面,讓受教育者了解關乎臨床實踐的倫理學理論,這是基礎、初級目標;二級是能力層面,使受教育者能夠認識、分析和解決臨床倫理問題,即具備倫理意識和倫理行動能力,這是核心、高級目標;三級是素質方面,使受教育者既能夠將所學的知識和能力內化為醫德品質,成為德才兼備的醫者,也能夠升華為醫者責任,成為兼濟天下的大醫,這是終極目標。三級目標的層次逐級遞增,受教育者應至少達到二級目標,才能符合臨床實踐對醫學人才的需求。

詞條“臨床醫學倫理”的主要內容包括臨床醫學倫理的基本理論和原則,醫患關系的性質、類型、處理原則,各種疾病診治應遵循的倫理原則和規范,器官移植倫理規范,高新技術臨床應用的倫理,生與死的倫理,臨床醫學研究倫理,醫療資源的公平與公正等[1]93-94。這些內容關乎臨床實踐倫理,是既有醫學倫理教育中的臨床醫學倫理教育內容。不過,教育目標決定教育內容,臨床醫學倫理教育目標決定了其教育內容應服務于醫患診療、醫療服務,即不僅提供倫理學理論去分析倫理問題,還應提供倫理對策去解決倫理問題。據此,臨床醫學倫理教育內容可分為兩方面:一是與醫患診療、醫療服務直接相關的狹義內容,包括協調具體醫患關系的道德要求和實踐方案,針對具體臨床情境下倫理問題的道德要求和倫理行動,主要針對診療流程(如問診、查體、藥物治療、手術等)、不同對象(如兒童、老人、難以溝通的人等)、不同科室或疾病(如神經外科、心內科等,傳染病、精神障礙等)、關乎生(如生育控制、生殖)與死(如放棄心肺復蘇、安寧療護)等,作為主要且重點內容。二是與醫患診療、醫療服務間接相關的廣義內容,包括醫院管理與制度倫理(如醫療資源分配、臨床倫理咨詢、醫德評價等),以及研究倫理(如創新療法、臨床研究等),作為前一內容的輔助和拓展。

1.3 臨床醫學倫理教育與既有醫學倫理教育的實質區別

實際上,既有醫學倫理教育目標與上述三級教育目標亦有相同之處,主要區別是二級目標中的倫理行動能力、各級目標的定位及其相互關系,這意味著臨床醫學倫理教育更注重臨床實踐力。或許有人認為醫學倫理教育也重視實踐性。確實如此,不過,實踐性不等于實踐力。醫學倫理教育的實踐性表現為認知和理解實踐倫理問題和倫理規范等知識體系,所以可以通過筆試來檢驗受教育者是否掌握知識;而臨床醫學倫理教育的實踐力表現為將臨床倫理知識轉化為臨床行動,即做臨床之事的能力,所以必須通過實踐來檢驗受教育者是否符合臨床需求。

另外,醫學倫理教育偏重知識(如理論、原則和道德要求等)的傳遞,重視思辨力的培養(如討論臨床倫理難題),對于培養受教育者的倫理意識具有積極作用。然而,臨床實踐性決定了臨床更重視倫理行動而非倫理意識,在面臨倫理難題時需要做合乎規范的行動,而不可能像在醫學倫理學課堂上那樣不停地爭論。因此,臨床醫學倫理教育更注重行動規范性,即應當合規地做,特別是在缺乏具體診療倫理規范指導的情況下,掌握借助管理與制度倫理輔助化解臨床倫理難題的本領。

總之,臨床醫學倫理教育是面向受教育者開展的有關臨床診療、醫療服務的實踐倫理教育,是將醫學倫理學的臨床倫理知識轉化為實踐行動的教育活動。這既是臨床實踐的根本需求,也是醫學教育的重要組成部分,更是醫者踐行醫學職業道德的必要且重要途徑。它有助于培養符合臨床實踐需求的卓越醫生,有助于為人類社會塑造令人敬重、崇尚的醫學職業道德,促進人類醫學文明的發展。

2 既有臨床醫學倫理教育的局限性或不足

近年來,醫學倫理教育在教學模式、教學方法和教材方面遵循國家教育理念,緊跟時代節奏和科技步伐,取得了長足進步,但囿于基礎階段醫學倫理學課堂教學的現狀,置于其中的臨床醫學倫理教育不可避免地具有局限性。

一是基礎階段的醫學倫理學專業教師多具有哲學背景,雖然能夠駕馭理論授課,但相對缺少醫學專業知識和臨床實踐經驗[4],所以不一定能分析、解決具體的診療倫理問題。二是醫學倫理學的課程內容缺乏情境具化性,如與臨床見習銜接不緊密,對臨床實踐中已經存在和新生的普遍性倫理問題關注不足,對真實診療情境中的特殊倫理問題較少涉及等[5]。三是醫學倫理學課程多設置在基礎階段的某一學期,雖然能使醫學生在進入臨床階段前具備一定的倫理意識,但尚未學習臨床醫學知識的學生明顯缺乏發現臨床倫理問題的能力以及分析診療方案利弊的醫學知識,往往被動地參與討論。四是雖然大部分學生希望醫學倫理學課程可以安排一些實踐活動[6],但理論課時明顯多于實踐課時,既不能涵蓋所有臨床情境,也不能使學生獲得必要的實踐經驗和練習。

源于本科基礎階段進行臨床醫學倫理教育的局限性,進入臨床的本科生、研究生和醫務人員明顯暴露出學習效果難以滿足臨床實踐需求的弊端。如臨床實習生在面對倫理問題時經驗不足、認識不夠,往往處理方式欠妥,容易引發醫患矛盾或糾紛[7];醫學研究生學習和運用醫學倫理學知識的主觀能動性欠缺,整體臨床倫理素質與臨床要求差距大[8];針對影像醫學生的臨床倫理實踐教育嚴重缺位,甚至缺失[9];住院醫師的醫學倫理學知識不足,對他們的臨床倫理教學更少[10];大部分醫務人員缺乏醫學倫理學相關知識[11]。這些均表明臨床受教育者的臨床倫理實踐能力不能滿足臨床實踐需求,既有臨床醫學倫理教育已顯現出實用性不足的問題。

3 加強臨床醫學倫理教育實用性的策略

為了解決臨床醫學人才倫理實踐能力不足的問題,已有學者探索臨床醫學倫理教育的出路。如在醫學倫理學教學中增加床邊教學法[12],將臨床實習生的醫學專業教育與醫學倫理教育整合[13],臨床教師在帶教見習生的全過程中貫穿倫理學教育[14],醫學倫理學課程內容圍繞臨床實踐中常見的和迫切需要解決的倫理問題[4],基于“四主題理論”進行臨床實踐倫理教學[15]。這些探索無外乎兩種模式:一是改善醫學倫理教育,即在既有醫學倫理學課程中增加與臨床實踐整合的內容,雖然增加了臨床師資力量、臨床實踐內容,但因受限于醫學倫理學的學時數,臨床情境的覆蓋面和實踐學時仍然有限;二是開拓臨床醫學倫理教育,即專門面向臨床受教育者進行臨床醫學倫理教育,在醫學倫理教育之外的臨床階段獨立開課,將醫學倫理學理論和原則融入臨床醫學教育,以臨床實踐為主,不過,尚需系統性設計和制度支持。我國卓越醫生教育培養計劃要求職業道德全過程培育,這意味著本科基礎階段的醫學倫理教育和臨床階段的臨床醫學倫理教育都是必要且重要的職業道德教育,二者不可或缺。那么,如何處理好二者的關系?又如何加強臨床醫學倫理教育的實用性?為此,筆者提出整合進路和三級責任體系策略。

3.1 采取“時間—空間—師資”整合進路

醫學院校的人才培養應立足于卓越醫生培養目標,遵循醫學人才職業道德培養規律,在醫學倫理學作為必要職業道德教育不變的前提下,采取“時間—空間—師資”整合進路。

“時間”整合是將基礎階段與臨床階段的職業道德教育整合,適用于課程的整體設計。例如,對基礎階段的本科生進行醫學倫理教育,核心目標是拓寬道德視野、培養倫理意識和思辨力,因此教育內容可涵蓋臨床倫理、公共衛生倫理、新興生命科技倫理、科學研究倫理等方向,均分學時數;對臨床階段的本科生和研究生進行臨床醫學倫理教育,核心目標是培養倫理行動能力和積累經驗,因此教育內容應涵蓋臨床實習各科室、診療各流程等實踐倫理。

本研究設計的白酒發酵云平臺服務系統如圖1所示，云存儲的服務系統是建立在服務器集群上的，用戶與云平臺之間的交換只是感知數據的操作。為提高系統的效率，防止服務器的負載過重，所有的數據交換都是直接通過云文件系統和應用容器與服務器集群交流。

“空間”整合是將職業道德的理論教育與實踐教育融合,解決理論與實踐脫節或“兩層皮”的問題。實踐教育是使學生感受真實情境,能夠親身經歷(而不是分析實踐案例、觀看視頻等),適用于包含實踐倫理內容的設計。例如,盡管學生處于基礎階段,但醫學倫理教育包含臨床倫理內容,所以此時的實踐教育是非參與式,即學生走進醫療機構,以非醫生身份感受醫患關系和臨床倫理問題;在臨床醫學倫理教育中,實踐教育是參與式,即學生以醫生身份參與臨床診療服務,應對真實情境下的倫理問題。

“師資”整合是將醫學倫理學教師與臨床帶教教師聯合起來,打破專業壁壘。聯合不是指共同授課,而是共同承擔職業道德教育。例如,在時間上,基礎階段由醫學倫理學教師承擔,臨床階段由臨床帶教教師承擔;在內容上,教師集體討論,確保基礎階段與臨床階段的職業道德教育內容的有機銜接,既要保證系統性和邏輯性,又要避免遺漏和重復;在專業上,醫學倫理學教師和臨床教師之間可以取長補短。

可見,整合進路是以醫生培養過程為主線,整體設計醫學職業道德教育課程,不是修補既有醫學倫理學中臨床醫學倫理教育的不足,而是重新設計醫學倫理學,以加強臨床醫學倫理教育的實用性。

3.2 建立“政府—機構—教師”三級責任體系

在推行新醫科、新文科的教育改革背景下,加強臨床醫學倫理教育的實用性不是單純地創建一門課程,而是貫徹一種全過程醫學職業道德教育的理念,建立一種醫文整合的新型教育模式。欲將其盡早付諸實踐,則需建立“政府—機構—教師”三級責任體系。

2018年9月17日教育部、國家衛生健康委員會和國家中醫藥管理局聯合發布《關于加強醫教協同實施卓越醫生教育培養計劃2.0的意見》(下文簡稱《意見》),力求建設中國特色、世界水平的一流醫學專業,培養一流醫學人才,服務健康中國建設。該意見一出臺,即迅速成為高校醫學人才培養的指導方針。可見,政府的導向作用是快速和高效的。不過,欲將意見中的全過程職業道德教育真正落地,三部委還需進一步明確臨床倫理教育的必要性和重要性,在執業醫師考試中可以增加臨床倫理實踐測試環節,這些舉措對于自上而下地推動臨床醫學倫理教育理念和模式能夠起到積極作用,特別是在不甚重視職業道德教育的高校和醫院。所以政府應是主導者,處于責任體系的第一級。

機構承擔第二級責任,包括高校和教學醫院。因為整合進路將基礎與臨床作為一體設計醫學職業道德教育方案,這需要機構的教育管理部門(高校教務處、醫院教科辦)做出合理的頂層設計和整合管理,有效協調基礎與臨床間的多部門聯合協作,并建立長效監管機制。如面向教師做好宣教、培訓工作,建立職業道德教育聯合教研室;可采取以點帶面逐步推行的方式,先組織有勝任力的醫學倫理學教師和某科室的臨床帶教教師集體備課,討論課程方案和大綱,成熟后可以組織其他教師觀摩教學。可見,高校和教學醫院是組織者和協調者,也是一線教師的支持者。

一線教師包括醫學倫理學教師和臨床帶教教師,是具體實施職業道德教育的人,處于責任體系的第三級。醫學倫理學教師應勇于“破”與“立”,即改變原有的教學模式、內容和方法,重新設計針對基礎階段本科生的課程(目標和內容參見前文的“時間”整合),成為臨床醫學倫理教育的奠基人。臨床帶教教師應敢于創新,嘗試將倫理思維和倫理學知識融入臨床教學和帶教行為,成為臨床醫學倫理教育的直接負責人。醫學倫理學教師與臨床帶教教師同屬于職業道德教育聯合教研室,在集體備課時應互相學習、分享各自的專業知識和意見,特別是醫學倫理學教師應為臨床倫理問題的分析和解決提供倫理框架。因此,一線教師是課程內容的設計者和實施者。

4 小結

醫學技術與醫學人文是臨床醫療服務的兩根支柱,醫術與醫德是醫者行醫的雙翼。培養卓越的醫生是使醫學生的羽翼變得豐滿,使臨床實踐充滿智慧與溫情。筆者作為一名醫學倫理學教師,深感醫學職業道德教育任重而道遠,深知高校和醫院尚未普遍具備臨床倫理意識。因此,臨床醫學倫理教育需要借助“政府—機構—教師”三級責任體系的力量,才能實現跨時空、跨專業的整合進路對加強臨床醫學倫理教育實用性的積極作用。