經顱磁刺激前庭平衡投射點結合強化前庭感覺整合訓練對腦卒中偏癱患者平衡功能及運動能力的影響

陶烈君，許紅霞，龍耀翔，龍耀斌

（1.廣西醫科大學第二附屬醫院康復醫學科，廣西南寧 530007；2.聯勤保障部隊第九二三醫院康復醫學科，廣西南寧530007）

腦卒中偏癱是腦卒中的一種常見后遺癥，主要是由于腦卒中導致大腦皮質運動區域損傷或受阻而引起的運動功能障礙，嚴重影響患者的日常生活[1]。視覺系統、本體覺系統和前庭系統是維持人體平衡的三大系統，前庭系統起主要作用，與其他感覺系統大腦中樞整合，從而使平衡協調得到運動控制。 卒中后患者不僅有肢體運動及感覺系統功能障礙，還伴有前庭系統的障礙，當二者出現異常時就會導致大腦中樞不能正常整合識別使平衡失調，從而影響肢體功能平衡康復[2]。 因此，針對腦卒中偏癱患者，強化前庭功能訓練是重要的康復手段之一。強化前庭感覺整合訓練通過模擬平衡運動和進行其他前庭感覺訓練，增強前庭感覺整合能力，從而重塑大腦功能，調節人體感覺整合能力，改善平衡和運動控制能力[3]。 但單一使用此方法，對康復效果存在一定的局限性，需與其他方式聯合干預。經顱刺激（TMS）前庭平衡投射點是采用經顱磁刺激技術對大腦的前庭系統進行刺激，從而改善神經功能，減輕眩暈和平衡障礙等癥狀，促進腦部功能的恢復[4]。基于此，本研究選擇2021 年9 月—2023 年3 月廣西醫科大學第二附屬醫院收治的116 例腦卒中偏癱患者為對象， 探討TMS 前庭平衡投射點結合強化前庭感覺整合訓練對患者平衡功能及運動能力的應用效果。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇廣西醫科大學第二附屬醫院收治的116 例腦卒中偏癱患者為研究對象，按隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各58 例。該研究已獲得院醫學倫理委員會審批。 納入標準：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中腦卒中偏癱的診斷標準；（2）對本次研究依從性良好；（3）患者生命體征穩定、認知無障礙，且為首次發病；（4）患者知曉并簽署知情同意書。排除標準：（1）存在嚴重精神或障礙者；（2）合并重要器官損傷及其他系統性疾病者；（3） 存在肢體嚴重痙攣或畸形者；（4）近期參與其他研究者。觀察組中男31 例， 女27 例； 年齡55～78 歲， 平均年齡（66.45±4.22）歲；偏癱部位為左側24 例，右側34 例。對照組中男30 例，女28 例；年齡53～81 歲，平均年齡（67.04±4.46）歲；偏癱部位為左側28 例，右側30 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用強化前庭感覺整合訓練干預。 （1）訓練前準備：在訓練前對患者前庭系統和平衡能力進行綜合評估，確定患者的病情和康復需求，并協助患者適當進行熱身運動，以防止肌肉拉傷。 （2）訓練內容：主要包括庭覺、本體覺和視覺三大感覺整合訓練。 利用鏡子看到自己，站立在厚30 cm 軟墊上（減少本體覺輸入），利用視覺反饋及前庭反饋的整合，重建站立平衡控制；利用鏡子看到自己，站立在諧振儀上（增強本體覺刺激），利用本體覺及前庭覺的刺激反饋，重建站立平衡控制。在以上訓練完成的基礎上可增加游戲性的拋接球訓練，增加其任務性，達到同時訓練手眼協調，進一步提高其平衡控制能力。 （3）持續維護：在整個訓練過程中不斷監控患者的身體反應和康復效果，并適時調整訓練計劃，以達到最佳的治療效果。

觀察組在對照組基礎上使用磁刺激儀（武漢奧賽福醫療科技有限公司，鄂械注準20142091954，型號：DSF-31T）進行TMS 前庭平衡投射點刺激干預：在安裝之前進行校準準備，確保正確處理當前受試者的頭部形狀和朝向， 并測量TMS 與頭部距離及輸出和磁通密度，確保精確化及最大化的刺激；在刺激期間，患者取舒適的半臥姿勢，全身心放松，將線圈放置在患側或健側的大腦初級運動皮質（M1）區，定位在前庭平衡投射點顳上回，使其與顱骨表面相切，尋找出“運動熱點”， 并將其中心與該點對齊， 手柄垂直指向枕側，然后對患者施加刺激；選擇頻率10 Hz，刺激運動閥值輸出強度80%，每個序列持續2 s，間隔10 s；共94 個序列， 每個15 個脈沖， 持續15 min/次， 共計1410 個[6]。 1 次/d，5 d/周，兩組均干預21 d。

1.3 觀察指標

（1）腿部肌張力評定：干預前后，使用改良肌張力Ashworth 評估量表（MAS）評定，分為6 個等級，分值為0～5 分，分值越低表明腿部肌張力恢復越好。 （2）日常生活能力：干預前后，以巴氏量表（BI）評價，共10項，滿分為100 分，分數越高表明日常生活能力越好。 （3）平衡功能：干預前后，使用Berg 平衡量表（BBS）評定，共14 項，滿分為56 分，分數越高表明平衡功能越好。 （4）運動能力：干預前后，采用Fugl-Meyer 運動功能評定量表（FMA）評定，其中FMA-上肢功能（FMA-UE）部分總計33 項，總分66 分，FMA-下肢功能（FMA-LE）部分總計17 項，滿分為34 分，分數越高則肢體功能越好。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。 計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗； 計數資料用n表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組腿部肌張力、日常生活能力比較

干預前，兩組MAS、BI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組MAS 評分均較干預前降低，BI 評分均較干預前升高，且觀察組MAS 評分低于對照組，BI評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腦卒中偏癱患者腿部肌張力、日常生活能力比較[（±s），分]

表1 兩組腦卒中偏癱患者腿部肌張力、日常生活能力比較[（±s），分]

注：與同組干預前比較，aP＜0.05。

組別MAS 評分干預前干預后BI 評分干預前干預后對照組（n=58）觀察組（n=58）t 值P 值3.12±0.38 3.18±0.41 0.817 0.415 1.87±0.36a 1.54±0.30a 5.363 0.000 56.38±6.21 56.52±6.17 0.122 0.903 76.62±6.14a 86.39±6.43a 8.369 0.000

2.2 兩組平衡功能、運動能力比較

干預前，兩組BBS 評分、FMA-UE 評分和FMALE 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組BBS 評分、FMA-UE 評分和FMA- LE 評分均較干預前升高，且觀察組BBS 評分、FMA-UE 評分和FMA-LE 評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組腦卒中偏癱患者平衡功能、運動能力比較[（±s），分]

表2 兩組腦卒中偏癱患者平衡功能、運動能力比較[（±s），分]

注：與同組干預前比較，aP＜0.05。

組別BBS 評分干預前干預后FMA-UE 評分干預前干預后FMA-LE 評分干預前干預后對照組（n=58）觀察組（n=58）t 值P 值31.21±4.64 31.13±4.86 0.091 0.928 38.76±5.23a 45.57±5.62a 6.756 0.000 37.89±3.64 37.67±3.82 0.318 0.751 47.12±4.08a 52.51±4.24a 6.976 0.000 19.08±2.28 18.92±2.33 0.374 0.709 24.57±2.62a 27.29±2.79a 5.412 0.000

3 討 論

腦卒中偏癱是指顱內發生損傷后，引起一側肢體運動功能障礙，致使運動控制平衡的失調，從而影響患者的康復，嚴重影響患者日常生活能力的恢復和回歸家庭，臨床應及時采取有效的干預措施，以促進相關功能恢復[7]。

前庭系統是維持人體平衡和空間定位的一個重要部分， 通過傳感器向大腦傳遞信號來調節身體姿勢，維持平衡和防止摔倒，前庭感覺可通過訓練來調節和增強，幫助人體維持良好的平衡感和空間定位能力。強化前庭感覺整合訓練是臨床常用的康復訓練方法，涵蓋重復體位轉移、目標訓練、視覺反饋和平穩增量訓練等，可提高患者腦卒中偏癱患者平衡、穩定和自主性[8]。但對于肢體功能較差的腦卒中偏癱患者，單純使用此方法難以達到理想效果，臨床還需需采取其他干預方法。本研究結果顯示，干預后觀察組MAS 評分低于對照組，BI、BBS、FMA-UE、FMA-LE 評分均高于對照組（P＜0.05），表明TMS 前庭平衡投射點結合強化前庭感覺整合訓練可有效改善腦卒中偏癱患者肢體痙攣，降低肌張力水平，促進平衡及運動能力快速恢復，在一定程度上改善日常生活能力。 TMS 前庭平衡投射點是一種針對平衡障礙的康復技術，通過經顱磁低頻電流刺激前庭平衡投射點，影響神經元之間的信號傳遞，刺激大腦局部神經元，從而改善前庭反射的失調，提升大腦皮質興奮性，增強腦神經肢體控制能力，糾正平衡感缺損、肢體痙攣等問題，提高患者的空間感知能力，減少肢體肌張力的異常反應，改善其肌肉張力和協調性[9]。 TMS 前庭平衡投射點訓練可促進患者肢體協調性的恢復，增強患者平衡感知和控制能力，改善步態穩定性，提高行走效率和步態流暢度，減少患者跌倒和受傷的風險，從而使患者更加自在的進行活動，并提高其日常生活能力[10]。 同時，TMS前庭平衡投射點訓練可無創傷、無疼痛地穿過皮膚和顱骨，患者耐受性高，接受度高，可加快康復。 二者聯合應用，可互相補充，通過不同作用機制協同改善偏癱患者平衡和運動能力，避免平衡障礙、肢體障礙等問題對日常生活能力的影響。

綜上所述， 在腦卒中偏癱患者中采用TMS 前庭平衡投射點結合強化前庭感覺整合訓練，能明顯降低患者的肌張力水平，提升其日常生活能力，促進運動及平衡能力的恢復。