腹腔鏡食管裂孔疝修補聯合W-H 胃底折疊術在老年食管裂孔疝患者中的應用效果

黃柏彬

（興義市人民醫院肛腸外科，貴州興義 562400）

食管裂孔疝是導致機體胃食管反流發生的常見原因，可嚴重影響患者胃、食管連接處的生理解剖，使反流加重，并削弱食管對胃酸的廓清能力[1]?，F質子泵抑制劑是治療該疾病患者的重要藥物，但部分患者反流癥狀具有難治性等特征，僅通過保守藥物治療效果欠佳。外科手術可解剖復位機體疝內容物，對缺損、薄弱部位給予加強、修復[2-3]。 在抗反流效果方面，完全胃底折疊術產生的抗反流效果及持久性均較部分胃底折疊術理想，但后者術后早期吞咽困難等相關并發癥發生率與嚴重程度均低于前者，兩者遠期療效與患者滿意度尚無明顯差異?，F火箭軍特色醫學中性設計出W-H 胃底折疊術可有效提高抗反流效果且安全性較高。 此外，老年患者抵抗力、耐受力均較差，積極探討微創、有效的治療手段極為重要。基于此，本研究選取該院2018 年5 月—2022 年2 月收治的116 例老年食管裂孔疝患者為對象，探討腹腔鏡食管裂孔疝修補聯合W-H 胃底折疊術治療老年食管裂孔疝患者的療效。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的116 例老年食管裂孔疝患者為研究對象。 按隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組58 例。 對照組：男性36 例，女性22 例；年齡60～71歲，平均年齡（66.32±1.03）歲；食管裂孔直徑3.6～11.7 cm，平均食管裂孔直徑（6.93±2.08）cm；病程3～8年，平均病程（5.71±1.36）年。 觀察組：男性34 例，女性24 例；年齡60～72 歲，平均年齡（66.39±1.09）歲；食管裂孔直徑3.4～11.2 cm， 平均食管裂孔直徑（6.87±1.99）cm；病程3～9 年，平均病程（5.69±1.25）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

納入標準：（1）符合《胃食管反流病外科診療共識（2019 版）》[4]中食管裂孔疝的診斷標準；（2）胃食管反流者；（3）年齡＞60 周歲者。 排除標準：（1）合并心、肺疾患者；（2）Ⅳ型疝者；（3）存在造血系統疾病者；（4）存在嚴重器質性病變者；（5）食管流出道梗阻者；（6）伴有嚴重感染性疾病者；（7）合并賁門失弛緩癥者；（8）有相關手術史者。

1.3 方法

術前準備：對患者全身狀況進行評估，接受胃鏡檢查，監測24 hpH-阻抗。

1.3.1 對照組

采用腹腔鏡食管裂孔疝修補術。 取仰臥位，呈大字狀，頭高腳低，30～45°，固定四肢，麻醉生效后，在臍正上方作一切口，長1 cm，建立人工氣腹，將穿刺鞘以及腹腔鏡鏡頭置入。 于左鎖骨中線肋緣下作切口，長1.2 cm，置入一次性穿刺鞘，在右鎖骨中線肋緣下、左腋前線平臍、劍突下作切口，長0.5 cm，置入穿刺鞘。使用超聲刀切開胃網膜，顯露右側膈肌腳，探查食管裂孔大小及疝入的網膜胃等情況，把疝入胸腔組織進一步還納到腹腔，離斷食管前方、右側膈食管膜，而后順著食管向縱膈內游離食管下段，5～6 cm。 由食管左側離斷食管后方疝嚢，暴露并離斷左膈肌腳下段膈食管膜，在腹段食管后方作3～4 cm 窗孔，游離食管下段。 在食管后方進一步間斷縫合、修補兩側膈肌腳縮小食管裂孔（3-0 不可吸收線），若食管裂孔疝較大或兩側膈肌腳肌肉薄弱患者，需要加用食道裂孔疝補片修補固定在食管后方膈肌腳處。 將食管后壁、前壁及右側壁的漿肌層與周圍膈筋膜縫合固定，重建膈食管筋膜。將胃食管結合部前的脂肪墊切除，擺放胃底，縫合固定胃右側于左側膈肌腳，縫合、固定胃底、膈肌、食管，重建His 角。

1.3.2 觀察組

采用腹腔鏡食管裂孔疝修補聯合W-H 胃底折疊術。取仰臥位，呈大字狀，頭高腳低，30～45°，固定四肢，麻醉生效后，進行手術操作，腹腔鏡食管裂孔疝修補術方法同對照組。而后，拉動胃底后壁至食管后方，縫合固定至食管后方膈肌處， 完成食管后方90°折疊。拉動胃底前壁至食管正前方，與食管縫合，完成食管左前方90°折疊。 于右側膈肌腳縫合、固定食管右側，隨訪1 年，觀察有無癥狀復發。

1.4 觀察指標

（1）記錄術中出血量、胃腸道功能恢復時間。

（2）術前及術后3 個月，采用反流性疾病問卷表（RDQ）[5]對兩組反酸、反食、燒灼、胸痛等反流癥狀改善情況進行評估。 評估標準如下，每周發作6～7 d 為5 分； 每周發作4～5 d 為4 分； 每周發作2～3 d 為3分；每周發作1 d 為2 分；每周發作＜1 d 為1 分；無癥狀發作為0 分；嚴重影響正常生活為5 分；明顯癥狀，需接受藥物治療為3 分；癥狀輕微，無需用藥為1 分。評分越高表示患者癥狀越嚴重。

（3）記錄兩組吞咽困難、腹瀉、排氣增多、腹脹總發生情況。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。 計量資料以（x依s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術情況比較

觀察組胃腸道功能恢復時間短于對照組，術中出血量少于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組老年食管裂孔疝患者手術情況比較（±s）

表1 兩組老年食管裂孔疝患者手術情況比較（±s）

組別術中出血量（mL）胃腸道功能恢復時間（d）對照組（n=58）觀察組（n=58）t 值P 值76.37±18.95 32.11±7.58 16.515 0.000 3.25±1.06 1.26±0.63 12.291 0.000

2.2 兩組反流癥狀比較

術前， 兩組反流癥狀比較， 差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，兩組反酸、反食、燒灼、胸痛癥狀評分均低于術前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組老年食管裂孔疝患者反流癥狀比較[（±s），分]

表2 兩組老年食管裂孔疝患者反流癥狀比較[（±s），分]

注：與同組術前比較，aP＜0.05。

組別反酸術前術后3 個月反食術前術后3 個月燒灼術前術后3 個月胸痛術前術后3 個月對照組（n=58）觀察組（n=58）t 值P 值4.36±1.62 4.39±1.59 0.101 0.920 2.68±1.31a 1.28±0.53a 7.545 0.000 5.11±1.98 5.08±1.85 0.084 0.933 2.81±2.34a 1.55±0.63a 3.960 0.000 6.22±2.63 6.13±2.05 0.206 0.838 3.35±1.20a 1.44±0.68a 10.546 0.000 4.81±2.37 4.77±2.37 0.091 0.928 2.51±1.09a 1.08±0.35a 9.513 0.000

2.3 兩組并發癥發生情況比較

兩組吞咽困難、腹瀉、排氣增多、腹脹總發生率對比，組間差異無統計學意義（P＞0.05），且觀察組隨訪1 年期間無癥狀復發。 見表3。

表3 兩組老年食管裂孔疝患者并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討 論

老年人食管裂孔疝為消化系統常見病，臨床表現多樣，大部分為胃食管反流癥狀，隨著病情的進展，嚴重者可能因疝囊壓迫與嵌頓等原因， 出現呼吸道癥狀、胸悶、上消化道梗阻等癥狀[6]。 一般情況下，＞2 cm的食管裂孔疝才會出現反流癥狀，疝越大，癥狀越嚴重。長期反流會對食管黏膜造成破壞，引發食管穿孔、食管潰瘍、出血性食管炎等[7]。 因此，有效重建抗反流屏障是治愈老年食管裂孔疝合并胃食管反流患者的關鍵。

外科手術可幫助患者解剖復位食管裂孔疝的疝內容物，并修復薄弱與缺損部位。 腹腔鏡食管裂孔疝修補術與傳統開腹手術的原則較為一致，多需要多角度胃底折疊，以達到重建有效抗反流屏障的效果[8]。雖臨床對修補術后是否進行抗反流手術治療仍存在一定爭議， 但現階段大部分醫師認為需行抗反流手術。本研究結果顯示，觀察組胃腸道功能恢復時間短于對照組，術中出血量少于對照組，術后兩組反酸、反食、燒灼、胸痛癥狀評分均低于術前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），這提示通過該聯合治療方案治療老年食管裂孔疝患者， 接受度較高，且對反流癥狀具有較好的改善效果。若裂孔疝修補完成后，僅僅重建His 角，其療效在12 個月內容易快速消失，故術后二次手術率較高。 為此，本研究首先重建His 角， 而后圍繞食管做2 個90°折疊， 其折疊術與Dor 胃底折疊相同，無需將胃短血管離斷，縫合張力較小，其形態與生理特點更為符合。值得注意的是，胃底折疊術后裂孔疝癥狀復發率較高，且與食管裂孔一期手術關閉不嚴或再增大促使腹段食管回縮存在關聯，致使折疊的胃再一次疝入胸腔，故食管裂孔疝修補為抗反流手術的關鍵環節， 需將食管裂孔嚴密關閉，并維持足夠長度的腹段食管[9-10]。本研究術中注意游離食管下段，確保腹段食管＞2.5 cm。但與其他治療方案相較而言，本研究還縫合、重建、固定遭手術破壞的膈食管膜，在一定程度上控制了折疊瓣疝入胸腔及腹段食管回縮的可能性。 除胃底折疊方式優化改變外，本研究注重嚴密將食管裂孔關閉，以確保經手術修復后的真性食管裂孔更為理想的貼合食管，除此之外，U 型生物補片具有強化食管裂孔疝修補效果的作用[11]。 隨訪結果顯示，觀察組經1 年隨訪尚無癥狀復發病例，或與上述相關操作利于促使患者抗反流結構耐久性增強有關，有替代傳統胃底折疊術的潛能。 老年食管裂孔疝合并胃食管反流患者表現出的呼吸道癥狀更多，長期反流刺激可對咽喉造成損傷，引發聲音嘶啞、咽部異物感、咽喉痛等癥狀。 本研究結果顯示，兩組術后并發癥發生率無顯著差異（P＞0.05），可能與研究例數較少有關，擬進一步擴大樣本量，以提供更為準確的數據。觀察組中多名患者術后可發現吞咽困難癥狀，均為自限性，術后均自行緩解，且不影響其對手術效果的評價以及生活質量。分析導致患者術后出現吞咽困難的原因，可能與術中較嚴密的關閉食管裂孔、 重建膈食管膜， 沒有使用術中胃鏡與探條有關，且將偶爾或輕微吞咽困難全部歸類為吞咽困難[12]。

綜上所述，老年食管裂孔疝患者通過腹腔鏡食管裂孔疝修補聯合W-H 胃底折疊術治療，有利于改善反流癥狀，雖存在吞咽困難等癥狀，但均可自行緩解。