心理-營養(yǎng)-體能綜合康復(fù)干預(yù)模式在胃癌根治術(shù)患者圍術(shù)期的應(yīng)用效果

王定萍

（淮安市楚州中醫(yī)院外科，江蘇淮安 223200）

胃癌是一種起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，是全球范圍內(nèi)發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一。 數(shù)據(jù)顯示，2018 年全球約有103 萬新發(fā)胃癌病例，位居當(dāng)年全球惡性腫瘤發(fā)病率第五位， 相較2012 年的95 萬例，發(fā)病率有明顯升高趨勢[1-2]。現(xiàn)今預(yù)計每年全球約有100萬例新發(fā)胃癌患者，其中約有47%發(fā)生于我國，且隨著年齡的增長，胃癌病死率亦會隨之升高，這使得胃癌成為威脅我國居民健康的重要疾患之一[3]。 根治術(shù)是治療胃癌尤其是晚期胃癌的主要術(shù)式，相較于傳統(tǒng)的開腹術(shù)，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢，已得到國內(nèi)外多數(shù)患者和外科醫(yī)師認(rèn)可[4-5]。 然而臨床實踐指出，即使腹腔鏡下胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷較小，手術(shù)危險性有所降低，但部分患者仍存在圍術(shù)期焦慮抑郁、 術(shù)后康復(fù)鍛煉不及時等現(xiàn)象，影響了其術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[6]。 心理-營養(yǎng)-體能干預(yù)模式是在傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)圍術(shù)期護(hù)理基礎(chǔ)上形成的綜合性護(hù)理措施，目前尚無研究就該模式在胃癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用價值進(jìn)行分析。本研究選擇于我院接受胃癌根治術(shù)治療的70 例患者為對象，通過設(shè)立對照分組，探討心理-營養(yǎng)-體能綜合康復(fù)干預(yù)模式對加速胃癌根治術(shù)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程、 緩解患者圍術(shù)期不良情緒、改善患者圍術(shù)期營養(yǎng)及免疫指標(biāo)的臨床效果。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月—2023 年7 月于我院接受胃癌根治術(shù)治療的70 例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)檢測確診為胃癌且需接受胃癌根治術(shù)治療；ASA 分級[7]為Ⅱ～Ⅲ級；患者或其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病史者；智力障礙或認(rèn)知功能障礙者；依從性較差者；無法控制的高血壓、心力衰竭、先天性心臟病或惡性心律失常者；并發(fā)嚴(yán)重肝、腎器官功能障礙者；術(shù)中轉(zhuǎn)開腹術(shù)者；術(shù)后其他原因轉(zhuǎn)入ICU 者。

按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=35）和對照組（n=35）。 觀察組男26 例，女9 例，平均年齡（68.23±5.16）歲；對照組男29 例，女6 例，平均年齡（69.01±4.86）歲。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組接受胃癌根治術(shù)治療的患者一般資料比較

1.2 方法

對照組采用常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)。入院后為患者建立檔案，完善基礎(chǔ)資料。 采用健康宣教的方式向患者及其家屬介紹患者病情情況， 術(shù)前準(zhǔn)備措施：12 h禁食，6 h 禁水；術(shù)前30 min 使用抗生素，根據(jù)手術(shù)時長可適當(dāng)追加1 次用藥。術(shù)后準(zhǔn)備措施：常規(guī)服用阿片類藥物，術(shù)后3 d 開始進(jìn)食，補(bǔ)液2 000～2 500 mL/d。 干預(yù)7 d。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加心理-營養(yǎng)-體能綜合康復(fù)干預(yù)模式。 （1）成立由護(hù)士長、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、心理咨詢師、營養(yǎng)師、康復(fù)師組成的綜合康復(fù)干預(yù)小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長，小組成員通過集中培訓(xùn)和自學(xué)的方式， 充分了解心理-營養(yǎng)-體能綜合康復(fù)干預(yù)模式主要內(nèi)容、干預(yù)目的、常見措施等。 （2）心理干預(yù)。 小組在患者入院后1 d、 術(shù)前1 d 展開心理護(hù)理，由心理咨詢師應(yīng)用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）對患者焦慮抑郁狀態(tài)進(jìn)行評估，結(jié)合患者量表得分情況展開針對性干預(yù)，對焦慮抑郁情況不嚴(yán)重者，可適當(dāng)進(jìn)行鼓勵安慰，如實告知患者手術(shù)風(fēng)險， 也可借助既往成功病例幫助患者樹立治療信心，對焦慮抑郁較為嚴(yán)重者，則需要進(jìn)行心理訪談，如可運用ABC 認(rèn)知干預(yù)方式糾正患者錯誤認(rèn)知， 也可尋求患者家屬或朋友的協(xié)助，為患者提供社會支持[8-9]。（3）營養(yǎng)干預(yù)。受病情影響，多數(shù)胃癌患者存在明顯的營養(yǎng)不良狀態(tài)，營養(yǎng)師應(yīng)參考NRS 2002 評分量表對患者開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險評估[10]。 術(shù)前經(jīng)胃管放置營養(yǎng)管，術(shù)中吻合時， 將營養(yǎng)管放置在Treiz 韌帶下20 cm 的空腸內(nèi)；術(shù)后12 h，經(jīng)營養(yǎng)管緩慢滴注5%葡萄糖注射液250 mL；術(shù)后24 h，待患者生命體征穩(wěn)定后，給予100 mL 短肽腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（SP）（紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010285，規(guī)格：500 mL），術(shù)后第2～3 天給予300 mL 短肽腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液；術(shù)后第4 天給予250 mL 腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（SP）（紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030012，規(guī)格：0.75 kcal/mL）；第5～7 天給予500～1000 mL 腸內(nèi)營養(yǎng)劑。（4）體能干預(yù)。結(jié)合患者具體情況，對患者開展體能康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)前鼓勵患者采用慢走、快走、慢跑、爬樓梯等形式進(jìn)行鍛煉，提高身體攜氧能力，提高身體素質(zhì)，20～30 min/次，1 次/d；術(shù)后48 h 可進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，采用縮唇呼吸法、腹式呼吸法、咳嗽排痰鍛煉等方式改善術(shù)后呼吸狀態(tài)，10 min/次，2 次/d；采用肢體被動或主動訓(xùn)練的方式加速身體血液循環(huán)，預(yù)防術(shù)后血栓出現(xiàn)，10 min/次，2次/d；干預(yù)7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍術(shù)期指標(biāo)：從術(shù)后患者回到病房開始計，比較兩組術(shù)后首次排氣、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)及術(shù)后首次排便時間。

（2）心理應(yīng)激：于干預(yù)前、干預(yù)后，采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評估，均包括20 個條目，采用1～4 分評分，滿分80 分，評分越高表示患者焦慮、抑郁越嚴(yán)重。

（3）營養(yǎng)指標(biāo)：于干預(yù)前、干預(yù)后采集清晨空腹靜脈血4 mL， 離心后使用全自動生化分析儀檢測前白蛋白和血紅蛋白水平。

（4）免疫指標(biāo)：于干預(yù)前、干預(yù)后采集清晨空腹血樣后抗凝處理， 使用流式細(xì)胞儀檢測CD4+和CD8+水平。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 28.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計量資料以（x依s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

術(shù)后，觀察組首次排氣、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)及術(shù)后首次排便時間均短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組接受胃癌根治術(shù)治療的患者圍術(shù)期指標(biāo)比較[（±s），h]

表2 兩組接受胃癌根治術(shù)治療的患者圍術(shù)期指標(biāo)比較[（±s），h]

組別術(shù)后首次排氣時間術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間術(shù)后首次排便時間觀察組（n=35）對照組（n=35）t 值P 值22.36±3.65 30.26±4.01 8.619 0.000 14.23±2.36 16.98±2.01 5.248 0.000 36.56±4.11 46.35±4.18 9.880 0.000

2.2 兩組心理應(yīng)激指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組SAS 評分、SDS 評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組SAS 評分、SDS 評分均低于干預(yù)前，且觀察組SAS 評分、SDS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組接受胃癌根治術(shù)治療心理應(yīng)激比較[（±s），分]

表3 兩組接受胃癌根治術(shù)治療心理應(yīng)激比較[（±s），分]

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05。

組別SAS 評分干預(yù)前干預(yù)后SDS 評分干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=35）對照組（n=35）t 值P 值56.98±5.16 57.06±4.98 0.066 0.948 50.01±3.22a 53.46±2.98a 4.652 0.000 63.26±5.15 62.98±6.32 0.203 0.840 51.26±4.69a 55.16±4.09a 3.708 0.000

2.3 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組前白蛋白和血紅蛋白水平比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組前蛋白和血紅蛋白水平均高于干預(yù)前，且觀察組前白蛋白和血紅蛋白水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較[（±s），g/L]

表4 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較[（±s），g/L]

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05。

組別前白蛋白干預(yù)前干預(yù)后血紅蛋白干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=35）對照組（n=35）t 值P 值0.16±0.03 0.15±0.04 1.183 0.241 0.28±0.06a 0.21±0.04a 5.743 0.000 96.81±11.01 97.01±12.63 0.071 0.944 131.26±14.01a 121.12±13.01a 3.138 0.003

2.4 兩組免疫指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組CD4+、CD8+水平比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組CD4+水平均高于干預(yù)前，CD8+水平均低于干預(yù)前，且觀察組CD4+水平高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表5。

表5 兩組免疫指標(biāo)比較[（±s），%]

表5 兩組免疫指標(biāo)比較[（±s），%]

注：與同組干預(yù)前相比較，aP＜0.05。

組別CD4+干預(yù)前干預(yù)后CD8+干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=35）對照組（n=35）t 值P 值34.02±2.65 33.68±3.01 0.502 0.618 46.23±3.59a 38.98±4.01a 7.969 0.000 44.01±2.98 42.98±3.65 1.293 0.200 35.15±3.65a 39.55±4.07a 4.761 0.000

3 討 論

3.1 心理-營養(yǎng)-體能綜合康復(fù)干預(yù)模式改善胃癌根治術(shù)患者不良情緒效果分析

本研究通過設(shè)立對照分組的方式， 分析了將心理-營養(yǎng)-體能綜合康復(fù)干預(yù)模式運用于胃癌根治術(shù)患者中的臨床價值，本研究結(jié)果顯示，相比于開展常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理的對照組患者， 開展心理-營養(yǎng)-體能綜合康復(fù)干預(yù)模式的觀察組患者在出院前1 d 的SAS 評分、SDS 評分顯著更低（P＜0.05），提示觀察組患者術(shù)后不良情緒更為輕微。 分析其原因可能為：以焦慮抑郁為代表的不良情緒在胃癌根治術(shù)患者中較為常見，其原因與患者病情遷移、治療難度大、預(yù)后差等因素相關(guān)，輕度焦慮抑郁對提高患者治療依從性具有積極意義，但過度焦慮抑郁會影響患者機(jī)體內(nèi)分泌狀態(tài)，增加患者不依從性以及病情進(jìn)展風(fēng)險[11-12]。 本研究中選擇的心理-營養(yǎng)-體能綜合康復(fù)干預(yù)模式充分重視了心理干預(yù)在改善胃癌根治術(shù)患者預(yù)后中的重要作用，采用評估并區(qū)分干預(yù)的方式對患者實施了有效的心理支持，通過社會支持、心理干預(yù)、錯誤認(rèn)知糾正等方式即有效的緩解了患者的不良情緒，又優(yōu)化了醫(yī)療資源利用率，效果肯定。

3.2 心理-營養(yǎng)-體能綜合康復(fù)干預(yù)模式改善胃癌根治術(shù)患者營養(yǎng)狀態(tài)效果分析

本研究結(jié)果還顯示，相較于對照組，觀察組患者干預(yù)后營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)前白蛋白和血紅蛋白水平均明顯更高（P＜0.05），前白蛋白是白蛋白的前體物，臨床上常將該指標(biāo)用于營養(yǎng)不良、 肝功能不全的評估中，血紅蛋白能夠反映機(jī)體運氧功能，也是臨床上營養(yǎng)不良常用評估指標(biāo)。 胃癌患者受病情影響，營養(yǎng)不良現(xiàn)象發(fā)生率較高，如李益萍等[13]針對2 967 例胃腸道惡性腫瘤患者的調(diào)查顯示，入組對象營養(yǎng)風(fēng)險患病率達(dá)到21.84%， 其中胃癌患者營養(yǎng)風(fēng)險患病率為41.79%，而營養(yǎng)不良會對患者的康復(fù)進(jìn)程產(chǎn)生明顯影響。本研究中對觀察組患者入院后即開展了營養(yǎng)評估，將患者評估結(jié)果作為后續(xù)營養(yǎng)干預(yù)的基礎(chǔ)，實施了不同措施的營養(yǎng)干預(yù)，使患者機(jī)體恢復(fù)相對良好狀態(tài)，以應(yīng)對后續(xù)手術(shù)帶來的創(chuàng)傷和應(yīng)激。

3.3 心理-營養(yǎng)-體能綜合康復(fù)干預(yù)模式改善胃癌根治術(shù)患者免疫狀態(tài)效果分析

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，觀察組患者出院前1 d 的CD4+水平更高，而CD8+水平更低（P＜0.05），CD4+和CD8+都是臨床上常用的免疫狀態(tài)評估指標(biāo)，目前已有較多研究證實CD4+和CD8+能夠應(yīng)用于胃癌患者術(shù)后感染的預(yù)測和診斷中[14]。 分析原因為，影響胃癌患者術(shù)后恢復(fù)的主要原因包括應(yīng)激、疼痛、睡眠障礙、疲勞等，而觀察組患者采用的圍術(shù)期體能干預(yù)是改善胃癌患者心肺功能、 提高患者應(yīng)激耐受力的重要舉措， 這對加速患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程具有積極意義[15]。

綜上，將心理-營養(yǎng)-體能綜合康復(fù)干預(yù)模式應(yīng)用于胃癌根治術(shù)患者中價值肯定，可以加速患者圍術(shù)期康復(fù)進(jìn)程，有助于緩解患者焦慮抑郁情緒，改善患者圍術(shù)期營養(yǎng)及免疫指標(biāo)，具有一定的推廣應(yīng)用價值。