早發2型糖尿病中醫證型與危險因素及生化指標的關聯性研究

胡燕敏， 伊娜， 王文英， 李寶玲

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；2.廣州醫科大學附屬中醫醫院內分泌科，廣東廣州 510130）

隨著社會和經濟的發展，人們的生活日益改善，而糖尿病的患病人數正在逐年增加，且2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）的發病有日益年輕化趨勢，近年來該病越來越傾向于在年輕人中出現。在美國糖尿病協會（ADA）[1]和世界衛生組織（WHO）[2]標準中，將40歲及以下發病的T2DM 患者，稱之為早發T2DM 患者，但不包括繼發性糖尿?。ㄋ幬镎T導、化學誘導、外分泌胰腺功能不全和遺傳缺陷）、妊娠期糖尿病和罕見的糖尿病。多項研究[3]發現，年輕人T2DM 是一種獨特的病理實體，其特征是比晚發T2DM 患者更具有侵襲性。2016 年有研究者對我國630 家醫院的222 773 例T2DM 患者進行調查，發現早發T2DM 患者比大于40歲年齡發病的T2DM患者更具有發生心腦血管疾病的風險[4]。由于長期暴露在高糖和高脂的狀態下，早發T2DM 患者比晚發T2DM 患者更容易出現糖尿病的心、腦、腎急慢性并發癥，并且預后更差[5]。這不僅對患者的生活質量和經濟負擔產生重大影響，也給社會和家庭帶來沉重的負擔。早發T2DM 在中醫學中屬于“消渴病”范疇，在消渴病的治療上中醫藥療法具有獨特優勢，但有關早發T2DM 的發病特點研究較少?；诖?，本研究通過對早發T2DM 患者的四診資料進行歸納分析，收集患者的一般資料及生化指標，研究早發T2DM 患者的中醫證型分布規律及其與各危險因素及生化指標之間的關系，探索早發T2DM 的發病機制及臨床特征，為臨床防治早發T2DM 提供一定的理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象對2020年11月1日至2023年1月31 日在廣州醫科大學附屬中醫醫院內分泌科住院的早發T2DM 患者（診斷年齡≤40 歲）嚴格按照病例選擇標準進行篩選，共收集了130 例早發T2DM患者，其中男性99例，女性31例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 （1）T2DM 診斷標準：根據國際通用的WHO（1999 年）診斷標準[6]：典型的糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體質量下降），加上隨機血糖≥11.1 mmol/L；或加上空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L；或加上口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）的餐后2 h血糖（2hPBG）≥11.1 mmol/L；或加上糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%。若無糖尿病典型癥狀者，需擇期檢查。（2）早發T2DM 診斷標準：T2DM的診斷年齡≤40歲。

1. 2. 2 中醫證型判定標準 參照2002 年版《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]中的“中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導原則”，結合臨床觀察及文獻研究，分為以下5 種證型：（1）陰虛熱盛證。主癥：咽干口燥，心煩畏熱，渴喜冷飲；次癥：多食易饑，溲赤便秘；舌脈：舌紅苔黃，脈細滑數，或細弦數。（2）濕熱困脾證。主癥：胸脘腹脹或食后飽滿，頭身困重，體形肥胖；次癥：心胸煩悶，四肢倦怠，小便黃赤，大便不爽；舌脈：舌紅苔黃膩，脈滑而數。（3）氣陰兩虛證。主癥：咽干口燥，倦怠乏力，氣短懶言；次癥：多食易饑，口渴喜飲，五心煩熱，心悸失眠，溲赤便秘；舌脈：舌紅少津，苔薄或花剝，脈細數無力或細而弦。（4）陰陽兩虛證。主癥：神疲乏力，咽干口燥，腰膝酸冷；次癥：或手足畏寒，夜尿頻多，頭暈眼花，心悸失眠，自汗易感，氣短懶言，顏面肢體浮腫，尿多濁沫或小便量少，大便干稀不調。舌脈：舌體胖大有齒痕，脈沉細無力。（5）血絡瘀阻證。主癥：胸痛、脅痛、腰痛、背痛，部位固定，或為刺痛，肢體麻木，疼痛夜甚，肌膚甲錯；次癥：口唇紫暗，面部瘀斑，健忘心悸，心煩失眠；舌脈：舌質暗，有瘀斑，舌下脈絡青紫迂曲，脈弦或沉而澀。證型確定參考4 級計分法：無此癥狀計0 分，輕度計2 分，中度計4 分，重度計6 分，依次計算受試者不同證型中的癥狀累計加分，確定證型時取累計加分最高值，若出現累計加分值相同的情況，則取各證型中主癥積分更高者，最終確定證型。

1.3 納入標準①符合T2DM 診斷標準；②診斷年齡≤40 歲；③有良好的依從性，能配合要求完成問卷調查和相關實驗室指標檢查；④取得知情同意，自愿配合調查研究，且臨床資料收集完整的患者。

1. 4 排除標準①妊娠糖尿病、1 型糖尿病及其他特殊類型的糖尿病患者；②合并有惡性腫瘤和肝臟、腎臟、造血系統等嚴重危及生命的重大疾病的患者；③未能取得知情理解，不愿意配合調査研究，或臨床資料收集不完整的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 中醫證型確立和資料收集 采用橫斷面研究方法，對符合納入標準且簽署知情同意書的受試對象，收集患者的四診資料，根據所分的5種中醫證型，確定患者最終證型。收集患者的一般資料，包括姓名、性別、年齡、病程（從第一次診斷開始的時間）、體質量指數（BMI）?；颊叩奈ｋU因素，包括糖尿病家族史、飲酒史、吸煙史、飲食習慣、勞動情況。患者的生化指標：糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、空腹C 肽、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血尿酸（SUA）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、預估腎小球濾過率（eGFR），以及OGTT 的餐后1 h 血糖（1hPBG）、餐后1 h C 肽、餐后2 h 血糖（2hPBG）、餐后2 h C肽。

1.5.2 關聯性分析 通過觀察不同中醫證型早發T2DM 患者的一般資料、危險因素、糖脂代謝指標和腎功能指標的差異，分析早發T2DM 患者中醫證型與危險因素及生化指標之間的關聯性。

1.6 統計方法應用SPSS 25.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料若符合正態分布，用均數±標準差（±s）表示，組間比較，方差齊則采用單因素方差分析，方差不齊則采用Welch方差分析；若不符合正態分布，用中位數和四分位數[，M（P25，P75）]表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis，H檢驗，兩兩比較采用Bonferroni 檢驗。計數資料以率或構成比表示，組間比較采用，χ2檢驗，兩兩比較采用Bonferroni檢驗。均采用雙側檢驗，以，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 早發T2DM 患者的一般情況共收集130 例早發T2DM 患者。其中，男性99 例（占76.15%），女性31 例（占23.85%），男女比例為3.19∶1，以男性多發。糖尿病病程≤1 年有74 例（占56.92%），2～4 年有27 例（占20.77%），≥5 年有29 例（占22.31%）。平均BMI為（25.66±4.30）kg/m2，其中超重、肥胖者（BMI＞23.9 kg/m2）85例（占65.39%）。

2. 2 早發T2DM 患者的中醫證型分布特點表1結果顯示：證型分布從高到低依次為：濕熱困脾證（30.77%）、陰虛熱盛證（28.46%）、氣陰兩虛證（18.46%）、血絡瘀阻證（11.54%）、陰陽兩虛證（10.77%）。

表1 早發2型糖尿病（T2DM）患者的中醫證型分布Table 1 Distribution of TCM syndrome types in patients with early-onset type 2 diabetes mellitus（T2DM）

2. 3 早發T2DM 中醫證型與一般資料的關聯性表2結果顯示：不同證型性別分布比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；不同證型年齡分布比較，差異有統計學意義（P＜0.05），以陰陽兩虛證的年齡最高，且與濕熱困脾證、陰虛熱盛證比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；不同證型病程分布比較，差異有統計學意義（P＜0.01），其中陰陽兩虛證病程≥5年占比最高，與其他證型比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；不同證型BMI 比較，差異有統計學意義（P＜0.01），其中以濕熱困脾證最高，與其他證型比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2. 4 早發T2DM 患者中醫證型與危險因素的關聯性對130 例早發T2DM 患者的危險因素進行分析，結果（表3）顯示：有糖尿病家族史83 例（占63.85%），有吸煙史29 例（占22.31%），有飲酒史19例（占14.62%），高脂飲食67例（占51.54%），高糖飲食41 例（占31.54%），熬夜26 例（占20.00%），缺乏運動91 例（占70.00%）。不同證型間的糖尿病家族史、吸煙史、飲酒史、熬夜情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；而不同證型間高脂飲食情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中以濕熱困脾證占比最高，與其他證型比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；不同證型間高糖飲食情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中以陰虛熱盛證占比最多，與其他證型比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；不同證型間缺乏運動情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中以濕熱困脾證占比最多，與其他證型比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 早發2型糖尿?。═2DM）患者中醫證型與危險因素的關聯性分析Table 3 Correlation analysis between TCM syndrome types and risk factors in the patients with early-onset type 2 diabetes mellitus（T2DM） [例（%）]

2.5 早發T2DM 患者中醫證型與血糖、胰島功能相關指標的關聯性表4結果顯示：不同證型間的FBG、1hPBG、2hPBG、HbA1c、餐后2 h C 肽比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但各證型的HbA1c 中位數水平均在10%以上，以陰虛熱盛證最高。不同證型間的空腹C 肽、餐后1 h C 肽比較，差異均有統計學意義（P＜0.05 或，P＜0.01），均以陰虛熱盛證最低、濕熱困脾證最高，兩證型間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表4 早發2型糖尿?。═2DM）患者中醫證型與血糖相關指標的相關性分析Table 4 Correlation analysis between TCM syndrome types and blood glucose-related indicators in the patients with early-onset type 2 diabetes mellitus（T2DM） [，M（P25，P75）]

2. 6 早發T2DM 患者中醫證型與血脂及腎功能相關指標的關聯性表5結果顯示：不同證型間的TG 比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中以濕熱困脾證的TG 水平最高，且與陰陽兩虛證比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；而不同證型間的TC、HDL-C、LDL-C、SUA、BUN、Scr、eGFR 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但BUN、Scr水平以陰陽兩虛證最高，其次為氣陰兩虛證，eGFR 水平以陰陽兩虛證最低，其次為氣陰兩虛證。

表5 早發2型糖尿病（T2DM）患者中醫證型與血脂及腎功能相關指標的關聯性分析Table 5 Correlation analysis between TCM syndrome types and indicators related to blood lipids and renal function in the patients with early-onset type 2 diabetes mellitus（T2DM）[，M（P25，P75）或，±s]

表5 早發2型糖尿病（T2DM）患者中醫證型與血脂及腎功能相關指標的關聯性分析Table 5 Correlation analysis between TCM syndrome types and indicators related to blood lipids and renal function in the patients with early-onset type 2 diabetes mellitus（T2DM）[，M（P25，P75）或，±s]

注：①，P＜0.05，不同證型間比較；②，P＜0.05，與濕熱困脾證比較

生化指標TG/（mmol·L-1）①TC/（mmol·L-1）HDL-C/（mmol·L-1）LDL-C/（mmol·L-1）SUA/（μmol·L-1）BUN/（mmol·L-1）Scr/（μmol·L-1）eGFR/（mL·min-1），P值0.039 0.209 0.458 0.103 0.244 0.105 0.309 0.056濕熱困脾證（40例）5.40（5.16，5.90）5.44（4.90，6.07）0.98（0.84，1.16）3.75±0.67 389.65（315.93，449.68）4.04（2.93，5.02）60.69±13.97 120.69（112.03，133.54）陰虛熱盛證（37例）1.92（0.99，3.04）5.09（4.73，6.27）1.09（0.92，1.33）3.54±1.04 345.00（275.10，450.00）3.96（3.20，5.05）61.12±14.79 120.52（115.72，129.66）血絡瘀阻證（15例）1.55（1.17，2.87）5.40（5.16，5.90）1.03（0.86，1.14）3.73±0.78 376.00（305.00，431.70）3.97（3.20，5.22）62.41±18.03 122.94（108.85，130.15）氣陰兩虛證（24例）1.99（1.43，3.00）5.31（4.50，5.92）1.02（0.90，1.19）3.28±0.65 340.60（299.50，438.43）4.36（3.69，5.45）66.55±15.57 114.95（105.95，124.83）陰陽兩虛證（14例）1.13（0.96，1.65）②4.62（4.25，5.48）1.12（0.92，1.22）3.45±1.32 323.00（262.75，415.20）4.80（4.13，6.10）68.85±16.33 112.73（103.60，120.46），Z/，t值10.10 5.88 3.63 2.05 5.45 7.63 1.21 9.20

3 討論

3. 1 一般資料分析本研究納入的130 例早發2 型糖尿病（T2DM）患者中，男性99 例，女性31 例，男女比例為3.19∶1，提示早發T2DM 患者以男性偏多。一項對歐洲T2DM 的流行病調查[8]發現，總體上男性要比女性早3～4年患T2DM。其原因可能是男女的性激素水平不同，男性的雄激素會導致體質量增加、內臟脂肪細胞增多，從而引起或加劇胰島素抵抗，而女性的雌激素可以通過影響胰島素信號傳導途徑中的幾個環節和誘導胰島素樣生長因子等各種調節分子的表達，從而增強胰島素信號傳導，減少胰島素抵抗[9]。同時，本研究發現早發T2DM 患者的平均體質量指數（BMI）為（25.66±4.30）kg/m2，BMI＞23.9 kg/m2者達85例，占65.39%，可見早發T2DM 患者大部分存在體質量不達標。相關研究[10]也證明BMI 是早發T2DM 的危險因素。

3.2 早發T2DM的中醫證型與一般資料及危險因素的分析本研究發現，早發T2DM 患者的證型主要以濕熱困脾證和陰虛熱盛證的實證為主?！毒霸廊珪吩唬骸跋什?，其為病之肇端，皆高粱肥甘之變，酒色勞傷之過。”現代年輕人由于過食肥甘之品，喜逸惡勞，致脾胃運化不及，水谷精微輸布功能失常，聚而為濕，日久化熱，濕熱相互膠結不分，困遏脾胃、消爍津液而發為消渴。陰虛熱盛證也是早發T2DM 的常見證型，患者大多稟賦不足，臟腑虛弱，加上年輕患者常處于高壓環境中，長期情緒過度緊張，五志過極則化火傷陰，或長時間高強度工作甚至熬夜工作而精血耗傷等諸多因素引起陰精虧損，陰虛又生內熱，內生之熱反灼其陰液，則陰愈虛、熱愈盛而發為消渴。

同時，本研究還發現，隨著病程的進展，病情有逐漸由實證向虛證轉變的演化規律，表現為早發T2DM 患者早期（病程≤1 年）以濕熱困脾證和陰虛熱盛證為主，到病程≥5年時則以氣陰兩虛證和陰陽兩虛證為主。早期由于正氣尚存，正邪相爭有力而表現為濕熱困脾證或陰虛熱盛證的實證為主，后期隨著熱邪耗散人體之氣并消灼津液，出現氣陰逐漸虛衰，表現為氣陰兩虛證，進而陰損及陽，出現陰陽俱虛的陰陽兩虛證。這提示我們在早期糖尿病的治療中在清熱祛濕的同時應予以益氣養陰扶正之品，以防病情快速進入后期階段。

危險因素中，糖尿病家族史、高脂飲食和缺乏運動的占比均超過50%，其他因素如高糖飲食、吸煙、飲酒、熬夜等占比均不超過50%，表明糖尿病家族史、高脂飲食和缺乏運動是早發T2DM 的主要危險因素。其中高脂飲食、缺乏運動以濕熱困脾證占比最多，與其他證型比較，差異有統計學意義?，F代醫家施今墨指出：“血糖者，飲食所化之精微也；若脾運失健，血中之糖就不能輸布臟腑。”當過度地攝入油膩、厚味之品時，耗損脾胃運化之力，礙滯脾胃，生濕生痰，蘊久化熱，形成濕熱困脾證。脾胃運化和升清輸布水谷精微的功能失常，則精微物質不得吸收、濡養臟腑，從小便而出，故出現口渴、消瘦、多尿、尿甜的消渴癥狀。同時過于久坐少動，亦會導致脾虛，正如《素問·宣明五氣論》所言：“久臥傷氣，久坐傷肉”，即長時間的久坐、久臥，可致氣力漸耗、肌肉漸消，最終脾氣虛滯，而發為消渴。高糖飲食以陰虛熱盛證占比最多，與其他證型比較，差異有統計學意義?！端貑枴て娌≌摗费裕骸案收吡钊酥袧M，故其氣上溢，轉為消渴?！笨梢娺^多的糖分攝入會導致脾氣中滿，脾胃運化無力，糖分便流溢于血中，日久則化熱傷陰，引起陰虛熱盛證，而發為消渴。李浩月[11]的研究中也發現陰虛熱盛證T2DM 患者較其他證型者飲食更為偏甜。

3. 3 早發T2DM 的中醫證型與生化指標的分析本研究發現，早發T2DM 各中醫證型間FBG、1hPBG、2hPBG、HbA1c、餐后2 h C 肽水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但各個證型的HbA1c 的中位數均在10%以上，可見早發T2DM 普遍血糖控制水平較差。張明琛等[12]在對1 255 例糖尿病患者的研究中也發現早發T2DM患者中僅14.2%的患者HbA1c 水平達標（HbA1c＜7%），且FBG＜7 mmol/L 的患者僅占23.3%，2hPBG＜11.1 mmol/L的患者僅占19.6%，三項指標均達標的僅占10.8%。考慮這可能與早發T2DM 患者的胰島功能較差，存在胰島素分泌不足有關[13]。空腹C 肽、餐后1 h C 肽均以陰虛熱盛證最低、濕熱困脾證最高，兩證型間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；另外，HbA1c 水平也以陰虛熱盛證最高。表明濕熱困脾證患者因BMI 較高等多種因素影響，普遍存在著胰島素抵抗，而陰虛熱盛證患者多存在胰島分泌功能低下且血糖控制水平較差的問題。王家樂等[14]的研究也發現，陰虛熱盛型患者的FBG 及HbA1c 水平要高于其他證型。因此，在臨床診療中應注意陰虛熱盛證患者的血糖控制及胰島功能保護。

在證型與血脂指標的分析中，本研究發現，不同證型間的TG 比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中以濕熱困脾證的TG 水平最高，且與陰陽兩虛證比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；而不同證型間的TC、HDL-C、LDL-C 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但濕熱困脾證中的TC、LDL-C 中位數較其他證型高，HDL-C 中位數較其他證型低，可見濕熱困脾證的血脂控制最差。研究[15]表明糖脂代謝常常相互影響，高脂血癥患者由于游離脂肪酸的增加，可產生脂毒性，抑制外周組織對葡萄糖的攝取，導致胰島素抵抗，進而加重糖尿病。同時，糖尿病也會加重脂質代謝紊亂，胰島素可以抑制脂蛋白脂肪酶和阻止脂肪組織的脂肪分解來調節體內的脂質代謝，而胰島素抵抗則大大降低了胰島素抑制脂肪分解的能力，導致大量游離脂肪酸進入人體的血液中，加重高脂血癥[16]。因此，在臨床診療中應注意濕熱困脾證患者的血脂控制。

本研究對各證型的腎功能情況進行統計，結果顯示：不同證型間的SUA、BUN、Scr、eGFR 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但BUN、Scr 水平以陰陽兩虛證最高，其次為氣陰兩虛證，eGFR 水平以陰陽兩虛證最低，其次為氣陰兩虛證。消渴日久，機體長期處于消耗狀態，傷陰耗氣，逐漸形成氣陰兩虛證，最終陰虛漸重、損及陽氣，出現陰陽兩虛證。腎為元陰元陽之臟，陰陽兩虛時勢必損及腎臟，出現腎陰腎陽的虧虛，腎陽虛則分清泌濁功能失調，精微物質不得腎臟氣化而隨尿液排出體外，出現尿如脂膏，即蛋白尿。同時，腎臟氣化功能失常，廢水不得排出，濁毒內停，故出現毒素物質如尿素、肌酐等水平的升高。因此，在臨床診療中應注意氣陰兩虛證和陰陽兩虛證患者的腎功能保護，延緩糖尿病腎病的進展。

3.4 結論早發T2DM 患者以男性多發，大部分患者（65.39%）BMI 大于正常。發病的危險因素方面以高脂飲食占比最高，其次是缺乏運動和糖尿病家族史，可見早發T2DM 與不良的生活方式密切相關，這提示日常生活中應加大對青少年人群糖尿病知識宣傳教育，倡導積極健康的飲食生活方式，并加大對超重或肥胖人群的早期糖尿病篩查。早發T2DM 病程早期以濕熱困脾證和陰虛熱盛證為主，后期以氣陰兩虛證和陰陽兩虛證為主，可見早發T2DM 早期以實證為主，隨著病情進展，出現由實證向虛證轉變的演化趨勢。其中，濕熱困脾證多存在高脂飲食和缺乏運動的不良生活習慣，并伴有體質量超重、高TG和低HDL-C而胰島素抵抗為主的臨床問題，故濕熱困脾證患者在生活中應注重減少高脂食物的攝入和加強運動鍛煉，同時控制體質量及血脂水平，從而改善胰島素抵抗。而陰虛熱盛證患者多存在高糖飲食，伴有血糖偏高和胰島素缺乏的臨床問題，故陰虛熱盛證患者應注意減少高糖食物的攝入，嚴格控制血糖并注重胰島分泌功能的保護。氣陰兩虛證及陰陽兩虛證的患者多處于病程的后期，具有腎功能較差的臨床特征，故臨床中應注重其腎功能的保護。綜上所述，早發T2DM 重在預防，應從生活方式和飲食習慣等方面進行糖代謝紊亂的早期干預，同時進一步發揮中醫藥在早發T2DM 中未病先防和既病防變的優勢，從青少年時期的健康抓起，對建設健康中國有重大的社會意義和現實意義。