懷地補腎湯聯合祛瘀通絡針刺治療血管性帕金森綜合征腎虛血瘀證41例

李勝利 宿建寧 歐陽懷亮

血管性帕金森綜合征(vascular Parkinson’s syndrome,VPS)通常是由于腦卒中、高血壓、腦動脈粥樣硬化、糖尿病等因素引起,臨床主要表現為運動遲緩、肌張力增大、步態異常、神情僵滯,可伴有半身不遂、失語、錐體束征等癥狀[1]。臨床治療以常規對癥治療為主,包括降壓、降脂、降糖、抗血小板聚集、改善血液循環、營養神經、穩定斑塊等[2]。中醫認為,VPS屬于“顫證”的病癥范疇,該病是以腎虛為本,血瘀、風動為主要病理因素,《醫編》中所述,在上為腦,在下為腎,虛則皆虛,為VPS的根本病因為腎精虧虛奠定理論基礎[3]。患者多為老年人,精氣漸衰,腎精虧虛,則肝血失源,導致肝腎虧虛;或中風日久,累及腎精,腎精不足,筋脈失養,髓海無法充養,進而導致腦竅失養,腦髓不足,無法主司神明,出現智力減退、表情呆板、行動遲緩等癥;腎開竅于耳,腎精虧虛,無法濡養耳目,出現耳鳴耳聾;腎精虧虛,肝失所養,陰不制陽,導致肝陽亢盛,陽亢郁久化風,出現風動之征;再者年老多虛多瘀,氣血運行不暢,氣滯則血瘀,瘀血日久可生風,進一步加重臟腑氣衰[4]。本文對41例VPS患者在常規治療基礎上,運用懷地補腎湯聯合祛瘀通絡針刺治療,分析臨床治療效果。結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取武警廣東總隊醫院在2022年1月～2022年12月收治的89例血管性帕金森綜合征腎虛血瘀證患者,參考隨機數字表法分為對照組45例和治療組44例,對照組剩余41例(脫落4例,1例失訪,1例無法堅持治療終止治療,1例出現其他嚴重病變,1例發生嚴重不良反應需終止治療),其中男24例,女17例,年齡52～77歲,平均(62.74±9.10)歲,病程1～7年,平均(4.05±0.89)年,霍亞分期分為1級9例、1.5級8例、2級11例、2.5級10例、3級3例;其中伴有腔隙性腦梗死26例、糖尿病9例、高血壓19例。治療組剩余41例(脫落3例,1例出現其他嚴重病變,1例失訪,1例無法堅持治療終止治療),其中男27例,女14例,年齡51～76歲,平均(62.02±9.38)歲,病程1～7年,平均(4.31±0.96)年,霍亞分期分為1級11例、1.5級9例、2級9例、2.5級9例、3級3例;其中伴有腔隙性腦梗死28例、糖尿病7例、高血壓17例。兩組的資料無明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究經武警廣東總隊醫院倫理委員會批準(批準號:202112083)。

1.2 納入標準

(1)滿足《中國血管性帕金森綜合征診斷與治療專家共識》中血管性帕金森綜合征的診斷標準[5];(2)滿足中藥新藥臨床研究指導原則中腎虛血瘀證[6],主癥為非靜止性震顫、動作遲緩、行走不穩、活動受限,次癥為面色晦暗、腰膝酸軟、精神萎靡、失眠、頭暈耳鳴、大便秘結,舌紅苔白,脈弦細;(3)閱讀并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

(1)帕金森病;(2)心、肺、腎、肝等嚴重病變;(3)抑郁、焦慮、精神分裂癥等其他精神類疾病;(4)其他繼發性帕金森綜合征或其他神經退行性病變;(5)腦卒中急性期;(6)不接受中醫治療;(7)皮膚破損不宜進行針刺治療;(8)反復顱腦外傷。

1.4 脫落標準

(1)無法堅持治療終止治療;(2)失訪;(3)發生嚴重不良反應需終止治療;(4)出現其他嚴重病變。

1.5 治療方法

對照組:進行西醫常規治療,口服多巴絲肼片(上海羅氏制藥有限公司,0.25 g/片,生產批號:20211108、20220613)每日劑量0.25～0.75 g,分為4次口服;口服丁苯酞膠囊(恩必普藥業有限公司,0.1 g/粒,生產批號:20211205、20220513),每日口服3次,每次0.2 g。連續治療1個月。

治療組:在對照組基礎上,運用懷地補腎湯聯合祛瘀通絡針刺治療,懷地補腎湯組成:熟地黃20 g、丹參20 g、龜板20 g、肉蓯蓉15 g、山茱萸15 g、巴戟天15 g、懷牛膝15 g、茯苓10 g、山藥10 g、白僵蠶10 g、石菖蒲10 g、當歸10 g、赤芍10 g、膽南星6 g、蟬蛻6 g、全蝎3 g,全方由武警廣東總隊醫院煎藥房統一煎制,每劑取汁300 mL,患者在早晚飯后30分鐘進行溫服;選取頭維、百會、外關、太陽、完骨、四神聰、風池為主穴,患者取坐位,選取一次性無菌毫針(0.35 mm×40 mm,貴州安迪機械有限公司)進行針刺,頭維、百會、四神聰、完骨平刺進針1～1.5 cm,采用捻轉補法;外關直刺1.5 cm,風池斜刺1.5～2.5 cm,太陽平刺1.0 cm,行平補平瀉法,得氣后留針30分鐘,隔日治療1次,連續治療1個月。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫療效 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》中癥狀療效標準判斷[6],分為(1)臨床痊愈,腎虛血瘀證主次癥基本消失,證候積分減少至少95%;(2)顯效,腎虛血瘀證主次癥明顯減輕,證候積分減少至少70%;(3)有效,腎虛血瘀證主次癥減輕,證候積分減少至少30%;(4)無效,腎虛血瘀證主次癥無改變,證候積分減少低于30%。

總有效率=(41-無效例數)/41×100%

1.6.2 帕金森癥狀 在治療前(患者就診時)和治療后(治療1個月后),新版帕金森病綜合評價量表(MDS Unified Parkinson’s Disease Rating Scale,MDS-UPDRS)中的第Ⅱ、Ⅲ部分對患者的運動癥狀和運動功能進行評估[7],第Ⅱ部分包括13項內容,每項0～4分,總分52分,分值越小代表運動癥狀越輕;第Ⅲ部分包括18項33個內容,每個內容評為0～4分,總分132分,由2名5年以上臨床經驗的主治醫師根據量表要求對患者的各項運動癥狀和運動功能進行評分,意見不一致時協商一致后確定,分值越小表示運動功能越好。

1.6.3 疼痛程度 在治療前(患者就診時)和治療后(治療1個月后),使用帕金森病疼痛量表(King’s Parkinson’s Disease Pain Scale,KPPS)對患者的疼痛程度進行評估[8],包括骨骼疼痛、肌肉疼痛、波動疼痛、口面疼痛、自主神經痛共14項內容,每項內容評分=頻率(0～4)×嚴重程度(0～3分),總分值168分,疼痛越輕則分值越小,由患者獨自完成評估,并由同一主治醫師進行評分統計。

1.6.4 生活質量 在治療前(患者就診時)和治療后(治療1個月后),對患者的生活質量使用帕金森病生活質量問卷(the 39-item Parkinson's disease Questionnaire,PDQ-39)進行評估[9],包括認知、精神健康、日常生活、身體活動等8個領域39項內容,各項問題分為0～4分,總分值156分,分值越小則生活質量越好,由患者獨立完成問卷,不了解的問題由評估醫師運用相同的語言進行解答,患者均完成答卷并上繳,由同一主治醫師進行評分統計。

1.6.5 血清理化指標 在治療前(患者就診時)和治療后(治療1個月后),患者在血液檢驗科進行靜脈血標本采集,經離心處理后保留上層血漿,在發光免疫分析儀(萬泰Caris200型)上運用放射免疫法測定血清中神經絲蛋白輕鏈(neurofilament protein light chain,NFL)、白介素32(interleukin 32,IL-32)的水平,在全自動生化分析儀(深圳邁瑞BS-240Pro型)上運用檢測同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)的水平,運用免疫比濁法測定血漿中載脂蛋白A1、載脂蛋白B的水平,試劑盒由武漢菲恩生物公司生產。

1.7 統計學處理

2 結果

2.1 中醫療效比較

治療組患者治療1個月的總有效率為90.24%,對照組為73.17%,經統計學比較,組間差異明顯(P<0.05)。見表1。

2.2 帕金森癥狀比較

治療前,兩組的MDS-UPDRS Ⅱ、Ⅲ評分無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組的MDS-UPDRS Ⅱ、Ⅲ評分顯著降低,治療組較對照組降低更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組VPS腎虛血瘀證患者的MDS-UPDRS Ⅱ、Ⅲ評分比較分)

2.3 疼痛程度比較

治療后,兩組的KPPS評分顯著降低,且治療組較對照組降低更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組VPS腎虛血瘀證患者的KPPS評分比較分)

2.4 生活質量比較

兩組治療后的PDQ-39低于治療前,治療組的PDQ-39低于對照組,經統計學比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組VPS腎虛血瘀證患者的PDQ-39比較分)

2.5 血脂指標比較

治療后,兩組的載脂蛋白A1、載脂蛋白B顯著升高,治療組較對照組升高更明顯,經統計學比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表5。

表5 兩組VPS腎虛血瘀證患者的載脂蛋白A1、載脂蛋白B比較

2.6 血清指標比較

治療前,兩組的NFL、Hcy、IL-32無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組的NFL、Hcy、IL-32顯著降低(P<0.05);治療組治療后的NFL、Hcy、IL-32低于對照組,經統計學比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表6。

表6 兩組VPS腎虛血瘀證患者的NFL、Hcy、IL-32比較

3 討論

VPS是由多種腦血管病變引起的腦血液循環功能障礙,出現與帕金森病相似癥狀的臨床綜合征,可導致運動調節功能發生障礙[10]。近年來隨著老齡化社會的加劇,心腦血管的患病人群不斷增多,VPS的發病率也日益提高,已成為威脅老年人身心健康的重要疾病[11]。筆者結合多年臨床經驗,認為VPS的根本病機為腎虛血瘀,其病位在腦,與腎密切相關,腦髓源于腎精,腎精可化生腦髓,腎精虧虛,導致腦髓空虛,元神失職,腎精不足,無以化生肝血,導致肝血虧虛,不能上養頭目,腦竅失養,靈機失用[12]。《素問·六節藏象論》中所述,心者,生之本,神之變,充在血脈,表明腦神機依賴于精血上乘充養,氣血虧虛或瘀血內阻,可導致心神失養,精血無法上榮,導致腦失所養,瘀血阻絡,筋脈失養,發為顫證[13]。該病多臟腑陰陽失衡,氣血紊亂,產生風、火、痰、瘀等病理產物,導致腦絡痹阻,腦脈阻塞,精血無法上乘于腦,導致清竅蒙蔽,或筋脈瘀阻,或腎虛日久,肝腎陰血不足,水不涵木,陰不制陽,導致肝陽上亢化風,并夾瘀夾痰,上擾腦絡;或內風夾痰夾瘀,走竄于四肢,導致筋脈阻滯,腦脈失養,發為顫證;或年老體弱,氣血虧虛,血行不暢,易阻腦絡,神機失養,發為顫證[14]。

本文選用懷地補腎湯治療,方中以熟地黃、懷牛膝作為君藥,用以滋肝補腎,益精養血,醒腦填髓。山茱萸、龜板、肉蓯蓉、巴戟天用作臣藥,山茱萸提高君藥滋肝補腎之效;龜板滋陰補腎,息風止顫;巴戟天、肉蓯蓉能助陽益腎,固精;其余藥用做佐使藥,當歸、赤芍、丹參能活血祛瘀,舒筋通絡;茯苓、山藥能益氣健脾,補氣生血;膽南星、石菖蒲能祛痰開竅;全蝎、蟬蛻、白僵蠶能息風止痙。全方合用,共同發揮補肝益腎,養血填精,活血祛瘀,息風止痙,祛痰燥濕,標本兼治,使瘀血得祛,痰濁得除,腎虛得補,腦絡的暢。同時本文選取頭維、百會、外關、太陽、完骨、四神聰、風池為主穴,用以調解氣血,祛瘀通絡,息風止痙,平肝熄風,針刺屬于內源性整體調節治療手段,能調節腦內抗氧化酶系統,清除多余自由基,減輕神經細胞損傷,還能促進神經再生,提高神經源性干細胞增殖,減少膠質性干細胞的增生[14]。

本研究結果顯示,治療組總有效率高于對照組,且MDS-UPDRS Ⅱ、Ⅲ評分降低程度優于對照組,PDQ-39評分低于對照組。結果表明,懷地補腎湯聯合祛瘀通絡針刺有助于提高VPS腎虛血瘀證的治療效果,能顯著減輕帕金森癥狀,顯著改善患者的生活質量。

VPS患者由于中樞神經部分多巴胺神經元丟失,或α突觸核蛋白異常,導致疼痛感知系統紊亂,抑制疼痛減弱,大部分VPS患者出現疼痛癥狀[15]。結果顯示,治療組的KPPS評分低于對照組。提示,懷地補腎湯聯合祛瘀通絡針刺能顯著減輕VPS患者的疼痛程度。

血脂異常在VPS發病中發揮重要作用,載脂蛋白A1、載脂蛋白B參與機體血脂的調節,在VPS患者中呈低表達[16]。本研究顯示,治療組的載脂蛋白A1、載脂蛋白B高于對照組。結果提示,懷地補腎湯聯合祛瘀通絡針刺有助于調節VPS患者的血脂水平。

NFL參與神經突觸信息傳遞,是VPS患者神經軸炎性損傷的標志物[17]。Hcy可引起氧化應激反應,加重黑質紋狀體損傷程度,與VPS的病情嚴重程度呈正相關[18]。IL-32屬于新型炎癥因子,能介導多種炎癥因子分泌,參與VPS病情發展[18]。本研究顯示,治療組治療后的NFL、Hcy、IL-32低于對照組,表明懷地補腎湯聯合祛瘀通絡針刺有助于降低VPS患者的炎癥反應,減輕神經組織損傷。

綜上所述,懷地補腎湯聯合祛瘀通絡針刺有助于提高VPS腎虛血瘀證的治療效果,能顯著減輕帕金森癥狀和疼痛程度,提高患者生活質量,調節血脂,減輕炎癥反應。