長護險背景下護理機構(gòu)規(guī)范化管理體系研究
——以湘潭市第六人民醫(yī)院為例

郭麗輝 向明凱 肖 冠 羅 輝 湖南省湘潭市第六人民醫(yī)院 411100

老齡化加深及老人健康水平下降催生出我國老年人口巨大的醫(yī)養(yǎng)保障需求。根據(jù)第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示,我國60歲及以上人口達到2.64億人,失能、半失能老人超4 000萬人[1]。我國從2016年開始,在養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育5項社會保險之外試點長期護理保險,尤其在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中的推行,長期護理保險制度作為“第六險”的重要性逐漸顯現(xiàn)[2]。

1 長護險實施背景及試點情況

長期護理保險制度(以下簡稱“長護險”)是為失能人員建立的一種社會保障制度。主要是為被保險人在喪失日常生活活動能力以及感知覺、認知等下降時,提供護理保障和經(jīng)濟補償?shù)纳鐣ｋU制度。長護險制度的落地,有助于滿足機構(gòu)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老的失能人員多層次、多元化的服務(wù)需求。還有助于解決失能人員引發(fā)的過度醫(yī)療問題,減少醫(yī)院“占床”現(xiàn)象,優(yōu)化醫(yī)療資源配置[3]。

長護險的服務(wù)方式分機構(gòu)護理(含醫(yī)療機構(gòu)及養(yǎng)老機構(gòu))及居家上門護理。其中機構(gòu)護理具體是指失能人群居住在醫(yī)療機構(gòu)或養(yǎng)老機構(gòu),為改善失能人員的生活質(zhì)量,延長生命周期由機構(gòu)派遣專業(yè)的養(yǎng)老護理員、注冊護士、康復(fù)治療師等提供護理照護的一種服務(wù)模式[4]。居家護理是指護理人員通過失能人員的監(jiān)護人進入被護理人員家中,在服務(wù)對象熟悉的家庭居住場所中一對一提供系統(tǒng)的健康護理服務(wù),從而達到促進健康、恢復(fù)健康的目的。

護理機構(gòu)是指老年人或失能人員居住在醫(yī)療機構(gòu)或養(yǎng)老機構(gòu),由專業(yè)養(yǎng)老護理員、注冊護士、康復(fù)治療師提供生活照料、基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)訓(xùn)練等服務(wù)的社會服務(wù)機構(gòu),而本文提及的護理機構(gòu)特指具有長期護理保險承辦資質(zhì)的定點護理機構(gòu),以湘潭市第六人民醫(yī)院為例。

長期護理保險待遇保障對象(以下簡稱待遇保障對象)系指通過專家評估、長護險監(jiān)管機構(gòu)審核、公示無異議后達到可享受長護險的人群。

湘潭市常住人口約為272.6萬人,60歲及以上人口為59.7萬人,占常住人口比21.93%,高于全省19.88%的水平,已進入中度老齡化社會,長期護理保障需求迫切。從2016年6月開始,長護險分批次在全國各城市試點運行,2020年9月經(jīng)國務(wù)院同意,國家醫(yī)保局會同財政部門印發(fā)《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》,截至目前,長護險試點城市擴大到49個,其中2021年4月湘潭市作為湖南省唯一的試點城市開始落地實施。自長護險試點以來,湘潭已發(fā)展長護險定點護理服務(wù)機構(gòu)48家,其中醫(yī)療機構(gòu)7家、養(yǎng)老機構(gòu)25家、上門護理機構(gòu)16家;政策的出臺極大減輕了重度失能人員家庭經(jīng)濟負擔(dān),提高了失能人員疾病管理質(zhì)量,促進了本土醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展,形成了鮮明的“湘潭長護模式”。 湘潭市第六人民醫(yī)院作為首批公示的定點服務(wù)護理機構(gòu),提供機構(gòu)護理(含醫(yī)療機構(gòu)及養(yǎng)老機構(gòu))、居家上門護理兩種服務(wù)方式。試點1年時間,湘潭市約1 200人享受長護險待遇,其中湘潭市第六人民醫(yī)院共服務(wù)長護險待遇保障對象300余人。提供服務(wù)48項(其中生活照料25項、基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)15項、康復(fù)訓(xùn)練8項)。

2 長護險試點過程中存在的普遍問題及原因分析

湘潭市的長護險試點過程中雖取得一定的成效,社會評價較好。試點過程中普遍存在以下問題:(1)護理機構(gòu)方面:護理機構(gòu)缺乏管理經(jīng)驗,未嚴格按承辦機構(gòu)的督查內(nèi)容建立系統(tǒng)化管理規(guī)范體系,配套建設(shè)滯后,影響長護險的正常運轉(zhuǎn)、缺乏相關(guān)管理制度及規(guī)范、未對員工進行長護險相關(guān)政策解讀及培訓(xùn)等。(2)管理人員方面:缺乏管理經(jīng)驗,自身主動學(xué)習(xí)積極性不高,對長護險相關(guān)政策及管理辦法不熟悉導(dǎo)致對外宣傳溝通不暢;對承辦機構(gòu)提供的操作系統(tǒng)不熟悉等情況。(3) 服務(wù)人員方面:存在護理人員不足;護理技能操作欠規(guī)范;養(yǎng)老護理員操作打卡時長不夠;管理人員對長護險操作系統(tǒng)不熟練;對長護險相關(guān)政策不熟悉;服務(wù)意識跟不上等情況。(4)待遇保障對象及家屬方面:對長護險相關(guān)政策了解不夠;不知曉服務(wù)內(nèi)容;服務(wù)需求超出服務(wù)標準,逐漸呈現(xiàn)多樣化趨勢(如提出家政服務(wù)方面的需求等);對申報標準及流程不了解,準備資料不全,出現(xiàn)“來回跑”現(xiàn)象;部分家屬期望通過評定后定期可得到政府部門的現(xiàn)金補助,而不是“享受服務(wù)”的模式等情況。出現(xiàn)以上問題,導(dǎo)致長護險在運行的過程中開展不暢,需進一步提高護理機構(gòu)的管理水平及服務(wù)水平,加強服務(wù)人員培訓(xùn)才能更好地為服務(wù)對象做好服務(wù)。

3 規(guī)范化管理體系舉措

湘潭市第六人民醫(yī)院作為湖南省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范機構(gòu),在長護險的試點推行過程中,同樣存在上述問題。為加強和規(guī)范護理機構(gòu)長護險的管理,針對結(jié)合湘潭市養(yǎng)老需求及相關(guān)政策文件要求,本文以湘潭市第六人民醫(yī)院為例,結(jié)合實際,探討長護險背景下護理機構(gòu)規(guī)范化管理體系。

3.1 機構(gòu)內(nèi)部加強長護險的宣傳工作 隨著老齡化社會的發(fā)展,留守老人、空巢老人日益增加,傳統(tǒng)家庭的照顧模式正在日益淡化。失能老人家庭照護老人困難加重。尤其是“4+2+1模式”的家庭出現(xiàn)“一人失能,全家失衡”的現(xiàn)象較為嚴重。加強宣傳可以提高社會對長護險的認知度,讓更多群眾知曉,讓更多符合待遇享受標準的老人積極申請長護險,為失衡家庭緩解經(jīng)濟壓力及照護壓力[5]。(1)宣傳方式:可通過長護險宣傳講座,走進社區(qū)向老人及家屬詳細講解長護險的政策、享受條件、申請流程、準備資料等;也可通過電視廣播、網(wǎng)絡(luò)、微信、展板等在機構(gòu)顯著位置進行宣傳。在宣傳的同時要認真引導(dǎo)認識長護險是一種社會保險,與商業(yè)保險不同。以湘潭試點的長護險為例,享受方式為“享受服務(wù)”的形式,而非“現(xiàn)金補助”形式[6]。(2)價格公示:在醒目位置公示收費標準及服務(wù)內(nèi)容,不得隨意調(diào)高收費標準,加重待遇保障對象經(jīng)濟負擔(dān)。確需調(diào)整價格的,應(yīng)及時上報所在地醫(yī)保承辦機構(gòu)。

3.2 制定管理制度及服務(wù)規(guī)范 長護險的開展離不開工作制度及服務(wù)規(guī)范的保駕護航。雖然護理機構(gòu)內(nèi)部有各部門的制度及規(guī)范,但在長護險方面制度仍然欠完善,未形成標準。建立了長護險制相關(guān)制度流程,機構(gòu)護理人員便可按章執(zhí)行,形成標準模式,更優(yōu)質(zhì)地服務(wù)百姓。

3.2.1 協(xié)議簽訂。(1)提供長期護理保險護理服務(wù)時,應(yīng)與待遇保障對象或監(jiān)護人簽訂長期護理保險服務(wù)協(xié)議,明確雙方責(zé)權(quán)利。協(xié)議主要內(nèi)容包括服務(wù)對象及服務(wù)機構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)、服務(wù)項目、費用支付、違約責(zé)任、爭議處理、服務(wù)年限及終止情況等。并根據(jù)長期護理保險政策和管理需要及時補充完善協(xié)議內(nèi)容。(2)護理機構(gòu)提供長護險服務(wù)的部門在執(zhí)行長護險政策時應(yīng)嚴格履行服務(wù)協(xié)議,執(zhí)行行業(yè)主管部門的政策、服務(wù)標準和服務(wù)價格,并設(shè)專人負責(zé)政策宣傳、檔案管理、投訴處理等,并接受醫(yī)療保障部門的監(jiān)督管理。

3.2.2 監(jiān)督管理。分管部門定期督查執(zhí)行長護險政策時是否嚴格履行服務(wù)協(xié)議;是否嚴格按機構(gòu)內(nèi)部的制度規(guī)范履行職責(zé);服務(wù)場所是否達標;是否建立“一人一檔”;是否符合政策、服務(wù)標準和服務(wù)價格;接受醫(yī)療保障部門的監(jiān)督管理等。

3.2.3 動態(tài)評估。失能評估是老年人是否能享受長護險的重要環(huán)節(jié)。機構(gòu)內(nèi)部將對待遇保障對象進行每季度1次的動態(tài)評估。(1)成立評估小組,確定評估對象,確定評估員標準(評估員一般由具有評估資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任),機構(gòu)內(nèi)分管長護險部門定期對評估員進行培訓(xùn)。(2)評估標準嚴格按照國家醫(yī)保局辦公室、民政部辦公廳印發(fā)的《長期護理失能等級評估標準(試行)》分別從日常生活活動能力、認知能力、感知覺與溝通能力等進行動態(tài)評估。發(fā)現(xiàn)待遇保障對象失能情況與評估結(jié)果不符或好轉(zhuǎn)的,應(yīng)及時報告承辦機構(gòu)。(3)評估人員根據(jù)評分結(jié)果確定老人的失能等級,并在評估結(jié)果報告單上簽名(由兩位評估師簽字)。家屬簽字確認,并告知家屬長護險相關(guān)服務(wù)須知。并根據(jù)需求,結(jié)合老人的身體能力評估結(jié)果提供相適合的服務(wù)。

3.2.4 服務(wù)規(guī)范。標準化、規(guī)范化的服務(wù)標準是培養(yǎng)服務(wù)意識的前提基礎(chǔ),而真正服務(wù)達標的準則在于隨時營造一種溫馨舒適的護理氛圍和環(huán)境。服務(wù)的目的是讓待遇對象滿意,發(fā)掘引導(dǎo)對象的潛在需求,全面提升護理人員的綜合素質(zhì),高質(zhì)量提升養(yǎng)老服務(wù)水平[7]。服務(wù)規(guī)范內(nèi)容從護理人員的儀表儀容、考勤打卡、隱私保護、服務(wù)語言、服務(wù)確認及評價等方面進行標準化規(guī)范。

3.2.5 檔案管理。為準確反映長護險護理服務(wù)活動全過程,實現(xiàn)護理服務(wù)行為可追溯,維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益,保障護理服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)安全,應(yīng)對照護檔案的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)建立相關(guān)管理制度。檔案內(nèi)容包含長護險失能評定結(jié)論書、護理機構(gòu)動態(tài)評估結(jié)果確認書、服務(wù)協(xié)議、護理計劃、護理服務(wù)執(zhí)行記錄、長期護理保險醫(yī)療護理明細單、結(jié)算票據(jù)、相關(guān)疾病檢查資料等。

3.3 服務(wù)開展

3.3.1 服務(wù)計劃。應(yīng)對待遇保障對象進行失能等級評估,并根據(jù)服務(wù)對象的基本病情和實際評估需求,制定護理計劃(內(nèi)容含計劃時間、頻次、服務(wù)內(nèi)容、護理目標等),并嚴格按護理計劃提供必要的、適宜的護理服務(wù)。確需提供長護險支付范圍外的服務(wù),應(yīng)事先征得待遇保障對象或監(jiān)護人簽字同意。

3.3.2 服務(wù)記錄。嚴格按照服務(wù)計劃對待遇保障對象開展服務(wù),并實時準確記錄服務(wù)時間、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)對象基本狀況等。

3.3.3 服務(wù)確認。服務(wù)結(jié)束后,待遇保障對象或家屬應(yīng)對服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)金額、服務(wù)時長、服務(wù)質(zhì)量等進行簽字確認。

3.4 培訓(xùn)學(xué)習(xí) (1)理論與技能培訓(xùn):護理人員的服務(wù)水平很大程度上影響著護理機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。常態(tài)化培訓(xùn)護理實操技術(shù),建立機構(gòu)內(nèi)部績效考核機制并接受督查機構(gòu)的監(jiān)督管理。培訓(xùn)內(nèi)容包括:長護險相關(guān)政策、管理制度、服務(wù)規(guī)范、操作標準等。通過培訓(xùn),才可提高養(yǎng)老護理員照護技能和服務(wù)水平。(2)職業(yè)素養(yǎng)培訓(xùn):隨著家庭結(jié)構(gòu)的改變及代際關(guān)系的變遷,空巢、獨居的老人心理問題更加凸顯,養(yǎng)老護理員來自生理、心理的雙重壓力,可在護理機構(gòu)內(nèi)設(shè)心理咨詢室,對養(yǎng)老護理員定期開放,隨時進行情感交流與溝通;另外對老年人進行心理干預(yù)及情感疏導(dǎo)也格外重要。只有加強養(yǎng)老護理員職業(yè)素養(yǎng)、溝通技巧才能更好為待遇保障對象提供服務(wù)[8]。

3.5 服務(wù)評價

3.5.1 滿意度調(diào)查。每月對待遇保障對象進行滿意度調(diào)查,并根據(jù)調(diào)查結(jié)果進行原因分析,提出持續(xù)整改措施。滿意度可從對長護險制度總體滿意度、申請條件、評估程序、服務(wù)項目、宣傳與咨詢服務(wù)、機構(gòu)提供服務(wù)的及時性和主動性、工作人員態(tài)度、結(jié)算過程、對機構(gòu)服務(wù)工作的總體評價等方面進行調(diào)查,并對調(diào)查結(jié)果進行分析總結(jié),滿意率要求達到90%以上。

3.5.2 投訴處理。在服務(wù)場所醒目位置設(shè)立長期護理保險政策宣傳欄、公布咨詢投訴電話或設(shè)立投訴信箱。設(shè)專人負責(zé)收集整理意見或建議。專員整理好建議或意見后將對投訴事件進行分析整理并逐層上報處理。

3.5.3 建立動態(tài)績效評價體系。績效評價的目的是改善護理服務(wù)問題,最終是提升護理機構(gòu)的護理服務(wù)質(zhì)量與護理成效,保證長護險制度的可持續(xù)發(fā)展。隨著長護險的繼續(xù)試點推行,實施過程中會出現(xiàn)不同的問題,需要績效評價根據(jù)工作內(nèi)容進行動態(tài)調(diào)整[9]。通過對長護險試點機構(gòu)試點過程中存在的問題、失能人員的需求內(nèi)容、護理質(zhì)量、動態(tài)評估等不同的環(huán)節(jié)。制定適合機構(gòu)內(nèi)部的績效評價指標。分別從護理工作量、護理質(zhì)量(為績效評價的主要部分,通過制度、流程等規(guī)范護理行為)、護理服務(wù)滿意度(滿意度能反映出不同人群對長護險實施的期待與護理成效能,包含服務(wù)對象、服務(wù)人員、監(jiān)管單位及承辦單位)對服務(wù)人員進行考核。績效評價結(jié)果直接關(guān)系到待遇保障對象及家屬對護理機構(gòu)的滿意度,對長護險制度的認可度。

4 結(jié)論

湘潭市第六人民醫(yī)院作為長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu),經(jīng)過以上護理機構(gòu)規(guī)范化管理體系的實施運行,實踐證明該體系在各方面都取得了較為顯著的效果。我們對200名入住的老人及家屬進行了回訪調(diào)查,其反饋結(jié)果如圖1所示。在制度總體、申請條件、評估程序、服務(wù)項目、咨詢服務(wù)、服務(wù)及時、工作態(tài)度、上門服務(wù)、待遇結(jié)算、總體評價10個方面,都表現(xiàn)出了較高的滿意度,其中評估程序、服務(wù)項目、咨詢服務(wù)、服務(wù)及時、待遇結(jié)算5個方面,滿意度達100%,總體滿意度達99.5%。

圖1 護理回訪反饋結(jié)果

通過建立護理機構(gòu)規(guī)范化管理體系,進一步規(guī)范了機構(gòu)內(nèi)部對長護險的運行管理,擴大了長護險相關(guān)知識的知曉度,提高了服務(wù)人員的工作積極性及服務(wù)對象滿意度,從而保證長護險制度的可持續(xù)發(fā)展,促進了養(yǎng)老護理水平的高質(zhì)量發(fā)展,為長護險定點護理機構(gòu)標準化管理體系建設(shè)提供有力保障。