基于語言康復訓練支持的孤獨癥學生自傷行為干預個案

◎ 袁穎聰（廣東省東莞啟智學校，東莞 523000）

孤獨癥學生普遍存在交往障礙、溝通障礙和刻板行為。因其身心發展障礙的缺陷，以及周圍環境的限制，當其個體需求無法得到滿足時，他們經常出現較多情緒行為問題，例如攻擊行為、自傷、課堂干擾行為等，從而達到逃避任務、獲得關注或實物等目的。

其行為問題嚴重影響了學校的正常教育教學秩序和家庭生活質量。

依據正向行為支持的理論，調整教學策略、運用語言訓練提高孤獨癥學生溝通技能，進行孤獨癥學生行為問題干預的個案研究，取得了較好效果。

一、個案概況

小源（化名），男，2012 年7 月出生，單親家庭；其母親性格剛強，個體戶，對小源要求很高，但是教育方法欠佳。家族無精神病史，母親孕期和產期正常，順產，各項生理指標正常。2 歲時，家長發現小源異常，后被廣東省中山三院確診為孤獨癥譜系障礙。2018 年9 月至今，在特殊學校就讀。

通過觀察、調查和訪談，了解到小源基本能力為：

認知能力較好，語文書寫能力及數學運算能力較強；

粗大動作較好，喜歡打籃球；

精細動作一般；

溝通與交往能力弱，語言表達不清，不能用語言表達自己的需求；

容易急躁，等待的能力缺乏，情緒控制能力很差，經常出現大喊大叫并拉扯自己的頭發、用頭撞較硬的物體、用手抓自己的皮膚、用口咬手臂等自傷行為。

小源身體健康，無疾病史，可以排除醫學因素引起的自傷行為。

二、情緒行為問題的功能性評估

（一）量表訪談

運用Durand 開發的行為動因評估量表對小源的家長進行訪談，了解小源自傷行為的功能，結果如表1。

表1 小源自傷行為動因評估量表得分情況

從表1 可知，小源自傷行為的主要目的是得到實物，其次是逃避任務。

（二）直接觀察

運用ABC 觀察法，在課堂上和課間觀察并記錄小源自傷行為發生的次數，同時分析其自傷行為的前因事件、行為表現、行為后果和可能引起行為的主要功能，記錄周期為四周；記錄標準為：用力拉扯自己的頭發，或者用頭大力撞擊硬物，或者用手抓自己的皮膚，或者咬手臂等均記為 1 次。記錄和分析數據發現：

1.該四周的觀察數據不存在顯著差異，說明時間、地點等因素未對小源的行為問題有明顯的影響。

2.分析該四周小源自傷行為的前因事件、問題行為、行為結果和功能發現，其自傷行為的主要目的分別是想要得到實物（占56%）和逃避任務（占32%）；其期望得到實物的表達未被對方理解、未獲滿足，會發生自傷行為；其逃避任務而自傷，大多情況是要求其用語言進行表達時發生。

（三）界定需要干預的行為

以小源的自傷行為作為目標行為進行干預。具體如下：

1.用力拉扯自己的頭發，致頭發脫落。

2.用頭大力撞擊硬物，例如桌子、墻壁等。

3.用手抓自己的皮膚，例如手臂、臉部等，并出現明顯抓痕。

4.用口咬手臂。

三、制定并實施干預方案

Janney 和 Snell 認為正向行為支持一般包含三種介入策略：事前預防、行為教導和后果改變[1]。針對小源問題行為產生的原因及其能力基礎，我們決定借鑒正向行為支持理論，通過語言訓練等方法對其進行干預。干預的策略包括：

一是提升小源的適應性替代行為，通過言語及非言語溝通訓練，提高其溝通能力，學會正確表達自己的需求；

二是調整教學目標、內容和方法，減少導致其問題產生的前置條件；

三是合理運用正強化的行為矯正方法，以“實物+活動”作為強化物適時進行獎勵，強化小源的正向行為，減少直至消退其自傷行為。

圍繞干預目標，我們制定并實施干預方案，干預過程共持續12 周，追蹤期為4 周。干預方案如下。

（一）事前預防

1.調整教學策略

穆爾（Moore）等的實驗說明了調整教學策略對矯正特殊兒童的問題行為有良好的效果[2]。按照評估結果，小源的語言表達能力不足，當其在學習上遇到困難又無法用語言來表達時，便會通過自傷行為來試圖逃避任務。

因此，我們根據小源的特點和能力基礎調整教學策略：一是通過評估確定小源的“最近發展區”，選擇難度相當的教學內容，并運用任務分析法將教學內容分成若干小的模塊；二是用具體明確的指令指導小源完成相應的教學內容；三是由助教老師或能力較強的學生作為“支架”，發揮協同教學的功能；四是適時強化，當小源按指令完成學習任務時及時以其所喜歡的實物或活動進行強化。

2.語言與視覺提示

我們在小源的課桌一角貼上其照片，旁邊貼上字卡配圖片：“上課我不發脾氣”“我會，我要舉手”“我不會，我問老師”，通過視覺提示，提醒小源上課應該怎么做。小源遇到困難時，老師則通過語言提示他可以怎樣做，例如，當小源情緒開始發生變化時，可以用語言提示他，“請老師來幫幫我”“我不發脾氣哦”等；老師也可以用手輕撫小源的頭或者手，安撫其情緒。

3.適時放松

媽媽對小源的要求較高，增加了他的不良情緒，小源又恰巧想要得到什么或想要去做什么而得不到滿足時，就容易發生自傷行為。因此，我們每天注意觀察，按照小源發生自傷行為的前情事件即將滿足或者時間節點即將達到時，馬上與他一起做聽歌、拍球等放松訓練，幫助他調節情緒。

（二）訓練能力

1.言語訓練

小源發音不準確，主要是構音功能不足所致。因此，言語訓練的首要任務是構音訓練。我們運用按摩刷、海綿棒等工具對其進行口腔按摩，指導他邊唱邊練，訓練口腔肌肉的靈活性；通過“咬棒棒糖”“咬棉花糖”等活動感知物體的軟硬度，并提升咬合力；運用“沾、卷紫菜”的方法練習舌的靈活度。配合構音訓練，創設情景，使用游戲（例如“說幾個字、拍幾下籃球”等）進行發音訓練。構音和發音訓練都迎合小源的興趣和喜好，提升了訓練效果，控制了小源發生自傷行為的誘因。

2.非言語溝通訓練

我們教會小源學習使用圖片交換法表達需求，提高其非語言溝通能力。我們結合小源學習、生活、活動等實際情景，制作了大量的圖卡，指導小源學會用詞卡表達自己的需求，例如，他想要吃雞肉，便可以拿出“雞肉”的詞卡，阿姨便從盆中夾起“雞肉”給他，完成了一次溝通。在這個過程中，他的需求得到了滿足，溝通的能力亦得到了強化，問題行為相應減少。

3.學會恰當的表達方式

我們通過視頻和故事示范、情景示范、想象示范、社交故事等方法，指導小源學會正確表達情緒的方式，從而替代自傷行為。例如“我想去打籃球，可是老師卻要求我畫畫，我很不高興。這個時候，我怎么做？”老師示范，這個時候要把籃球畫出來，畫好籃球后，就可以去打籃球了。又如“我想吃餅干卻得不到，我想發脾氣怎么做？”老師示范，要大聲地說出來，或牽著老師的手去拿餅干。只要他表現出恰當的行為，都要及時表揚，并盡量給他提供幫助。

4.學習自我管理

培養孤獨癥學生的自我管理能力，不但可以有效干預其情緒行為，也對其適應社會生活起到較好的作用。我們根據小源的認知特點，設計了以直觀表格和表情包為主的自我管理監測表，指導小源進行自我監督，并以正強化物作為激勵的手段。例如：在限定時間段內，如果小源沒有發脾氣，便可以貼1 個“笑臉”，累計一定數量“笑臉”即可換取其喜歡的實物或者活動；當其發脾氣時，減少1 個“笑臉”。

（三）行為改變

1.提示正向行為

提示正向行為中主要是采取贊美和提示其他學生的正向行為，矯正性回饋策略結合重新指令的策略[3]。當小源出現自傷行為時，首先由助教老師對其進行行為控制，保障其不受傷；然后助教老師繼續教學的同時表揚小源周邊的其他學生，“看，某同學做得很好，上課不發脾氣，認真聽老師講課，老師要獎勵某物給他”；再用語言進行指導，“小源堅持不發脾氣，老師也會給獎勵哦”。

2.區別處理不同功能的自傷行為

小源自傷行為的功能主要是意圖得到實物或者逃避任務。對不同功能的自傷行為應采用不同的處理策略，例如：以意圖得到實物為主要功能的自傷行為發生時，我們要在做好保護的同時忽略他的行為，并提出要求：小源要說出“我想要某物”，就可以得到想要的實物,否則不能得到該實物。以逃避任務為主要功能的自傷行為發生時，我們要堅持讓其完成任務；如果完成任務有困難，可以發揮助教老師或者同伴的“支架”功能，給予其適當的幫助。他完成任務后，可以適時給予獎勵強化。

（四）改善環境

1.改善家庭氣氛

媽媽對小源的要求和壓力，使其情緒緊張、急躁和不耐煩，也打擊了其表達的自信心，使他更不愿意表達，繼而出現自傷行為。我們和小源媽媽溝通，希望其關注孩子的情緒狀態，讓孩子樂學，才能取得好的學習效果；根據小源的能力，合理布置作業，注重溝通訓練，多給予小源正面的鼓勵；按要求完成了任務，給予其約定的獎勵物，從而給孩子創造寬松的家庭環境。

2.建立同伴關系

我們選擇語言能力較好、自律意識相對較強的學生作為小源的同桌，與其結成幫扶同伴。學習和生活中，同伴通過榜樣示范、語言交流、行動互助，訓練小源的溝通能力，幫小源學習用恰當的言語和動作表達自己的需求，引導其形成正確的表達方式、減少情緒行為問題。

四、干預效果評估

（一）目視分析

從圖1 可以看出，基線期及干預期的第一周，小源的自傷行為沒有明顯變化；干預期第二周開始，小源自傷行為逐漸減少，第十二周降至每周3次，達到預期目標，進入追蹤期。追蹤期，除了繼續對其加強言語與溝通訓練以外，減少強化措施。小源的自傷行為沒有明顯變化，第一周稍微有所增加（7 次）以外，第二周至第五周都比較平穩，最后至一周2 次。表明干預措施有效，持續效果好。

圖1 小源自傷行為變化曲線圖

（二）教學人員評估

干預前，評估小組對小源進行全面評估，內容包括語言與溝通能力、自理能力、認知能力、情緒行為等，形成評估報告；干預期第4 周、8 周、12周，以及追蹤期結束后，評估小組對小源進行4 次評估，評估的內容和方法與干預前一致。通過評估結果的前后對比發現，第3、第4 次評估中，小源的言語與溝通能力提升，特別是非口語溝通能力提升效果明顯；情緒行為明顯改善。

（三）生活老師及家長訪談

在對小源的干預中，生活老師和家長都參與其中，干預方法和要求一致。干預結束后，對生活老師和家長訪談了解到，小源從第7 周開始喜歡用溝通卡表達自己的需求，尖叫聲和自傷行為明顯減少；第15 周以后，小源基本上在就餐和午休時沒有發生自傷行為。小源的媽媽對干預的效果比較滿意，小源在家的情緒狀態好了很多，會主動通過肢體語言（手指指向）或圖片來“說”出自己想要什么；能主動完成媽媽交給的任務；發脾氣的次數明顯減少。

綜上，通過言語與溝通訓練配合積極行為干預策略，對小源的干預取得了較好的效果，其問題行為明顯改善，溝通能力和適應能力增強。

五、反思與體會

（一）孤獨癥學生問題行為干預中，評估非常重要

干預孤獨癥學生的自傷行為是一個長期的、艱巨的過程，需要對孤獨癥學生及其所處的環境進行全面的評估，了解孤獨癥學生問題行為的功能，找到誘發問題行為的原因，才能制定正確、有效的干預方案。

（二）對問題行為干預時，一定要做好保護措施

針對孤獨癥學生自傷或攻擊等問題行為進行干預時，一定要做好保護措施。例如：采用身體限制的方法制止其自傷或攻擊行為；對容易發生事故的場所、器具做好保護措施，防止發生身體傷害；在孤獨癥學生喜歡吮、咬的部位涂上苦辣味道的東西，使其因產生厭惡感而減少自傷行為等。

（三）用恰當的行為表達想法或者愿望對于孤獨癥學生社會生活非常重要

溝通與交往障礙是孤獨癥學生出現問題行為主要原因之一。因此，要增強語言技能訓練，重視非語言溝通訓練，教會孤獨癥學生學會恰當的表達方式，減少問題行為，增強社會適應能力。