4種風險評估方法預測暈厥短期不良事件的對比研究

穆洪，劉杰昕，石裕鋒，唐鶴飛，劉立旻，徐玢

（1.首都醫科大學附屬北京天壇醫院急診科，北京 100070；2.首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經心臟病學中心，北京 100070；3.首都醫科大學第五臨床醫學院腫瘤內科，北京 100070；4.首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經內科，北京 100070；5.中國醫學科學院阜外醫院心內科，北京 100037）

暈厥是一類短暫的意識喪失，在內科急診患者中很常見，約占所有急診患者的3%［1-2］。雖然大多數暈厥的病因是良性的，但室性心律失常、急性心肌梗死、急性肺栓塞等情況可能危及生命，造成暈厥患者的嚴重不良預后［3-4］。

暈厥患者大部分在醫院門急診部接受評估和觀察，不同國家、地區、醫療機構對暈厥患者的風險分層存在一定差異，迄今尚無全球認可的危險分層方法，且國內對相關方法臨床應用的對比研究［5-8］較少。因此，本研究分別使用ROSE、ROSE-65、Boston、CSRS方法對192例暈厥患者進行評估并比較，以期加強臨床醫生對暈厥風險的預測，從而改善患者的預后［9-13］。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年1月至2021年10月期間就診于北京天壇醫院并診斷為暈厥的患者200例。本研究為回顧性研究，匿名采集患者臨床資料，包括生命體征、性別、年齡、既往史、家族史、十二導聯心電圖、血常規、便潛血、心肌肌鈣蛋白、B型利鈉肽 （B-type natriuretic peptide，BNP） 和隨訪情況等。本研究獲得醫院倫理委員會批準。暈厥的診斷根據2018年暈厥診斷與治療中國專家共識［3］和2018年歐洲心臟病學會暈厥診斷與管理指南［6］診斷標準。

納入標準：年齡>16歲；短暫性意識喪失并自限性恢復；患者或家屬知情同意。

排除標準：癲癇發作史；創傷導致意識喪失；持續意識喪失狀態 （>1 h）；與酒精/藥物相關暈倒、低血糖、神經功能局部缺失。

隨訪方式主要通過門急診復查、電話、短信等方式。隨訪內容主要包括患者的一般情況、短期不良事件等。200例患者中，8例失訪，對其余192例患者開展臨床分析。

1.2 方法

分別應用ROSE、ROSE-65、Boston、CSRS方法對患者進行評估計分。ROSE方法包括6項指標，每項計1分，患者評分≥1分判定為高危［9］。ROSE-65方法也包括6項指標，每項計1分，患者評分≥1分判定為高危［10］。Boston方法的指標為8大類，細化為25項，每項計1分，患者評分≥1分判定為高危［11］。CSRS方法包括臨床評價、臨床檢查、初步診斷3類信息，細化為9項指標，每項指標有其對應的分數，計算每位患者的評分，≥1分判定為高危［12］。

1.3 統計學分析

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。計量資料采用±s或M（P25～P75） 表示，計數資料用百分數 （%）表示。用受試者操作特征 （receiver operating characteristic curve，ROC） 曲線及ROC曲線下面積 （area under curve，AUC） 評價不同評估方法的篩查價值。一致性檢驗分析采用Kappa系數檢驗，率的差異性比較采用McNemar檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本資料分析

本研究共納入暈厥患者192例。平均年齡 （57.97±17.65） 歲；男20例，女72例；中位BNP濃度50.00 （19.95～185.30） pg/mL，血紅蛋白濃度 （139.41±22.52） g/L，末梢血氧飽和度 （95.91±2.59） %，收縮壓 （125.45±19.38） mmHg，血細胞比容 （40.35±6.13） %。ROSE、ROSE-65、Boston、CSRS方法評判存在短期風險患者分別為81例 （42.19%）、80例 （41.67%）、87例 （45.31%）、80例 （41.67%）。

隨訪1個月結果顯示，發生短期不良事件共79例，包括死亡6例，腦血管事件26例，急性心肌梗死22例，危險性心律失常21例，明顯出血3例，肺栓塞1例。>60歲的103例老年人中，有48例存在短期不良事件。

2.2 4種方法評分與分析 （表1、圖1）

圖1 4種風險評估方法的ROC曲線Fig.1 ROC curves of four risk stratification tools

表1 4種風險評估方法分析結果Tab.1 Analysis of four risk stratification tools

采用ROSE、ROSE-65、Boston、CSRS方法分別對暈厥患者進行短期內可能出現風險的評估，并繪制ROC曲線，計算AUC。因ROSE-65與CSRS評估方法的計算結果相同，故2條曲線重合在一起。

2.3 不同評估方法風險分層的一致性分析

對ROSE、ROSE-65、Boston、CSRS方法的風險評估結果分別與隨訪時間內發生不良事件的結果進行一致性分析，Kappa值分別為0.636、0.517、0.746、0.517；選擇上述一致性分析中Kappa值較高的ROSE、Boston方法的風險評估結果進一步行一致性分析，結果顯示，Kappa值為0.683，Kappa檢驗P<0.001，提示2種方法風險評估存在一致性，而McNemar檢驗P> 0.05，提示2種方法風險評估率無統計學差異。

3 討論

暈厥主要表現為一過性、短暫的意識喪失，可自行恢復［3］。暈厥的病因復雜多樣，臨床快速風險評估存在一定的難度。為了改善暈厥患者的預后，國外開展了多項臨床研究［14-15］，提出了不同種類風險評估方法，但迄今未有一種方法被普遍接受并推廣應用于暈厥風險篩查。

本研究中，ROSE、ROSE-65、Boston、CSRS方法均涵蓋心源性因素指標，體現了不同方法對心源性暈厥預后風險的重視，結果均顯示較高的特異度和陰性預測值，AUC均介于0.7～0.9之間，表明4種方法對非高風險暈厥患者均具有鑒別、篩查意義，這與各評估方法的原創研究［9-13］和本研究團隊前期研究［16-17］基本一致。對比分析提示，以年齡>65歲替換了BNP檢測的ROSE-65方法的靈敏度、特異度略遜于ROSE、Boston方法，但ROSE-65方法以更容易獲得的年齡信息替代較昂貴的生化檢測，且在時間緊迫或有限的醫療條件下仍可為暈厥患者評估提供幫助［7，18］。CSRS方法的靈敏度、特異度略遜于ROSE、Boston方法，但其評估涉及的不同指標對應不同分數后求和，計算得分與30 d內不良事件發生風險相對應，是首次引入數學模型的方法，為未來更精準化風險評估提供了新方向［12］。

此外，ROSE、Boston方法風險評估結果與短期發生不良事件的一致性分析Kappa值均>0.6，提示一致性更為可靠；進一步對ROSE、Boston方法風險評估的一致性分析，Kappa值亦>0.6，說明二者也具有較強的一致性，而McNemar檢驗顯示2種方法對短期不良事件的風險評估率無統計學差異。ROSE方法涉及胸痛、較低的血氧飽和度、異常心電圖、較少的血紅蛋白、便潛血陽性和較高的BNP，而Boston方法涵蓋8大類25項指標，涉及心臟病史、猝死家族史、發病時生命體征、常見心臟病急癥的癥狀和體征、中樞神經系統事件等條目，對患者的評估是目前眾多方法中最全面的，但牢記如此多的內容對臨床工作繁忙的醫生是一項挑戰，隨著便攜電子設備的普及，可將細則植入掌上電腦以方便應用。因此，對比理解不同暈厥評估方法的特點和差異，可幫助臨床醫生結合實際條件選擇合適的方法預測患者短期內不良事件的發生。

本研究中，納入患者的短期不良事件比例為41.1%，高于歐美同類研究［7］結果，而與哥倫比亞、泰國等研究［19-20］結果相近。分析其原因考慮與入選患者自身特點有關：（1） ROSE、ROSE-65、Boston、CSRS方法原創研究來自具有便捷醫療和全科保健體系的國家，其患者對預防疾病更重視，本研究納入人群不僅包括當地居民，還涵蓋其他省市診療難度大的患者，就醫時機體情況更復雜；（2） 本研究納入的老年患者占53.65%，其短期不良事件發生率為46.60%，考慮處在機體機能下降階段的老年人暈厥后繼發性損傷影響更大；（3） 可能受到新型冠狀病毒肺炎疫情一定程度的影響，尤其2020年1月至2021年10月就診患者的臨床癥狀更為復雜、嚴重。

總之，暈厥患者的臨床特點具有復雜性且多元化，接診醫生靈活運用較成熟的風險評估方法，以提高對患者預后判斷的準確性，做出更科學的臨床決策，對改善患者的轉歸、提高遠期生活質量大有裨益。

本研究具有一定的局限性，未來將繼續擴大中青年人群，引入其他不同層次醫療機構的合作；CSRS方法的外部驗證仍在不同國家擴大進行，相關工作未來可在更大人群中進一步開展；未來可在保證隨訪率的同時，延長患者的隨訪時間，加深對患者預后風險的理解。