高水平抗米勒管激素對多囊卵巢綜合征患者凍融胚胎移植周期妊娠結局的影響

孫凱旋，修銀玲，陸曉黎，于月新

（北部戰區總醫院生殖醫學科，沈陽 110016）

多囊卵巢綜合征 （polycystic ovary syndrome，PCOS）是育齡期女性最常見的內分泌代謝紊亂性疾病，發病率為5%～10%［1］。近年來，PCOS診斷與治療都取得顯著進展，PCOS患者妊娠并發癥及子代健康逐漸成為關注的話題。PCOS患者妊娠后出現妊娠期并發癥以及不良產科結局的風險高于健康人群［2］。PCOS是發生妊娠期糖尿病 （gestational diabetes，GDM） 的高危因素。PCOS患者發生早期流產的風險是正常人群的2～4倍［3］。其原因可能與高雄激素血癥、高胰島素血癥、卵泡發育環境紊亂等有關。

抗米勒管激素 （anti-Müllerian hormone，AMH）臨床上一直用于評估卵巢儲備功能、多囊卵巢綜合征輔助診斷、卵巢早衰預測以及輔助生殖技術中卵巢反應敏感性［4］。研究［5］表明PCOS患者血清AMH水平明顯高于其他患者，AMH可用于估測PCOS表型的嚴重程度和輔助生殖治療 （assisted reproduction treatment，ART） 期間卵巢過度刺激綜合征 （ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS） 發生的風險。在接受ART的PCOS患者中為了降低OHSS發生的風險，擇期行凍融胚胎移植 （frozen-thawed embryo transfer，FET） 比例明顯增加。一項多中心、隨機研究［6］顯示，PCOS患者在FET周期中的活產率明顯高于新鮮胚胎移植周期。

已有研究［7］顯示，PCOS女性中高水平AMH與早產有關。AMH水平對PCOS患者FET周期妊娠結局的影響鮮有報道。本研究探討高水平AMH對PCOS患者FET周期妊娠結局的影響，旨在為輔助生殖助孕的PCOS患者獲得較好的臨床結局提供有意義的參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

收集2019年1月至2021年6月于北部戰區總醫院生殖醫學科進行FET的PCOS患者的臨床資料。本研究獲得北部戰區總醫院倫理委員會的批準（202H2022KPJ015）。納入標準：（1） 符合PCOS臨床診斷標準［8］；（2） 接受體外受精胚胎移植助孕，且進行FET周期移植；（3） AMH>4 ng/mL；（4） FET周期均采用激素替代治療 （hormone replacement therapy，HRT）方案調整內膜。排除標準：（1） 新鮮移植周期妊娠分娩者；（2） 行胚胎植入前需要遺傳學診斷/篩查患者；（3） 資料不全。

本研究共納入180例。根據患者基礎血清AMH水平，按照文獻［9］AMH水平評估方法，將AMH屬于75～90百分位的患者為Ⅰ組 （n= 108），AMH中位數為6.12 ng/mL；AMH屬于90百分位以上患者為Ⅱ組（n= 72），AMH中位數為8.12 ng/mL。

1.2 FET周期內膜準備方案

HRT準備。于月經周期第3天至第5天采用B超監測子宮內膜厚度，當天給予戊酸雌二醇 （2 mg），2次/d。7 d后監測子宮內膜厚度，厚度<6 mm時則加用戊酸雌二醇 （3 mg），2次/d，連續服用5 d，采用B超監測子宮內膜厚度，厚度<8 mm時加用戊酸雌二醇（4 mg），2次/d，總服用周期≤21 d。如果治療后子宮內膜厚度<8 mm，則取消周期；服藥時間>12 d，子宮內膜厚度>8 mm時則檢測血雌激素 （estradiol，E2） 水平，E2為200 pmol/L時繼續服用戊酸雌二醇片，同時肌肉注射黃體酮 （40 mg/d）。內膜轉化3 d后移植卵裂期胚胎，內膜轉化5 d后移植囊胚。移植完成后繼續給予肌肉注射黃體酮 （40～60 mg/d）至妊娠10～12周。

1.3 FET周期移植胚胎情況

FET時按照玻璃化解凍程序對胚胎進行復蘇，并按照2017年人類體外受精-胚胎移植實驗室操作專家共識［10］對胚胎進行評級。每個患者移植1個或2個胚胎。對于移植2次以上胚胎移植失敗和年齡>35歲患者，則可以移植2個胚胎。

1.4 數據采集

收集患者各項臨床指標，包括年齡、體質量指數 （body mass index，BMI），基礎血清AMH、基礎卵泡刺激素 （follicle-stimulating hormone，FSH）、促黃體生成素 （luteotropic hormone，LH）、E2水平，基礎疾病 （高血壓、糖尿病），妊娠期并發癥 （陰道流血、妊娠劇吐、妊娠期糖尿病和妊娠期血小板減少癥、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過少或羊水過多以及胎膜早破等），妊娠結局［流產、宮內胎兒死亡 （intrauterine fetal demise，IUFD）、宮外孕、早產］，不孕因素 （不孕時間、男方因素、子宮內膜異位癥和輸卵管因素） 及FET周期指標 （取卵周期的獲卵數量、移植卵裂期胚胎占比、移植第5天或第6天囊胚占比）。

1.5 統計學分析

采用SPSS 23.0軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料，采用M（P25～P75） 表示，組間比較采用非參數檢驗。計數資料采用率 （%） 表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者一般臨床指標比較

結果顯示，180例患者年齡 （30.12±4.16） 歲，BMI （25.21±2.98） kg/m2，AMH中位數為7.21 mg/L。2組患者年齡、BMI、血清基礎FSH、LH、孕前基礎疾病 （高血壓、糖尿病） 比較差異無統計學意義 （均P>0.05）。而Ⅱ組E2水平高于Ⅰ組，差異有統計學意義（P< 0.05）。見表1。

表1 2組患者臨床指標比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 2組患者不孕因素及FET周期指標比較

結果顯示，2組患者不孕時間、男方因素、子宮內膜異位癥和輸卵管因素比較差異無統計學意義（均P> 0.05）。2組取卵周期的獲卵中位數均為20。移植卵裂期胚胎占比和移植第5天或第6天囊胚占比2組比較差異均無統計學意義 （P> 0.05），見表2。

表2 2組患者不孕因素及FET周期指標比較Tab.2 Comparison of infertility factors and FET cycle indicators in the two groups of patients

2.3 2組患者妊娠期并發癥及妊娠結局比較

結果顯示，2組患者妊娠劇吐、陰道流血、流產、雙胎流產、IUFD比較差異無統計學意義 （P> 0.05）。早產發生率Ⅱ組顯著高于Ⅰ組，差異有統計學意義（P< 0.05）。2組妊娠晚期并發癥 （前置胎盤、胎盤早剝、子癇前期、胎膜早破、妊娠期糖尿病、羊水過多、羊水過少） 發生率比較差異均無統計學意義 （均P>0.05）。見表3。

表3 2組患者妊娠期并發癥及妊娠結局比較［n （%）］Tab.3 Comparison of complications during pregnancy and pregnancy outcomes between the two groups ［n （%）］

3 討論

本研究結果顯示，Ⅱ組中50%患者發生早產；與Ⅰ組比較Ⅱ組早產發生率顯著增高 （P< 0.05），可見AMH水平更高的PCOS患者FET周期妊娠具有早產風險；而2組妊娠期相關并發癥比較無統計學差異 （均P> 0.05）。STEGMANN等［11］研究發現妊娠期AMH高水平可增加早產風險，PCOS患者AMH水平可能高出正常水平的2～3倍，這種高水平AMH可能會導致不良妊娠結局，因此建議在妊娠早期進行AMH水平篩查來降低早產發生率。

HSU等［7］研究發現，早產分娩患者AMH水平明顯高于足月分娩患者 （18 ng/mL vs.6.4 ng/mL，P<0.01），且AMH水平高于90百分位 （20 ng/mL） 的35例患者均發生早產，認為AMH可能在妊娠期間抑制子宮肌層增生，導致子宮容積受限和早產風險增加。AMH的Ⅱ型受體位于子宮肌層、子宮內膜和腺體細胞的表面。也有研究［12］證實，AMH在具有AMH受體的腫瘤中抑制細胞周期并誘導細胞凋亡。目前AMH作為子宮內膜癌和卵巢癌的輔助治療手段正在熱點研究中。另外，妊娠早期高水平AMH可能直接影響胎盤蛻膜化。有研究［13］顯示，健康正常妊娠中AMH直到分娩前每3個月都會下降，然而PCOS患者AMH水平在妊娠過程中下降幅度很小，并且與非PCOS患者比較明顯升高。本研究中AMH水平高于90百分位患者也有足月分娩者，說明AMH與早產之間關系比較復雜，不能單純采用AMH水平來判斷。VALDIMARSDOTTIR等［14］研究發現，與對照組相比，PCOS婦女AMH水平較高，而高AMH水平與不良妊娠結局 （早產或低出生體質量） 風險增加無關。本研究結果顯示AMH高水平與早產相關，與以往研究結果不一致，尚須進一步論證。

FET可采用自然周期 （natural cycle，NC） 方案或HRT周期方案調整內膜進行移植。在NC中排卵后會有黃體形成，而HRT周期因為下丘腦-垂體抑制、外源激素誘導的子宮內膜成熟而無黃體形成。在妊娠早期胎盤尚未形成，黃體是生殖激素的主要來源。因此，推測黃體在子宮內膜轉化及胚胎著床早期起著至關重要的作用。盡管有外源性E2和孕酮的支持，但缺乏其他重要黃體相關因子對子宮內膜成熟的促進作用，可能會導致不良妊娠結局。另有觀察性研究［15］評估FET周期后新生兒和產婦結局發現，由于缺乏黃體，HRT周期中產后大出血 （孕齡大）、早產和妊娠期高血壓的發生率明顯高于NC和促排卵周期。CONRAD等［16］研究也發現HRT周期有較高的子癇前期發生率 （12.8%） 和重度子癇后癥狀（9.6%）。然而本研究中PCOS患者無規律排卵，納入的研究對象均為HRT周期調整內膜，子癇前期發生率較低 （1.3%）。此外，1項接受FET和HRT 6 886例婦女研究［17］顯示，HRT組早產率明顯高于NC組 （OR=1.78，95%CI：1.39～2.28，P< 0.001）。因此，在接受FET的PCOS患者中早產比子癇前期更值得關注，尤其是對于AMH水平高于90百分位的患者。

綜上所述，高水平AMH可能有增加PCOS患者FET周期早產的風險，尤其對于AMH水平高于90百分位患者妊娠晚期加強隨訪非常必要。本研究屬于回顧性研究，研究對象僅為PCOS患者，缺乏非PCOS患者進行對照；另外，未能僅針對單胎妊娠，未排除AMH高水平對PCOS患者子宮容積的影響。今后需系統分析FET周期中可能影響妊娠結局的因素來進一步論證。