美學區連續缺失采用盾構術即刻種植修復的應用研究

鄭錦川 尹路 林美慧 林杭

1.362600,泉州醫學高等專科學校附屬人民醫院口腔科;2.廈門醫學院附屬口腔醫院修復科一科 3.中國人民解放軍聯勤保障部隊第910醫院口腔科

盾構術最早由Hürzeler等[1]在2010 年提出,他們通過動物實驗研究證明種植體可與牙根共存并形成骨結合,而無任何炎癥反應存在。優點在于保留了唇側牙根片,減少了唇側骨板的吸收和軟組織改建,這對美學區的種植修復至關重要[1-5]。多位學者的多項對照研究顯示,盾構術組顯示出更好的美學效果[6-7]。另外還有無翻瓣創傷小、無額外費用和材料的即刻種植優點[4]。應用該技術治療1 例前牙區連續缺失即刻種植修復的病例報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者中年男性,主訴上前牙折斷疼痛1 d。查體見11、21冠部松動三度,X線片示11、21頸部折斷,折斷線約于牙槽脊頂,未見牙槽突骨折及其他異常影像。既往體健。

1.2 治療方案

CBCT顯示折斷線從唇側牙槽脊頂斜向顎側骨下約2 mm,斷根無保留意義(圖1)。患者屬于中位笑線,牙齦生物型為中薄型,輕度開。與患者溝通后確定治療方案:11、21行盾構術,即刻植入2 顆種植體,將自體牙冠修改后通過臨時基臺行即刻修復,獲得與拔牙前一模一樣的穿齦形態。

圖1 11、21術前CBCT

1.3 拔牙及手術

拔牙前先用硅橡膠制取斷冠就位導板。局麻下拔除11、21斷冠,用金剛砂車針制備唇側牙片厚度約為1 mm(圖2)。預備種植體植入窩,植入兩顆Nobel PMC Φ3.5 mm×13 mm植體,扭矩均為40 N,種植體距離唇側牙片約1 mm,間隙未植骨。修改臨時基臺就位,將原冠中部掏空,用事先做好的硅橡膠導板就位,用流動樹脂將臨時基臺與牙冠連接,再取下修整頸部及拋光,臨時修復體就位,扭力為15 N。至此在未翻瓣無縫合的情況下獲得與拔牙前一樣的牙冠形態及位置和穿齦形態(圖3)。

1.4 復診及最終修復

術后復診,牙周情況良好,患者無自覺癥狀,種植體無松動,影像檢查無異常(圖4)。

圖4 術后復診

8 個月后行最終修復,取下臨時修復體,見穿齦袖口形態良好,制作個性化轉移桿開窗式取模。最終修復體采用兩顆螺絲固位鈷鉻合金烤瓷一體冠。患者對最終修復效果較為滿意(圖5)。

圖5 最終修復體

最終修復后30 個月復診,種植體周圍軟組織質地、色澤正常,探診深度約1 mm,齦緣曲線良好,牙齦突度正常,齦乳頭正常無萎縮,修復體無松動,無任何不適癥狀(圖6～7)

圖6 修復后30 個月復診

30 個月復診紅色美學評分(PES)為13 分(表1),白色美學評分(WES)為7 分(表2)。

表1 紅色美學評分(PES)各變量及評分標準

表2 白色美學評分(WES)各變量及評分標準

2 討 論

盾構術英文名為The Socket-shield technique。國內學者對該技術有多種譯名:根盾術、牙片屏障術、牙根盾技術、根膜技術等,本質上是為了簡單好記,通俗易懂。近年來學術會議及科研論文的使用則更多的采用盾構術的名稱,意思為保留唇面牙片類似盾牌形狀,支撐起牙槽骨的輪廓結構不至于塌陷,至于該牙片是根片還是冠片都可以。

盾構術的缺點在于技術敏感性高,缺乏足夠的臨床證據,缺點長期觀察,難以作為臨床的常規治療方式[4,8]。

盾構術的手術難點在于如何保留厚度、長度合適的唇側根片附著于唇側骨板而不會松動,這需要術前的合理設計、較高的手術技巧、耐心細致的操作。

對于保留的唇側根片的厚度,國內外學者的觀點較為一致,認為1～2 mm較為合適[9]。筆者經驗認為大部分患者因上前牙的牙槽骨寬度不足,又需要盡量留出2 mm跳躍間隙植骨,所以唇側根片1 mm厚度較為合適,既能保證根片強度,又盡量留出植骨空間。

對于唇側根片的邊緣位置,Hürzeler等[1]認為根片高出唇側骨水平1 mm。而B?umer等[10]在報道鄰面盾構術的時候則是將根片預備至骨上2 mm。另外有學者則認為根片平齊牙槽嵴能防止根片折斷、脫位或冠向移位而發生暴露[11]。Gluckman等[12]則認為在根片預備至平齦后需在根片頂部預備出一個約2 mm的凹槽。筆者認為應將根片齊牙槽嵴頂,這樣能避免根片的暴露,并能維持穩定的種植體生物學寬度。

對于唇側根片的長度,學者們的建議也是不盡相同。Roe等[13]提出根片較短時醫生能更好地控制種植體的方向和位置。Huang等[14]將根片制備至4～6 mm,而Cherel[9]僅磨除了尖端部分,最終都獲得了良好的效果。Tan等[15]則提出根片的長度對種植體周圍骨吸收以及對最終的效果影響都很小。筆者認為在保證種植體植入空間的前提下,不必過于在意調整根片長度,因為制備長度的過程中反而容易使根片松動,從而得不償失。

對于唇側根片與種植體直接的距離,Hürzeler等[1]在提出盾構術的同時提出了2 種觀點:保留0.5 mm間隙和兩者直接接觸。但2 種方式都未能形成骨結合。 Schwimer等[16]研究的人類組織學證據表明骨組織能完全填滿牙本質與種植體之間的空間,種植體與骨組織直接接觸。筆者認為在保證種植體三維位置正確的前提下,應盡量留出植體與唇側根片間的跳躍間隙,且間隙內植骨,這樣備洞和植入植體過程中不會損傷根片和使其松動移位,并能實現唇側骨結合。

對于單牙缺失情況,種植體在良好的三位位置上且有足夠的軟硬組織量就能獲得較好的美學效果,而多牙連續缺失情況下,在兩顆相鄰的種植牙之間維持齦乳頭的高度難度更大,因為需要更好的模擬缺牙之前的鄰面形態、接觸點位置和穿齦輪廓。因此有學者提出了將盾構術用于前牙連續缺失病例,通過保留鄰面的根片來減少牙槽間隔的骨吸收和齦乳頭的萎縮,并取得了良好的美學效果[10]。

3 結 論

迄今為止,越來越多的病例報告前牙美學區盾構術即刻種植修復取得良好的美學效果,但也有文獻報道除了常見的種植體周圍炎、邊緣骨吸收等并發癥,還存在根片吸收、暴露等并發癥。因此對于技術敏感性高的盾構術,缺乏長期的、大量的證據之前,常規使用可能并不理想。