因勢(shì)利導(dǎo),邪有出路
——張仲景治療黃疸的思路

周志佳 陳興屹 董春燕 王靈臺(tái) 高月求 孫學(xué)華

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病科 (上海, 200120) 2.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院醫(yī)務(wù)部 3.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院腫瘤內(nèi)科

黃疸,首見于《素問·平人氣象論》:“溺黃赤,安臥者,黃疸……目黃者曰黃疸”。有廣義、狹義之分,狹義者指以身目、小便俱黃為主癥的病癥,廣義者不僅包括狹義黃疸,尚包含萎黃之證。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所述黃疸即指中醫(yī)學(xué)中的狹義黃疸,多因血液中膽紅素產(chǎn)生過(guò)多、代謝異常或排泄失司導(dǎo)致,患者血清中膽紅素異常積累一般超過(guò) 17.1 μmol/L。可見于各類急慢性肝炎、肝硬化、某些血液系統(tǒng)疾病、膽囊結(jié)石、消化道腫瘤等疾病。醫(yī)圣張仲景在《傷寒雜病論》中所述諸發(fā)黃證實(shí)為廣義黃疸,理法方藥論述詳盡。書中言黃疸病機(jī)多端,治法多變,遣方用藥,深藏奧旨,為后世治療黃疸廣開思路,裨益良多。

黃疸常以邪實(shí)立論,仲景言發(fā)黃者,大抵“從濕得之”,濕邪為黃疸發(fā)病主線[1]。《金匱要略·痙濕暍病脈證治》:“濕家之為病……身色如熏黃也”。朱丹溪亦言疸病“皆濕熱也”。雖歷代皆言“無(wú)濕不成疸”,然仲景言疸非獨(dú)濕所致,尚有熱、寒、瘀、虛之屬,濕為主導(dǎo)[2]。唐·王冰在注釋《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)提到:“治濕之病,不下小便,非其治也”。仲景深以為然,認(rèn)為治黃當(dāng)以治濕為要,以化濕、利小便為黃疸治療之急務(wù)。仲景認(rèn)為黃疸之治,非獨(dú)治濕,尚需明辨病之表里、陰陽(yáng)、寒熱、虛實(shí)之別,方可言治。后世醫(yī)家對(duì)仲景治黃之法不斷加以繼承總結(jié),如近代著名醫(yī)家胡希恕先生在系統(tǒng)講解《傷寒論》時(shí),對(duì)黃疸證治分為表證黃疸、里證黃疸、半表半里證黃疸等[3];李云靜[4]歸納為清熱利濕、化濁、清瀉里熱、解表散邪、通腑、和解少陽(yáng)幾類;王曉麗等[5]總結(jié)為解表退黃法、清熱退黃法、瀉下退黃法、和解退黃法、溫化退黃法、利水退黃法、逐瘀退黃法、催吐退黃法等;戚亞婷等[6]人甚者歸納為表里雙解、攻里、消瘀潤(rùn)燥、補(bǔ)中益氣等治黃十六法。仲景治黃之法雖多,然概而言之,不離汗、吐、下、消、和、清、溫、補(bǔ)中醫(yī)八法之治[7]。

病之所得,邪氣致之,或由外而入,或自內(nèi)而生。清·周學(xué)海有言:“凡治病,總宜使邪有出路”。故臨床治病,遣方用藥,當(dāng)明邪氣之來(lái)路,開邪氣之出路。路:道路,途徑;出路:本意指通往出口的路徑,引喻為發(fā)展的途徑。故邪之出路,表面指經(jīng)肌表、口、二便三途[8],與外界直接相通,以有形之汗液、嘔吐物、二便為載體[9],將邪氣排出體外。實(shí)則邪之出路當(dāng)理解為一切能使機(jī)體所生或由外所得之邪氣運(yùn)轉(zhuǎn)、消散的通路。故周學(xué)海言:“病在升降,舉之、抑之;病在出入,疏之、固之”。汗、吐、下三法雖為最常用直接導(dǎo)邪之手段,然消、和、清、溫、補(bǔ)等法亦能直接或間接使邪外排內(nèi)消。另外,開邪氣之出路,又當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)[10],即依據(jù)病位、病勢(shì)、病性等順勢(shì)導(dǎo)之。《溫病條辨》言:“凡逐邪者,隨其所在,就近而逐之”、“隨其性而宣泄之,就其近而引導(dǎo)之”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》載:“其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中滿者瀉之于內(nèi)”“其在皮者,汗而發(fā)之”、“堅(jiān)者削之”、“結(jié)者散之”。八法均有因勢(shì)利導(dǎo)之意[10]。據(jù)此,細(xì)察仲景治黃諸法用藥之旨,多蘊(yùn)含因勢(shì)利導(dǎo),邪出有路之意。其靈活運(yùn)用中醫(yī)八法,使黃疸外感或內(nèi)生之濕、寒、熱、瘀等諸邪得祛,人身之氣血津液等各循其常道,從而邪退病安。因此,本文從“因勢(shì)利導(dǎo),邪有出路”角度著手,總結(jié)仲景運(yùn)用中醫(yī)八法治黃思路,詳述如下。

1 汗法

“諸風(fēng)寒之邪,結(jié)搏皮膚之間,藏于經(jīng)絡(luò)之內(nèi),留而不去……可汗而出之”。汗法,又稱解表法,是指以發(fā)汗的方式通玄府、開腠理、調(diào)營(yíng)衛(wèi),使在肌表、肺衛(wèi)之邪得解。《金匱要略》:“諸病黃家,但利其小便,假令脈浮,當(dāng)以汗解之,宜桂枝加黃芪湯主之”。浮脈為陽(yáng),其病在表,故尤在涇、吳謙等人認(rèn)為此處脈浮實(shí)為邪在外在表之征。由此表明,仲景治療黃疸雖重利小便治濕以退黃,但對(duì)邪存肌表,尚未深入者,當(dāng)據(jù)其病位就近祛邪,使在表之濕汗出而解,如桂枝、麻黃之屬。桂枝加黃芪湯是仲景針對(duì)表虛有邪、營(yíng)衛(wèi)不和者所設(shè),方中以桂枝湯發(fā)其汗,并以黃芪相配扶表顧衛(wèi),故汗出邪退,營(yíng)衛(wèi)自和,疾病向愈。對(duì)病在里兼表證者,亦不可攻之,仍先解表。《傷寒論》載:“傷寒瘀熱在里,身必發(fā)黃,麻黃連翹赤小豆湯主之”。針對(duì)表實(shí)而濕熱內(nèi)郁者,仲景設(shè)麻黃連翹赤小豆湯治之,方中麻、杏、生姜可宣肺達(dá)表,使邪隨汗出,同時(shí)肺為水之上源,麻黃可宣肺助肺行水,使?jié)裥皬暮苟?麻黃、赤小豆能利水通調(diào)水道,使內(nèi)郁濕邪從下而走;連翹、生梓白皮清解內(nèi)熱。諸藥合用,表里同治,邪有出路,從而黃退病愈[11]。

2 吐法

“風(fēng)痰宿食,在膈或上脘,可涌而出之”。吐法,是指通過(guò)涌吐胸脘部宿食、痰涎、毒物積滯等,使在中上焦之邪上越而出。仲景運(yùn)用吐法治療黃疸,主要針對(duì)中上焦邪實(shí)壅逆,氣機(jī)往上,欲吐而不得吐者。《金匱要略·黃疸病脈證并治》中述酒疸者“心中懊憹而熱,不能食,時(shí)欲吐”“或無(wú)熱,靖言了了,腹?jié)M欲吐,鼻燥,其脈浮者,先吐之;沉弦者,先下之”。嗜酒之人,易生濕熱,郁結(jié)在里,而發(fā)酒黃疸。“不能食”“腹?jié)M欲吐”提示濕熱實(shí)邪上出無(wú)路,壅積胃脘,氣機(jī)上逆,故拒納、欲嘔。脈浮為佐證,即病有上越之機(jī)。此時(shí)病性為實(shí),病位偏高,病勢(shì)向上。仲景言酒疸“心中熱,欲嘔者,吐之愈”,即患者表現(xiàn)為溫溫欲吐,此時(shí)當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo),使?jié)駸嶂绊槃?shì)向上,吐之而愈,方選瓜蒂湯。《金匱要略》言瓜蒂湯可“治諸黃”,瓜蒂是仲景催吐常用主藥,主入胃經(jīng),性升善涌吐痰涎、宿食,現(xiàn)代研究證明瓜蒂可通過(guò)刺激胃黏膜,反射性興奮嘔吐中樞[12],從而催吐。瓜蒂有毒,且催吐傷正,故本法當(dāng)用之有度,孫思邈言“凡服吐藥,中病便止,不必盡劑”。李時(shí)珍《本草綱目》載:“如引涎漉涎,取嚏追淚,凡上行者,皆吐法也”。可見凡邪在上者,有上行之意,而順其勢(shì)上越而出者,皆可謂為吐法。如瓜蒂散吹鼻治黃疸,使黃水從鼻中出是為吐法;又如仲景用梔子豉湯,借梔子、豆豉輕浮上行之性,開宣胸膈郁熱,上越而出,亦為吐法[9]。仲景在酒黃疸治療中,所立梔子大黃湯,即蘊(yùn)含了梔子豉湯之方意,使胸膈郁熱宣發(fā)而解。

3 下法

“寒濕固冷火熱客下焦發(fā)為諸病,皆可泄而出之”、“積聚陳莝于中,留結(jié)寒熱于內(nèi),必用下之”。下法,又稱瀉下法、通里法或攻下法等,主要是指使積滯、瘀血、水飲、實(shí)熱、寒濕等隨大便順勢(shì)通導(dǎo)而消解的方法。仲景用該法治療黃疸屬里屬實(shí)者,大便得通,諸邪順勢(shì)而解,則黃疸自退。正如《金匱要略》載:“一身盡發(fā)熱而黃,肚熱,熱在里,當(dāng)下之”。此為實(shí)熱在里成實(shí),當(dāng)下,可以大黃硝石湯通腑以瀉其熱,《金匱要略》言黃疸里熱已成實(shí)者:“黃疸腹?jié)M,小便不利而赤,自汗出,此為表和里實(shí),當(dāng)下之,宜大黃硝石湯”。又如前述酒黃疸乃濕熱在里所致,脈浮為病勢(shì)趨上,當(dāng)吐;然脈沉弦,則提示在濕熱之邪在里成實(shí)之勢(shì),故當(dāng)下之以消濕熱,可用梔子大黃湯,《金匱要略》:“酒黃疸,心中懊憹或熱痛,梔子大黃湯主之”。再如瘀血致黃,《傷寒論》載:“太陽(yáng)病,身黃,脈沉結(jié),少腹硬,小便不利者,為無(wú)血也;小便自利,其人如狂者,血證諦也,抵當(dāng)湯主之”。此乃瘀熱結(jié)于下焦所致,仲景攻之以抵當(dāng)湯,此為逐瘀峻劑,一借水蛭、虻蟲、桃仁峻消其瘀,又借桃仁、大黃通利大便以下瘀熱,加強(qiáng)逐瘀之效,故黃疸得愈。龐安時(shí)于《傷寒總病論》中述:“有血必狂,宜抵當(dāng)湯;如黃病自下血,亦有自愈者”。另外,茵陳蒿湯亦可下,《儒門事親》中載:“至如目黃、九疸……可下之,宜茵陳蒿湯”。仲景將之用于黃疸因于瘀熱者,借大黃清瀉之力,使?jié)駸狃鲂皬南露?《傷寒論》:“陽(yáng)明病……但頭汗出,身無(wú)汗,劑頸而還,小便不利,渴飲水漿者,此為瘀熱在里,身必發(fā)黃,茵陳蒿湯主之”。觀上述諸方,皆含大黃一藥,能蕩滌瘀熱積滯從大便而下,是仲景下法代表藥之一,亦是仲景退黃要藥之一。

4 消法

壅積者非消散不得平,故可使氣、血、痰、濕、食、水、蟲等積聚漸消緩散的方法稱消法。仲景采用此法治黃疸屬里實(shí)證者,包括滲濕利水、活血消瘀等具體治法,使水濕、瘀血等消散以退黃疸。黃疸得之于濕,濕分內(nèi)外,在外在表者可汗之而解;在內(nèi)在里者,又當(dāng)據(jù)邪之在上、中、下之別,分而治之。濕在上焦者,可吐之或宣肺達(dá)表從汗而解;濕在中焦者,有上趨之勢(shì)可吐之,下行之勢(shì)可下之,不上不下可化之;濕在下焦者,可利水而祛之。吐、下之法前已論述,故此處主要論述濕在中焦無(wú)上下之勢(shì)及濕在下焦者,仲景以“化濕、利小便”為大法,此為仲景消法治黃之代表。《金匱要略》:“黃疸病,小便色不變,欲自利,腹?jié)M而喘,不可除熱,熱除必噦。噦者,小半夏湯主之”。此述黃疸寒濕在里誤用寒涼而傷脾胃,以小半夏湯化濕祛水以治噦。《金匱要略》:“黃疸病,茵陳五苓散主之”。“谷疸之為病,寒熱不食,食即頭眩,心胸不安,久久發(fā)黃,為谷疸,茵陳蒿湯主之”。仲景利小便代表方為茵陳蒿湯、茵陳五苓散等,濕邪從小便而出,故不能發(fā)黃。正如《傷寒論》述服用茵陳蒿湯后“小便當(dāng)利……黃從小便去”。又如麻黃連翹赤小豆湯表里雙解,方中麻黃、赤小豆正是取其利水之功,使?jié)駨男”惴窒ァ?/p>

《諸病源候論》:“血瘀在內(nèi),則時(shí)時(shí)體熱而發(fā)黃”。仲景消瘀治黃疸代表方為硝石礬石散,《金匱要略》:“黃家日晡所發(fā)熱,而反惡寒,此為女勞得之。膀胱急,少腹?jié)M,身盡黃,額上黑,足下熱,因作黑疸。其腹脹如水狀,大便必黑,時(shí)溏,此女勞之病,非水也,腹?jié)M者難治,硝石礬石散主之”。女勞疸多見于黃疸后期,患者病程日久,正氣虧虛,腎氣衰憊,又夾血瘀之證。患者雖見膀胱急、少腹?jié)M等血蓄下焦之癥,但其人不狂,故非抵擋湯類逐瘀峻劑可主。故針對(duì)黃疸體虛夾瘀者,只能緩消,用硝石礬石散。方中消瘀之藥不如水蛭、虻蟲峻烈,并以大麥粥汁益脾養(yǎng)胃、緩和藥性,乃取緩消之意。

5 和法

病在半表半里者,汗下不能,唯有和之。和法可用于寒熱錯(cuò)雜、樞機(jī)不利、肝脾不調(diào)等證。仲景和法治黃主要體現(xiàn)在柴胡湯的應(yīng)用,《金匱要略》:“諸黃,腹痛而嘔者,宜柴胡湯”。此為病在少陽(yáng),樞機(jī)不利,肝失疏泄,郁遏膽火,橫逆犯胃,而發(fā)發(fā)黃、腹痛、嘔吐之癥。仲景用小柴胡湯,方中雖無(wú)利濕祛黃之藥,但其取效關(guān)鍵在于疏肝利膽和胃,和轉(zhuǎn)樞機(jī),故氣機(jī)調(diào)暢,黃疸自退。

6 清法

清法是應(yīng)用寒涼藥物治療各種火熱證的方法。《黃帝內(nèi)經(jīng)》載:“熱者寒之”、“溫者清之”;《醫(yī)學(xué)心悟》亦言:“清者,清其熱也”。在里之火熱,可據(jù)其病位上下,應(yīng)用吐、下之法,然依據(jù)病性使用寒涼藥物直折其熱始終為火熱正治法、常用法。仲景在其論著中多次言及因熱致黃:“太陽(yáng)病中風(fēng),以火劫發(fā)汗,邪風(fēng)被火熱,血?dú)饬饕?失其常度,兩陽(yáng)相熏灼,其身發(fā)黃”“陽(yáng)明病,發(fā)熱汗出者,此為熱越,不能發(fā)黃也”、“陽(yáng)明病無(wú)汗,小便不利,心中懊憹者,身必發(fā)黃”、“陽(yáng)明病,被火,額上微汗出,小便不利者,必發(fā)黃”、“脈沉,渴欲飲水,小便不利者,皆發(fā)黃”。可見熱為黃疸發(fā)病的關(guān)鍵[1],再加之汗不得出,二便不利,則邪無(wú)出路,熏蒸于內(nèi),身必發(fā)黃。仲景治黃,熱大于濕者采用清下或清利之法,一則直接以寒涼之藥直克火熱之性,二則使邪熱從二便分消。《傷寒論》:“傷寒身黃發(fā)熱者,梔子柏皮湯主之”。此言邪熱在里,但大便不實(shí),故仲景只用梔子、黃柏等苦寒之藥直折在里之熱。《傷寒論》又言:“傷寒七八日,身黃如橘子色,小便不利,腹微滿者,茵陳蒿湯主之”。傷寒七八日,表明病程已數(shù)日,此時(shí)邪已由表入里;身黃如橘子色,表明黃疸在里之濕熱,熱多濕少;小便不利,表明水濕不得通過(guò)尿路行于外;腹微滿,表明里實(shí)不盛。故茵陳蒿湯中雖有大黃可通便,然此方非承氣類峻下猛劑,而更針對(duì)熱偏勝。方中用苦寒之梔子、大黃直清在里之熱,同時(shí)借茵陳、大黃通利二便,使熱從二便分消。故茵陳蒿湯治黃,實(shí)則包含清、下、消三法,是仲景黃疸名方之一。又如下法中所提梔子大黃湯及大黃硝石湯,二者瀉下之力較茵陳蒿湯逐漸增強(qiáng),然均已清下為主,方中不乏梔子、豆豉、大黃、黃柏等苦寒之藥。故依據(jù)病性,直用寒涼以制熱,如以水滅火,是為正途;同時(shí)可與下法或利小便合用,使熱邪從二便而出。

7 溫法

溫法,又稱祛寒法,是指應(yīng)用溫?zé)崴幬镏委熇锖C的方法,《黃帝內(nèi)經(jīng)》載:“寒者熱之”。仲景治黃使用溫法主要體現(xiàn)在寒濕黃疸證治中,即溫陽(yáng)健脾以化水濕。仲景認(rèn)為黃疸因?yàn)闈駸嵴叨?但屬于寒濕者亦有之,正如《傷寒論》載:“傷寒發(fā)汗已,身目為黃,所以然者,以寒濕在里不解故也,以為不可下也,于寒濕中求之”。寒濕發(fā)黃多責(zé)于太陰,太陰病者,以虛、寒、濕多見,正如《傷寒論》所載:“太陰者,身當(dāng)發(fā)黃”。太陰,濕土之臟,脾陽(yáng)不振,失于健運(yùn),易生寒濕,又《類證治裁》載:“陰黃系脾臟寒濕不運(yùn),與膽液浸淫,外漬肌肉,則發(fā)而為黃”。故治寒濕發(fā)黃當(dāng)求太陰,而太陰寒濕之治,非汗下之法所及,《傷寒來(lái)蘇集》云:“寒濕在里……是非汗下清三法所可治矣”。唯有溫運(yùn)脾陽(yáng)方可治其本,脾陽(yáng)振奮,運(yùn)化如常,則水液輸布代謝循其常道,故寒濕可化,正如尤在涇言:“云于寒濕中求之者,意非溫脾燥濕不可耳”。故仲景言“于寒濕中求之”,雖未言明具體方藥,但提出宜溫脾化濕之法,此法未直接給寒濕之邪以出路,但通過(guò)溫運(yùn)脾陽(yáng)以治本,恢復(fù)脾臟運(yùn)化水濕功能,間接使水濕循其常道,故寒濕除則黃自愈。后世在此基礎(chǔ)上以茵陳術(shù)附湯、四逆湯之屬治療寒濕黃疸。

8 補(bǔ)法

《素問·至真要大論》:“虛者補(bǔ)之”、“損者益之”。補(bǔ)法,是指運(yùn)用具有補(bǔ)益功效藥物補(bǔ)養(yǎng)人體氣血陰陽(yáng)不足,治療虛證的方法。病之虛實(shí),當(dāng)辨證看待,非獨(dú)虛或獨(dú)實(shí),亦有真實(shí)假虛、真虛假實(shí)、因虛致實(shí)、因?qū)嵵绿摗⑻搶?shí)夾雜等多種復(fù)雜狀況,當(dāng)細(xì)審病因,治病以求本。黃疸以邪實(shí)立論,實(shí)者當(dāng)瀉之,然仲景非獨(dú)用瀉實(shí)攻邪之法以治黃疸,亦有運(yùn)用補(bǔ)法者。如《金匱要略》:“男子黃,小便自利,當(dāng)與虛勞小建中湯”。仲景此處所言“男子黃”,是指因中焦脾虛,失于健運(yùn),土不制水,故發(fā)發(fā)黃、小便自利之癥。中焦升降失職,水谷之氣不行,郁里實(shí)而成黃。此乃因虛致實(shí),故治本求本,方用小建中湯培土以制水,中焦健運(yùn),則水濕得化。《金匱要略》又載:“諸黃,豬膏發(fā)煎主之”。雖言諸黃,實(shí)則針對(duì)黃疸屬陰液不足、腸燥津枯、燥屎堅(jiān)結(jié)不得下者[6],正如《傷寒類要》所載:“男子、女人黃疸……熱生黃衣,在胃中有燥屎使然,豬膏煎服則愈”。黃疸濕熱膠著,猶如火烤濕地,熱氣熏蒸,經(jīng)久濕干,干則津枯血燥。此為因?qū)嵵绿?患者此時(shí)邪未清,正已虛,當(dāng)扶正以祛邪。方用豬膏發(fā)煎方,方中豬膏為豬油,可滋陰解熱,潤(rùn)腸通便;亂發(fā)可消瘀通利水道。全方補(bǔ)消兼?zhèn)?標(biāo)本同治,以達(dá)滋陰潤(rùn)燥、通利二便之功。

9 總結(jié)

黃疸以邪實(shí)理論,張仲景緊扣其病機(jī),靈活應(yīng)用中醫(yī)八法遣方用藥,力求給邪以出路,使?jié)瘛帷⒑鲋坝新房沙?有道可解。然給邪以出路,又當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo),順病之病位、病勢(shì)、病性,合理選用中醫(yī)八法,否則易犯虛實(shí)、表里、寒熱之誤。正如前述寒濕黃疸而誤用寒涼以致噦者;再如仲景所述酒疸當(dāng)吐而誤下之,則為黑疸,《金匱要略》載:“酒疸下之,久久為黑疸,目青面黑,心中如啖蒜齏狀,大便正黑,皮膚爪甲不仁,其脈浮弱,雖黑微黃,故知之”。此乃當(dāng)吐不吐反下之,則熱愈加往里深入,甚至熱傷血絡(luò)而現(xiàn)黑便、皮膚不仁等。仲景又言:“病黃疸,發(fā)熱煩喘,胸滿口燥者,以病發(fā)時(shí),火劫其汗,兩熱所得”。此句述黃疸發(fā)病之初,邪熱在表,當(dāng)汗解之,然卻以火劫大發(fā)其汗,猶如以火濟(jì)火,兩火相灼,故出現(xiàn)表里俱熱之癥。因此,治療黃疸,當(dāng)細(xì)審邪之來(lái)路,因勢(shì)利導(dǎo),以開邪之出路。